急诊科（输液室）医院感染管理质量评价标准

急诊科（输液室）医院感染管理质量评价标准科室：检查人：检查日期：得分：项目检查内容标准分扣分标准扣分原因组织管理10分1.组织与制度建设：①科室院感质量管理小组人员固定，职责明确，科室有详细院感管理制度并认真落实；②每月组织人员培训，每季度考核一次，并落实分析评价（考核时间为3月、6月、9月、12月）。③医务人员掌握与本科有关医院感染防控知识（重点抽查每月培训内容）；④落实科内院感质控、有分析整改。5查看资料，未组织学习扣2分，一人学习未签名扣0.5分，无考核成绩扣1分，无分析改进扣1分；询问医护各一人，不知晓培训内容扣1分，回答不全扣0.5分；未落实科内院感质控扣1分2.建立完善的科室院感管理文档：①医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全；②每月科室质量持续改进会有针对院感管理质量分析和改进，记录完整；③培训考核资料齐全；④各类登记本登记及时、完整。5查看资料，缺一项扣1分环境管理17分1、空气新鲜无异味,每天通风2次，每次至少30分钟。2现场查看，未落实此项不得分2、治疗室、换药室、检查室每天进行空气消毒1-2次，每次1-2小时；空气消毒机有使用及维护记录，紫外线灯管每天登记（消毒日期、照射时间、累计时间），每周75%酒精擦拭一次，每半年监测强度一次。4查看空气消毒记录本，未消毒扣2分，消毒无记录扣1分，1天记录不规范、漏记录扣0.5分3、进行无菌操作、各种侵入性操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩、戴无菌手套。4现场查看，一处不合要求扣1分4、每日用一次性扫床巾扫床，要求一床一巾一更换；病人的被套、床单、枕套等每周更换一次，如有污染及时更换；窗帘、隔离帘应一个季度清洗一次，床垫、枕芯、棉絮定期消毒；被服污染时及时更换；禁止在病房走廊清点被服。3现场查看，在病房清点被服此项不得分，其他一处不合要求扣1分5、终末消毒及时：出院、转科、死亡及传染科病人病床单位(包括病床、床头柜、衣柜、床边椅)用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。（可酌情用一次性消毒纸巾擦拭）。4现场查看，询问科室保洁人员，未进行终末消毒此项不得分，其他一处不合要求扣1分安全注射管理10分1、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不超过2小时；启封抽吸的各种溶媒不超过24小时。3现场查看，超过规定时间使用此项不得分，一处未注明抽出、配制、消毒、开启时间及相关责任人姓名扣0.5分，其他一处不合要求扣1分2、干罐储存无菌持物钳使用时间不超过4小时；无菌棉球、棉签、纱布的灭菌包一经打开，使用时间不超过24小时；盛装碘酒、酒精棉球或纱块的容器应密闭，每天灭菌并更换。33、碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期、失效日期及开启人，有效期为开启后1周，瓶盖随用随盖。24、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”，严格执行无菌操作。2现场查看，未落实一人一针一管一用此项不得分无菌物品与一次性物品管理5分1、无菌物品与非无菌物品分柜或分区放置，标识清晰，摆放规范；所有物品按有效期的先后顺序及左进右出、内进外出、下进上出的原则摆放与取用；无菌物品一人一用一灭菌，无过期物品。5现场查看，发现过期物品扣1分，无菌物品与非无菌物品混放扣1分，无标识扣0.5分，其他一处不合要求扣0.5分2、一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，去除外包装的无菌物品需入橱内或带盖容器中；不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。清洁

消毒管理

22分1、治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品，每天清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。2现场查看，一处不合要求扣1分2、氧气装置消毒：湿化液应用灭菌用水，使用中的湿化液和湿化瓶每日更换；备用的湿化瓶消毒后（有效期一周内）干燥保存，注明更换时间及责任人，使用一次性湿化瓶遵照使用说明使用。3现场查看，一处不合要求扣1分3、吸引装置消毒：使用中的吸引器液体及时更换，贮液瓶、吸引器使用后及时清洗消毒，备用的吸引装置消毒后（有效期一周内）干燥保存，瓶外标明消毒时间及责任人。3现场查看，一处不合要求扣1分4、体温计一人一用一消毒，用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，干燥保存，每周大消毒，盛装容器每周消毒一次，消毒液每天更换一次。3现场查看，一处不合要求扣1分5、可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒，每个病人使用之间更换、消毒，呼吸机湿化器内的水每日更换1次，呼吸机的外壳及辅助装置按要求消毒，有记录。3现场查看，一处不合要求扣1分6、物品表面（包括监护仪器、设备等表面）每天湿式清洁，遇污染时及时清洁与消毒，有记录，多重耐药菌定植或感染病人每天至少消毒2次，必要时酌情增加消毒次数；氧气枕、平车、轮椅清洁无污染。3现场查看，一件物品表面有灰尘或有污渍扣1分，未按规定次数清洁与消毒扣1分，一次无记录扣1分7、使用中的含氯消毒剂现配现用，每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用，配制后使用有效期不超过24小时，有记录；消毒剂盛装在密闭容器中。2现场查看，消毒液浓度不合格或消毒液未更换此项不得分，其他一处不合要求扣1分8、病区拖布、抹布分区使用，标识清晰，使用后消毒、晾干备用。3现场查看，一处不合要求扣1分职业

防护

8分1、科室配备防护用品齐全，防护用品放置地点固定，方便使用，标识醒目，使用后及时补充或消毒处理备用。2现场查看，一处不合要求扣1分2、按照诊疗及操作要求使用防护用品：诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴防护镜。3现场查看，一处不合要求扣1分3、知晓职业暴露应急处理程序及标准预防的相关措施。3询问值班医护各一人，不知晓扣1分，回答不全扣0.5分手卫生管理

18分1、洗手池配备洗手设施：洗手图示、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶，必要时配备快速手消毒剂。2现场查看，一处不合要求扣1分2、治疗车上配备快速手消毒剂；病床床尾或病室内酌情配备快速手消毒剂。2现场查看，一处不合要求扣1分3、使用中的手消毒剂标明启用时间、截止时间，在规定时限内使用（含醇类手消毒剂开瓶后不超过30天，不含醇类手消毒剂开瓶后不超过60天）。2现场查看，超过规定时间使用此项不得分，其他一处不合要求扣0.5分4、洗手方法（开水笼头、七步洗手、干手、关水笼头）每个步骤均正确。6现场抽查2人，一人拒绝洗手扣5分，1人七步洗手法步骤颠倒或漏掉步骤扣1分5、科室每月调查医务人员手卫生正确率、知晓率、依从性，有记录，每月调查人数不少于10人（少于10人科室每人都要调查），每月有分析评价及改进措施。2查看资料，一处不合要求扣1分6、知晓手卫生知识（手卫生五个时刻、洗手与卫生手消毒的原则、医务人员在哪些情况先洗手，然后进行卫生手消毒）。2询问值班医护各一人，不知晓扣1分，回答不全扣0.5分7、手卫生用品每月领用单据粘贴规范；手卫生用品每月领用量及使用量有记录，并有汇总分析。2查看资料，一处不合要求扣1分医