人工气道的建立与安全管理

人工气道的建立与安全管理1.呼吸道紧急状态的表现憋气（气急）、躁动、紫绀、血压下降气急、三凹征、鼻翼扇动气急、大汗、心动过速气急、脉氧下降气道出血不呼吸了，或<8次/分气道有危险的征兆（2）听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧饱和度下降人工气道建立的现状

目的改善通气、纠正缺氧解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物保护气道，防止误吸现状多种建立人工气道的方法，在急救和危重病人抢救中被临床广泛应用，在提高危重病人救治率中起着举足轻重的作用建立人工气道的方法简易人工气道气管插管气管切开简易人工气道手法开放气道面罩加简易呼吸器口咽和鼻咽通气管喉罩人工气道气管食管联合通气管手法开放气道仰头提颏法双手抬颌法面罩加简易呼吸器可接气管插管面罩加简易呼吸器优点简便,快捷,无创缺点不容易密封,使有效通气量减少并发症昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸适用范围面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气

2人操作单人操作口咽和鼻咽通气管

适应症任何原因导致的上呼吸道梗阻清除口腔、气道分泌物紧急开放气道短时间手术的气道开放口咽通气管放置选择合适的口咽通气管其长度(在口外)大约相当于从门齿到下颌的长度用开口器张开病人的口腔，将口咽通气管抵住舌体顺势放入口腔其末端突出门齿1～2cm此时口咽通气管将到达口咽部后壁(已通过悬雍垂)口咽通气管放置双手托起下颌,使舌离开咽后壁,开通堵塞气道然后用拇指将通气管向下至少推送2cm使通气管弯曲段位于舌根后,确保手柄上的压力检查口腔,以防舌或唇夹置于舌和通气管之间清理口腔分泌物固定口咽通气管口咽通气管的优点只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施操作简单、易掌握，护士也可实施不损伤气管黏膜有效预防误吸、窒息口咽通气管应用时的注意事项应选择适宜的型号,宁大勿小插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减慢心率只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受鼻咽通气管结构软橡皮,硅胶,聚氯乙烯弯弓状,末梢呈斜面各种不同长度和尺寸

目的保持气道通畅频繁吸痰便于其他导管插入鼻咽通气管放置尺寸=鼻翼至耳垂长度+2.5cm.检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性润滑油涂抹将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔一般不需特殊固定喉罩人工气道喉罩(laryngealmask)是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具具有操作简便、便于掌握、损伤小、病人耐受好等优点ABCD气管食管联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm

处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊气管食管联合通气管如所接通气管错误，则病人实际无通气是一种紧急状况下建立人工气道的方式,住院病人一般不采用也可用于气管插管困难时气管食管联合通气管盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管如进入食道，两侧气囊均膨胀如进入气管，则只有远断气囊膨胀

经口置入联合导气管

小套囊注气

5~15ml

大套囊注气

75~100ml

管端进入食管经短管行肺通气

管端进入气管经长管行肺通气确定性人工气道建立气管插管气管切开气管插管

评估气管插管与否气道是否通畅和(或)气道保护是否存在通气和(或)氧合是否足够预计转归是否会导致前两项的发生同时要权衡插管的利弊当对是否需要气管插管存在疑虑,可先行插管,待病情稳定后再拔除气管插管何时行气管插管？上呼吸道梗阻防止误吸进行机械通气频繁的吸痰输送高浓度的氧气

气管插管时的并发症插管时心跳停止鼻和口的损伤咽部的损伤单侧肺通气肺部误吸插入食道眼部的损伤预防保证充足氧供喉镜置入要轻柔充分暴露声门后推进管腔做好吸引准备要看到插管进入声门插管时盖好眼睛气管插管的并发症置管期间的并发症鼻和口咽部的溃疡鼻窦渗液和耳炎喉头和气管的损伤肺部并发症导管易位导管和气囊引起的通气问题病人的不耐受预防转动导管位置避免经鼻插管气管切开吸痰和无菌操作镇静,制动,导管位置不合适及时拔管良好的气囊护理镇静,镇痛,复位气管插管并发症拔除气管时和随即并发症咽喉痛气道痉挛和梗阻声嘶吞咽疼痛声带固定肺部误吸咳嗽预防拔管后给予雾化检漏试验拔管时注意胃储留预防和操作规范轻柔检查舌咽反射悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管气管切开术

Tracheotomy气管切开的优点

－与气管插管比较更少的呼吸做功、气道阻力等病人更易耐受更有效的吸痰阻滞声带和喉头损伤?减少呼吸机相关肺炎发生便于交流更安全加快撤机速度便于ICU内转运便于进食

1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。

2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻.

手术方法3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。

务必保持中线位置，

是本手术的要领，方法

是边分离边以手指触诊，

确定气管位置，以指示

切开和分离的方向。

5、暴露气管：宜于甲状

腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露3－4气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。

6、切开气管：用尖刀切开第3－4气管环。

7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。

8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。

气管切开的并发症早期出血气道阻塞套管位置不良脱出皮下气肿气胸神经损伤感染后期(24小时以后)气道出血气道梗阻导管在切口处狭窄气囊相关的并发症气管食管漏气管切开后气道出血经皮微创气管切开

经皮气切自1955年由Sheldon等提出后经多年完善,目前已经成为一种操作简便、迅速、安全的人工气道建立方式术中仅切开皮肤其余操作均为钝性分离,对周围组织基本没有损伤,故出血极少，并发症少人工气道管理

1、检查气管插管是否过深而出现单肺通气2、气管导管是否破裂漏气3、管径选择不当或内壁有痰痂附着造成阻力增加4、气道管路连接不严导致通气减少和触发无效人机对抗的发生率最高的原因是气道内痰液堵塞气道梗阻：是一种紧急情况。容量通气中高压限报警，或压力通气中低容量报警均可预报气道梗阻。应迅速评估气道。导管扭折时可手法通气，则应立即更换导管。更换气管插管更换导管指征，多因导管机械性故障，或需改变导管型号或位置（经鼻或经口）。更换导管常用的方法包括：喉镜直视。支气管镜下换管：将新导管套在纤支镜上,然后将纤支镜送至声带。在咽部及声门上区域吸引后，由助手松开旧导管的套囊，将纤支镜通过声门送入气管内。操作者保持纤支镜位置，助手缓慢拔出旧导管，将新导管沿纤支镜送入导管。特制的可塑性长管芯（更换用导管）可用于盲插或直视下更换导管。从旧导管插入一长管芯后拔出导管，注意不要将管芯带出。然后沿管芯将新导管滑入气管。气管插管的拔除指征：脱机成功氧合良好病人咳嗽反射、吞咽反射恢复、排痰自主潮气量7-8ml/hf<20（小儿30）注意胃内无明显储留拔管后并发症喉痉挛胃内容物误吸咽痛喉痛喉溃疡、气管炎气管狭窄声带麻痹勺状软骨脱臼二、气管切开造口的管理和维护

可能的并发症：造口部位可能发生气管狭窄。造口感染，可造成其附近皮肤和血管导管的继发感染。侵蚀附近血管组织可造成出血。手术并发症。造口处瘢痕及肉芽组织形成气管导管脱落原因：固定不确切，患者烦躁、自行拔管，剧烈咳嗽预防：术后/插管病