急诊危重症患者营养支持

危重症患者营养支持治疗危重症患者营养支持治疗·住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于导致感染不能得到控制，死于脓毒感染或多器官功能衰竭。支持的必要性40-50%的住院病人有营养不良●恶性肿瘤85%营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支后饥饿与营养不良>最初的24h,胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有储备的情况下，机体至少要分解75g蛋白质(相当于300g肌肉组织),通过糖异生途径为机体提供能量。应激反应与营养不良■创伤、烧伤基础代谢率可增加50-150%。·由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40%时，病死率可近于100生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。创伤、感染(细菌，内毒素)(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素>合成激素生长激素、甲状腺素)高分解代谢状态(体温升高，分解代谢>合成代谢)肌肉蛋白质及细胞结构胰岛素对脂肪细胞仍有强制性高代谢状态(自噬现象)营养不良这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限危重症患者营养代谢特点胃肠道功能改变.应激性溃疡；营养支持cmm的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能■通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而congn影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的■合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。■只要胃肠道解剖与功能允许(yǔnxǔ),并能安全使用，应积极采用肠内营养支持(EN)■任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合适当的增加(30-35Kcal/Kg*day)的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；■合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保■不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。4>机体没有作为能源存在的蛋白质>蛋白质的消耗即细胞功能的破坏>为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。>半衰期较短，约20日。>正常为3.5～5.0g/dl。>一般：2.0～3.0g/dl为中度营养不良，<2.0g/dl为严重>危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。>血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及>注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病转铁蛋白(Transferrin):>评价>其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。>正常值1.8～2.6g/L,1.0～1.5g/L为中度营养不良，<1.0g/L为严重营养不良。■肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于■正常范围为0.9～1.0,严重营养不良时常小于0.6。标准体重尿肌酐量(mg)(标准体重尿肌酐量查见专用表)>氮平衡=蛋白质摄入量(g/d)/6.25—[尿中尿素氮(g/d)+3(g/d)],其中3g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮(肌酐、卟啉等)。■若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的>简易估算法：>经济实用，精确度有限。■总的能量需要量：>活动系数：卧床1.2,下床1.3。>应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所>总能量按20～30kcal/kg/d简易计算，不超过>重症患者在急性应激期(前一周),能量供应激状态的稳定(一周后),可增至30～35>若发热，则体温升高1℃,应增加基础消耗的13%;恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%;严重体重丢失者，应增加基础消耗的水及电解质的需要量>可按1ml/kcal计算，或成人按30～40ml/kg,加上任何丢失量(包括引流、胃肠减压)。>体温升高1℃,增加200ml/d。水及电解质的需要量正常的电解质需要量：>Ga:8～10mmol/d(葡萄糖酸钙3.6～4.5g)>通过检测患者血清中上述需求特点yuánzé)(20-25kcal/kg·day);在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加(30-35kcal/kg·day)。蛋白质：供给量一般为g/kg·day,约相当于氮g/kg·day;热氮比100-150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养需求特点碳水化合物碳水化合物是非蛋白质热量(NPC)的主要部分，临床常用的是过大将发生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症。①葡萄糖的供给应参考机体(jtn)糖代谢状态与肝肺等脏器功能。②降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡的50～60%。③葡萄糖输注速率<5mg/kg.min。营养需求特点摄入量每天1～1.5g/kg,最大用量2g/kg;脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%～50%;高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。同时应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中营养需求特点谷氨酰胺(Gln)机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln),或丙氨酰-谷胺酰胺(Ala-Gln)二肽进行补充。谷氨0.58g/kg.d),补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。营养需求特点应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。10-20g/d。营养需求特点鱼油(w-3多不饱和脂肪酸)有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。有效的免疫调理营养素。添加鱼油(0.1~0.2g/kg·d)的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前没有鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。营养sy支持途径的选择>3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患(如感染)也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。营养支持的途径g---选择原则■肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。间应优先选用周围静脉营养。■肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。支持途径的选择>患者的胃肠道功能状态。>患者的意识状态。>患者的消化腺功能状态。>患者对拟选营养支持方式的耐受程度。>临床>医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。>医院是否具备实施该方法的条件。营养支持途径的选择实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内过渡原则yuán:管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养；口服途径满足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。可十可十胃肠功能?有有1否肠外营养补充否肠外营养补充1耐受?否↓肠外营养(yíngyǎng适应症制类别能量脂肪乳、葡萄糖蛋白质1.2-1.5g/kg,氮0.20-0.25g/kg;热氮比乐凡命21.25g,3.5g葡萄糖糖脂比60:40—50:5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg,不大于2g/kg谷氨酰胺0.3～0.58g/kg;谷氨酰胺双肽0.7g/kg玺太20g/100ml精氨酸精氨酸鱼油维生素复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素微量元素1支，禁食≥1周安达美电解质穿刺穿刺肠外营养途径g----中心静脉肠外营养技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症)·感染性并发症。(导管相关性感染、肠源性感染)·肠外营养本身引起的并发症。(胆囊内胆泥和结石碍，细菌移位肠源性感染；免疫系统抑制)有利于内脏蛋白的合成和代谢调节■符合生理特点利于吸收■刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生■设备简单利于管理支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。肠内营养oy----适应症■只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。一旦胃肠道可以安全使用时，则在条件允许时应尽早开始肠内营养。■严重腹腔感染、腹胀或腹腔间室综合症理无改善，建议暂时停用肠内营养■活动性消化道出血、重症胰腺炎急性期主要营养物组成整蛋白双糖完整蛋白胃肠道消化功能正常者(瑞素)糊精短肽+氨植物油胃肠道有部分消化功能者葡萄糖植物油用于消化功能障碍患者双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、创伤病人、大手术后病人(瑞先)植物油肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接完整蛋白植物油(瑞代)完整蛋白植物油适合限制液体摄入的病人(瑞高、瑞能)完整蛋白植物油肠内营养y途径肠内营养syag----安全性评估重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到30-45度。·经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的如果潴留量≤100ml,增加输注速度