内科学教学课件：19 COPD慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病

ChronicobstructivepulmonaryDisease，COPD教学大纲要求©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease掌握慢性阻塞性肺病的危险因素、临床表现、诊断和评估

稳定期治疗，急性发作期定义和治疗熟悉慢性阻塞性肺病的发病机制和病理生理特点

参考文献©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺病诊治指南（2013版）

中华结核和呼吸杂志2013年4月第36卷第四期：1-10.

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（草案）.

国际呼吸杂志.2012,32(22):1681-1691.实用内科学第13版17-4慢性阻塞性肺疾病（顾宇彤）lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

D©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD2016：

COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.P2GOLD2006：

COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。COPD定义演变慢性支气管炎和肺气肿的定义：

慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上1

肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化2

1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:49-56.COPD与慢支、肺气肿的关系2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限，不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为COPD。1COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。1

当支气管哮喘在疾病进展中发展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPD。22.林艳华.

COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.ChenJC,ManninoDM.Worldwideepidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinPulmMed.1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系GOLD2015WorldHealthOrganization.COPDBurden.Geneva,Switzerland:WHO,2007.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.目前名列第四大死亡原因的疾病。2020年将成为世界第三大死因。据世界卫生组织统计，2005年全球有超过300万人死于COPD，占全球死亡总人数5%死亡

全球流行病学特点8

每年致残率：1990年第12位2030年第7位

世界疾病经济负担：预计2020年将位居疾病的第５位COPDPrevalenceinChina

－BOLDstudy*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#1990年-2000年中国造成生命年损失前十位的疾病

慢阻肺在20年期间始终位于第三位YangGetal.Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015.中国2010年造成死亡的前三位疾病是：1.中风（170万例死亡，95%UI150万-180万）；2.缺血性心脏病（95万例死亡，95%UI77万-102万）；3.慢性阻塞性肺疾病（93万例死亡，95%UI85万-103万）传染性的，孕产妇、新生儿和营养障碍性的疾病非传染性疾病损伤性的疾病10COPD的管理现状COPD诊断不足COPD治疗不足

规范化治疗普及不够：吸入治疗

误区：吸入治疗会上瘾11在中国，COPD被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76012我们看到的只是冰山上的一角相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%14在中国，COPD被严重治疗不足Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760任一症状咳嗽咳痰气喘呼吸困难患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%15中国COPD患者用药依从性差

——约半数患者自行减量或停药何权瀛等.中国实用内科杂志2009;29(4):354-357.自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否16COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染反复呼吸道感染遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏，遗传易感性？任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因：幼年营养不良气道高反应

SmokingandFEV1Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8Pathogenesis,Pathology,Pathophysiology吸入性有害物质

(例如，

烟雾,污染物)阻塞性气流受限肺部损伤小气道疾病:

气道收缩和纤维化粘液高分泌(支气管炎)肺实质性损伤:肺泡附着物的消失,弹性回缩力的降低(肺气肿)GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)2014GOLD对COPD病理表述如下气道炎症是核心2BarnesPJ.

JClinInvest.

2008November3;

118(11):3546–3556O'DonnellR,etal.Thorax.2006May;61(5):448–454.烟草烟雾及其他刺激小气道纤维化肺泡壁破坏（肺气肿）黏液高分泌单核细胞中性粒细胞巨噬细胞上皮细胞成纤维细胞蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-921COPD发病机制1：炎症机制NF-kBIL-8中性粒细胞募集TNF-a抗氧化剂O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPIa1-AT蛋白酶

1-抗胰蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12颗粒蛋白酶等COPD的发病机制：氧化应激反应增强、蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡

气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多PeterJ.Barnes，Chest，2000COPD的发病机制：胆碱能神经张力增高ChronichypoxiaPulmonaryvasoconstrictionMuscularizationIntimalhyperplasiaFibrosisObliterationPulmonaryhypertensionCorpulmonaleDeathEdemaPulmonaryHypertensioninCOPDSource:PeterJ.Barnes,MDMucusglandhyperplasiaGobletcellhyperplasiaMucushypersecretionNeutrophilsinsputumSquamousmetaplasiaofepithelium↑MacrophagesNobasementmembranethickeningLittleincreaseinairwaysmoothmuscle↑CD8+lymphocytesChangesinLargeAirwaysofCOPDPatients

Source:PeterJ.Barnes,MD

纤毛-粘液系统

由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子、细菌等,依靠纤毛的波浪式摆动向上排出.电子显微镜下所见粘液纤毛清除系统，放大6000倍慢性支气管炎中

粘液纤毛清除系统受损情况电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,700倍ProfessorPeterJ.Barnes,MDNationalHeartandLungInstitute,LondonUKPanacinouspulmonaryemphysemaCentralacinouspulmonaryemphysemaYYYMastcellCD4+cell(Th2)EosinophilAllergensEpcellsASTHMABronchoconstrictionAHRAlvmacrophageEpcellsCD8+cell(Tc1)NeutrophilCigarettesmokeSmallairwaynarrowingAlveolardestructionCOPDReversibleIrreversibleAirflowLimitationSource:PeterJ.Barnes,MD病理生理和肺功能（1）1.早期小气道功能异常CV↑、V50↓、V25↓CLdyn↓2.累及大气道：气道阻力↑、FVC↓、FEV1.0↓、FEV1.0%↓、MEF↓、MVV↓、RV↑阻塞性通气功能障碍病理生理（2）(一）气道阻塞：分泌物↑、粘膜炎症、肥厚、平滑肌痉挛、Ram↑W↑(二）肺泡通气不足：VD/VT↑、VA↓、PaO2↓PaCO2↑(三）VA/QT比例失调PaO2↓(四）弥散功能损害NormalInspirationExpirationalveolarattachmentsMild/moderate

COPDlossofelasticitySevere

COPDlossofalveolarattachmentsclosuresmallairwayDyspnea↓ExercisecapacityAirtrappingHyperinflation↓HealthstatusAirTrappinginCOPDSource:PeterJ.Barnes,MD残气量增加和气体陷闭导致肺过度充气TLC：肺总量，FRC：功能残气量，RV：残气量，ERV：补呼气量，IC：深吸气量，VT：潮气量，IRV：补吸气量ATS2010正常疾病进展静态过度充气动态过度充气几年/几十年静息几秒/几分钟活动静息时气体陷闭活动时气体陷闭额外增加气流受限后果－肺容量变化正常（运动）正常（休息）COPD（休息）COPD（运动）COPD典型症状“COPD的典型症状是慢性、进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在。”2011年“COPD的典型症状为每天可有不同程度变化的慢性、进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在。”2016年呼吸困难是慢阻肺的标志性症状，呈慢性、进行性加重特点，呼吸困难可有每天不同程度的变化GOLD2011&2013(1)慢性咳嗽：

首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。有时可咳血痰或咯血。一．症状：2016GOLD关于咳嗽和咳痰的新论述CoughandsputumproductionisassociatedwithincreasedmortalityinmildtomoderateCOPD.咳嗽和咳痰的增加与轻至重度慢阻肺患者死亡率增加相关。(3)气短或呼吸困难：

标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。

(4)喘息和胸闷：

不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。一．症状：(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、心血管疾病，骨质疏松精神抑郁和(或)焦虑等。一．症状：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。二．病史特征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。三．体征：(2)叩诊：

肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：

两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。三．体征：实验室检查及其他监测指标

判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。

1．肺功能检查因为患者无法配合且检查结果不够准确,故急性加重期间不推荐行肺功能检查。

哪些人需行肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（即使没有出现呼吸困难）的患者危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和/或来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道感染，出生时低体重或营养不良

ATS推荐对有COPD家族史者行肺功能检查COPD患者每年至少随访一次肺功能用力肺活量测定方法（Forcedvitalcapacity,FVC）平静呼吸，然后充分吸气至肺总量位，迅速最大用力呼气至残气位，流速容量曲线显示起始及时（呼气起始容积与肺总量的差小于FVC的5%或小于150ml，或呼气达峰时间小于120ms），PEF出现尖峰，曲线平滑，呼气无中断，无咳嗽，无舌阻塞或部分阻塞咬口，呼气时间≥6秒或时间容量曲线显示呼气相平台出现持续2秒以上。受检者至少完成3次测试，且至少2次用力肺活量（FVC）和第一秒用力肺活量（FEV1）的变异度应小于5%和200ml。正常值:

预计值公式计算

用力时间肺活量曲线012345abcMMEF=bc/ab时间（秒）容量（升）FEV1FVCRVTLCFEV6≈97%FVCFlow-volumecurveinCOPDNormalCOPDVolume(litres)Expiratoryflow(litres/min)105001234是否用力呼吸对结果的影响呼气时间小于6秒慢性阻塞性肺病的肺功能特点

FEV1/FVC、FEV1↓

FEV1/FVC小于70%（严格地缓解期吸解痉药后）可诊断COPD根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级

支气管扩张试验可以阳性RV、TLC、RV/TLC↑气体分布不均弥散功能减退FEVl／FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEVl／FVC％＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限。气流受限:导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量(IC)减少：COPD患者由于肺过度充气，呼气末肺容量增大,致使深吸气量减少。残气容量／肺总量：增高。一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO／VA)比单纯DLCO更敏感。SutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降与症状的关系FEV1(%预计值)2050100轻度极重度症状加剧疾病进展肺功能正常肺功能减退无症状目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变，肺气肿及肺动脉高压的X线改变。2．胸部X线检查：主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。2．胸部X线检查：肺气肿和肺大泡形成2．胸部X线检查：COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征:肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等。2．胸部X线检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。3．胸部CT检查：旁间隔气肿全小叶肺气肿FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。4．血气检查：低氧血症：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。5．其他实验室检查：暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难2016GOLDCOPD的诊断要点吸入支气管扩张剂后：FEV1／FVC％＜70％:确定为持续存在的气流受限FVC及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或150ml中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.GOLD201568同时具备评估方法的改变GOLD2006:COPD严重程度是根据肺功能来分级缺陷：肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。GOLD2011-2016修订版：使用分期（grade）保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。加入症状、风险等综合评估。69GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD*InpatientswithFEV1/FVC<0.70:GOLD1:Mild

FEV1

>80%predicted

GOLD2:Moderate

50%<FEV1<80%predictedGOLD3:Severe

30%<FEV1<50%predictedGOLD4:VerySevere

FEV1<30%predicted*BasedonPost-BronchodilatorFEV1

©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCAT（COPD评估测试）我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来○1○2○3○4○5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响○1○2○3○4○5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有评分＞3020＜评分≤3010＜评分≤20＜10分疾病状态非常严重严重中等病情轻微71呼吸困难指数（mMRC）722015GOLD关于评估部分的变动推荐使用CAT评估症状，CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难急性加重的定义细化，强调急性加重导致的住院的危害性2014版2013版Differentialdiagnosis

诊断

鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

鉴别诊断-1:COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史，气流受限大部分可逆同时具有哮喘和COPD特征

有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例

在这些研究中，同时具有哮喘和COPD特征的患者的比例在15％～55％，这与所使用的诊断标准有关

由GINA和GOLD科学委员会共同制定文件提供了区分哮喘、COPD及哮喘和COPD重叠状态的方法，建议称重叠状态为ACOS。哮喘和COPD重叠状态-ACOSCOPD常与其他疾病合并存在合并症影响COPD疾病进程应联合治疗合并症，

合并症的治疗应该和非COPD者相同杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京:人民卫生出版社.2009:209-210.COPD的合并症COPD的合并症合并症肺部感染肺癌骨质疏松抑郁焦虑缺血性心脏病心律失常充血性心力衰竭系统性高血压代谢性综合征体重减轻肌肉无力糖尿病GOLD2011Revision2014GOLD关于COPD合并症的更新支气管扩张：持续气流受限是一些支扩患者公认的特征。然而，随着CT逐渐应用于COPD患者的评估，X线表现阴性的支扩也能通过CT得到确诊。这其中包括从轻微的管状支气管扩张到较为严重的曲张样支气管扩张，然而囊状支气管扩张并不常见。这些影像学改变对患者的影响与初诊即为支气管扩张的患者是否相同尚不得而知.其与急性加重的病程延长

及死亡率增加有关。支气管扩张症合并COPD的治疗：支气管扩张症治疗方案不变，加用COPD常规治疗。长期口服抗生素还是使用支气管扩张剂或吸入糖皮质激素预防加重尚无定论。COPD合并支气管扩张症的治疗：COPD治疗方案不变，某些患者需要更积极或延长抗生素使用时间。COPD合并症由原来的6个：心血管疾病、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合症和糖尿病，增加到7个，新增了支气管扩张这一合并症。792015GOLD关于COPD合并症更新GERD相关：50页右侧代谢综合症和糖尿病后新增：GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。2013GOLD关于高选择β1受体阻滞剂治疗COPD患者的更新合并心功能不全患者常需要使用β受体阻滞剂，GOLD2011修订版已经肯定高选择β1受体阻滞剂用于COPD患者是安全的。2013更新版细化至Ⅰ～Ⅱ心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地落的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。临床上仍需要对长期使用β受体激动剂的COPD患者进行追踪监测。并发症自发性气胸肺部感染呼衰肺源性心脏病

Treatment

缓解症状提高运动耐力

改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标

IV:VerySevere

III:Severe

II:Moderate

I:MildTherapyatEachStageofCOPD(2010Gold)FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailureAdd

regulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);

Add

rehabilitationAdd

inhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations

Activereductionofriskfactor(s);influenzavaccinationAdd

short-actingbronchodilator(whenneeded)Add

longtermoxygen

ifchronicrespiratoryfailure.Consider

surgicaltreatments

86分组推荐首选备选其他可能治疗ASAMA必要时或：SABA必要时LAMA或LABA或：SABA和SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA茶碱CICS/LABA或LAMALABA和LAMA或LAMA/PDE4i或LABA/PDE4i茶碱SABA和/或SAMADICS/LABA或/和LAMAICS/LABA和LAMA或ICS/LABA和PDE4i或LAMA和

LABA或LAMA和

PDE4i羧甲斯坦N-acetylcysteineSABA和/或SAMA茶碱COPD稳定期药物治疗-2016年慢阻肺全球策略（更新版）

(表格内药物按字母次序排列)

SABA：短效β2-激动剂SAMA：短效抗胆碱能药物

LABA：长效β2-激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物

ICS：吸入糖皮质激素PDE4i：磷酸二酯酶抑制剂86GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

TherapeuticOptions:COPDMedicationsBeta2-agonistsShort-actingbeta2-agonistsLong-actingbeta2-agonistsAnticholinergicsShort-actinganticholinergicsLong-actinganticholinergicsCombinationshort-actingbeta2-agonists+anticholinergicinoneinhalerMethylxanthinesInhaledcorticosteroidsCombinationlong-actingbeta2-agonists+corticosteroidsinoneinhalerSystemiccorticosteroidsPhosphodiesterase-4inhibitors©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease支气管舒张剂是控制症状的核心用药激素吸入优于口服（A级证据）；长效优于短效（A级证据）

联用优于单用，联合噻托溴铵和福莫特罗已被证实比单用对FEV1有更大的改善（B级证据）支气管剂不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素

推荐用于FEV1<60%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不能很好控制症状（A级证据）茶碱疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2013GOLD疫苗：流感疫苗的应用可以减少COPD患者发生严重的疾病（如需住院的下呼吸道感染）和死亡（A类证据）化痰药和抗氧化剂：目前没有推荐普遍应用这类药物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的患者有一定的治疗作用（B类证据）PANTHEON研究显示对我国中重度COPD患者，长期应用N-乙酰半胱氨酸可有效预防急性发作，中度患者获益尤其明显。其他药物GOLD

2013钟南山组.LancetRespirMed201391吸入治疗吸入治疗为首选必须教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。可逆试验阴性患者接受治疗也有益

影响吸入治疗疗效的因素吸入药物种类进入肺部药物的量：

--吸入装置

--吸入方法

--患者肺功能

急性发作

肺功能严重障碍

解决方法：储雾罐、射流雾化

经机械通气给药定量压力气雾剂（MDI)使用步骤拔掉盖套，擦拭干净，并用力上下摇匀

轻轻地，彻底地呼气，然后立即…

含住咬嘴，深深地、缓慢地吸气的同时按下药罐并继续吸气（请注意这两个动作必须同步进行）

屏息10秒钟或更久

5.若需要多吸1剂，应等待至少1分钟后再重做第2、3、4步骤。用后，将盖套回咬嘴上，并记录下自己使用的量①②③④⑤万托林®气雾剂产品说明书定量压力气雾剂（MDI)和储雾罐思力华吸入装置

（需要吸气流速20L/min)舒利迭吸入装置

（需要吸气流速30L/min)都保装置

（需要吸气流速60L/min)100COPD稳定期的治疗—非药物

（2016GOLD）患者必须推荐参考当地指南A戒烟(可包括药物治疗)体育锻炼流感疫苗肺炎疫苗B-D戒烟(可包括药物治疗)肺康复体育锻炼流感疫苗肺炎疫苗GOLD2016Revision控制危险因素戒烟A

戒烟对于减少许多继发性并发症如ＣＯＰＤ有很大益处，被广泛认可

职业B污染ACOPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPD肺炎球菌疫苗使用（GOLD）大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI<40%预计值肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划减轻临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.COPD康复治疗内容健康教育运动锻炼营养指导心理干预健康教育内容所有病人1-3级增加4级增加劝告避免危险因素COPD认知

吸入药物的使用其他治疗手段认识和处理急性发作缓解气急的措施COPD的并发症氧疗的指征和注意事项预后指导肺康复治疗——呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼深慢、腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球（哨子）曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.肺康复治疗——全身运动运动强度VO2max－60~80％持续时间5-20分钟频度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、平板、踏车物理治疗无需装置应用装置呼吸技巧(主动呼吸周期)轻拍按摩震动按摩体位引流呼气正压面罩气道内震动高频胸壁震动自发引流肺内叩击RC-Cornet营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗指征：ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２体重减轻６个月内体重下降＞１０％１个月内下降＞５％,ＦＦＭ下降男性ＦＦＭ指数＜１６ｋｇ／ｍ２女性＜１５ｋｇ／ｍ２营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在１天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。

营养干预对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量推荐按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者总热能需要量推荐按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供给。

Harris-Benedict公式：男静息能量消耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516×W(Kg)+5.0033×H(cm)-6.7750×A(year)

女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534×W(Kg)+1.8496×H-4.6756×A，W体重(Kg),H身高(cm),A年龄(year)

营养干预COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为15～20％、30～35％和50％。严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜

食欲刺激剂和代谢调理药物辅助营养支持治疗：

甲地孕酮具有较确切的食欲刺激作用和非体液性体重增加效应。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促进食欲，增加食物摄入量，减少脂肪分解，增加脂肪合成，从而使体重增加。但体重的增加主要为脂肪组织，无脂群的增加不明显。短期治疗是安全的，长期治疗的安全性有待进一步研究。

胰岛素样生长因子1（insulin-likegrowthfactor1,IGF-1）、生长激素等可增加无脂群含量。长期氧疗

1提高患者生存率改善活动能力睡眠和认知能力2治疗目标：维持PaO2≥60mmHgSpO2＞90％3副作用：抑制通气氧中毒AECOPD的氧疗

长程氧疗（LTOT）改善重度低氧血症患者的生存率*p=0.01vsNOTT,12hoursofnocturnaltherapy†p=0.04vsMRC,0hoursofoxygentherapyLTOT=LongTermOxygenTherapyNOTT=NocturnalOxygenTherapyTrial1MRC=MedicalResearchCouncilstudy21.NOTTGroup.AnnInternMed19802.MRCWorkingParty.Lancet1981 0 10 20 30 40 50 60 70020406080100生存率(%)时间（月）NOTT,19hours*NOTT,12hoursMRC,15hours†MRC,0hours长期氧疗ＬＴＯＴ指征缓解期PaO2<55mmHgPaO255-60mmHg,伴继发性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻导管、面罩、经皮气管导管氧源：钢筒、制氧机、液氧流量：1-2升/分时间：>15h/d监测指标PaO2PaCO2SaO2116目前认为部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显稳定期无创机械通气(2013GOLD)2016GOLD:COPD缓解期患者高碳酸血症者应用NPPV疗效不确切，与研究质控和治疗团队技术水平有关肺减容手术和肺移植4级COPD患者可考虑肺大泡切除术和肺移植，应严格选择适应征，上肺气肿疗效较好。没有足够的证据支持常规开展肺减容术COPD急性加重（AECOPD)GOLD2011

AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系统症状的恶化，而且是超出每日正常的变化，导致用药方案的改变定义

降低患者的生活质量症状和肺功能的恢复延迟数周加剧了肺功能的下降速度与死亡增加有关，尤其是需要住院的患者加重社会经济负担重要性118AECOPD

病因20%非感染80%感染环境因素

吸烟 大气污染

吸入变应原细菌病原体40-50%

未遵循医嘱 进行治疗病毒感染40-50%非典型病原体5-10%细菌感染或非感染因素（吸烟、环境污染和未进行有效治疗等）Sethietal.Chest2000;117:380s-385s*AECOPD可能起源于病毒感染、

COPD急性加重的诱因和机制细菌病毒污染慢性炎症基础上发生的应急性炎症加重——COPD急性加重机制共同作用效果COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应全身性炎症xx支气管狭窄；水肿；痰液COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气诱发因素WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564AECOPD的分级治疗–Ⅰ级:门诊治疗–Ⅱ级:住院治疗–Ⅲ级:入ICU治疗2004年ATS／ERS推出慢阻肺诊断和治疗标准时，将AECOPD严重度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入ICU治疗（急性呼吸衰竭）。

依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不同治疗场所轻度极重度慢性急性加重早期、病情较轻的患者症状明显加重重度慢阻肺出现新体征或原有体征加重有严重伴随疾病初始治疗方案失败高龄诊断不明确院外治疗无效或条件欠佳严重呼吸困难，对初始治疗反应不佳意识障碍经氧疗和无创通气仍低氧血症，并持续或呈进行性恶化；和(或)高碳酸血症无缓解或恶化；和(或)严重呼吸性酸中毒无缓解或恶化患者病情严重程度不同，治疗场所选择和方案不同ICU治疗中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学