医院康复科培训课件：《神经性吞咽障碍评估与治疗》

神经性吞咽障碍评估与治疗

康复科定义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。当吞咽困难是由于神经性疾病导致时，称为神经性吞咽障碍。吞咽是最复杂的躯体反射之一每天平均进行的有效吞咽约600余次

发病3天内的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍。分类结构性吞咽障碍功能性吞咽障碍进食通道异常进食通道完整或基本完整头颈部癌症等手术切除参与进食运动的肌肉暂时口腔癌、喉癌、食道癌失去了神经的控制喉部及气管切开神经性疾病化学物质灼伤、烧伤等肌肉、骨骼运动不协调年老体衰、痴呆、重症肌无力吞咽障碍常见症状吞咽需过多的口腔动作及肢体动作堆在口腔内的一侧不自觉，或咀嚼中食物往外掉落吞咽反射起始困难食物需咽两三回进餐中或进餐后常出现咳嗽或呛咳后舌面上仍残留许多食物声音沙哑吞完后发声会有咕噜声构音困难，发音困难咳嗽无力不明原因发烧吞咽的参与者1234颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等器官会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨

肌肉肌群吞咽生理认知期

准备期

口腔期

咽期

食管期

认知期认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、进而决定进食速度和食量预测口腔处理方法摄食程序的编制在食物进入口腔前，首先接受视觉和嗅觉刺激。这种外周刺激与高位脑中枢（食欲、食品等）的反应相结合，激活脑干吞咽中枢准备期摄入食物至完成咀嚼食物置于口腔内，同时刺激味觉、触觉、温度觉感受器三叉N支配咀嚼肌，负责嚼碎食物舌下N通过舌肌运动可避免食物咀嚼时落入气管，面N主司口唇闭合食物接触到口腔前半部时，双唇闭合，舌感觉味道上下颌开始咀嚼这些动作均受大脑皮层的调控同时进行必须有适当的面颊肌、舌肌力量，依据食物的温度、数量、黏稠度等作出适当反应口腔期将食团送至咽部的过程食团在口腔传递的时间应在1～1.25s将食物磨碎在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团咽期标志着吞咽反射的开始无折返：一旦开始，就会继续两个基本的生理条件：

咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断：1/3～2/3s

必须保护气道，防止食团进入肺食管期食团通过食道上１/３处平滑肌

和横纹肌的收缩产生的蠕动波食道下２/３平滑肌的收缩送入胃内不受吞咽中枢控制吞咽障碍评估评估的目的明确是否存在吞咽障碍严重程度是否需要仪器评估制定处理方案吞咽困难临床评价功能检查饮水试验咽反射及敏感度试验吞咽困难程度评价录像x造影吞钡检查、电视内窥镜吞咽检查、肌电图、超声、脉冲血氧定量法、吞咽动作仪吞咽障碍临床评估病人背景资料病历资料临床观察口腔运动功能与吞咽评估检查咽相关的神经控制：感觉，运动

内容

基本评估工具手电筒压舌板即弃式手套食物及饮料凝固粉抽吸设备餐具病人背景资料病前的进食模式以口进食：

喂食的稀稠度

食物的份量

进食时间

自行进食的能力

吞咽障碍出现的时间病人背景资料以胃饲管进食：

类型

时间

其他有关问题

病人对胃饲管进食描述病人背景资料解决吞咽问题或令其恶化的成因以口进食时的稀稠度及质地食物的温度进食时的速度食物的份量进食时的姿势整个消化系统的运作药物影响病人背景资料其他有关的表征食物阻塞的感觉口、喉部疼痛不适鼻腔、口腔倒流口气进食时、进食后呛倒、咳嗽

病人背景资料其他有关的表征体重下降进食习惯改变进食食欲、兴趣减少味觉改变口干口水稀稠度改变声音改变病历资料现在的病况病因病程-治疗进展治疗展望其他有关的疾病

发病前状况

发病后状况从前做过的吞咽检测或治疗记录病历资料病历资料脑神经状况病因计算机扫描或磁力共振结果反射作用脑神经肺病、肺部状况病历资料接受过的手术接受过的放射治疗精神科、心理治疗记录敏感现正接受的治疗临床观察现在的进食模式

经口

非经口气管造口

类型

气囊状况

认知能力

清醒程度

专注力

辨别环境的能力

记忆力

合作性

动力

对问题的理解力吞咽评估检查外周吞咽肌肉及结构、口肌检查口腔卫生情况牙齿状况感觉不正常的反射作用面部、嘴唇、舌头、软腭肌肉动作的力度、幅度及协调吞咽评估检查

咽喉的功能

声音质素

反应性或自发性咳嗽

呼吸模式及呼吸与吞咽之间的协调吞咽评估检查吞咽测试自发性咳嗽吞口水试食时的表现吞咽失用症口腔内有剩余的食物吞咽评估检查吞咽测试（继续）咳嗽、清喉咙迟缓的咽喉吞咽减少喉头拉高的幅度声音有杂声（如水声）需要重复吞咽

口腔运动功能与吞咽评估检查

一、一般观察颜面麻痹吞咽障碍的描述肢体障碍喉头有异物感流涎：不说话时、说话时、口水分泌过少吃东西时咀嚼食物时有困难舌头偏瘫舌头推动食物不易呛食的食物种类食物卡在喉咙假牙吞咽时反呛入鼻子鼻胃管要特别小心注意才不会呛气切到口腔运动功能与吞咽评估检查二、口腔运动检查伸出舌头连续说iu-iu伸出舌头再往上翘露出下牙齿舌头前后伸缩鼓胀两颊舌头左右移动撅嘴作响以舌尖抵两颊吹气舌头舔上唇咬下唇嘴唇收缩说“wu”舌颚滴答声微笑上下牙相碰出声

上下牙磨牙作响口腔运动功能与吞咽评估检查三、运动言语及轮替动作检查连续发/a/~,持续时间连续发/i/~,持续时间连续发/u/~,持续时间连续发5次/a…i/-/a…i/-/a…i/，所需时间连续发5次/a…u/-/a…u/-/a…u/,所需时间连续发5次/u…i/-/u…i/-/u…i/，所需时间连续发5次/o…i/-/o…i/-/o…i/，所需时间数数1-100自由交谈口腔运动功能与吞咽评估检查四、声音分析呼吸：明显的呼吸声、呼吸费力、喘鸣声音调：太低、太高、多变、单调、颤抖音量：太弱、太强、多变、单调、渐弱音质：嘶哑、持续气息声、断续气息声、紧张共鸣：鼻音过重、鼻音缺乏、鼻音漏气构音：子音异常、元音异常韵律：重复音、渐快、过快、过慢、时快时慢、不适当的中断口腔运动功能与吞咽评估检查五、口腔咽喉反射检查病人需是清醒，且可配合指令动作患者无明显的呼吸急迫，不需使用氧气面罩或呼吸器患者近3天内无疑似吸入性肺炎症状在测试前先依标准程序清洁口腔，以避免在测试中呛入食物、分泌物先给病人2ml的水，观察是否有问题，并重复相同步骤3次若无发生吞咽障碍，再将测试的水量依次增加至2~4ml、5~9ml、大于10ml若受测者在任一过程中呛到，则中止测试并记录吞咽时的反应不同稀稠度的饮料饮料稠度清流(直接饮用，不需加凝固粉)微杰状（每100毫升流质加2标准药匙凝固粉）少杰状（每100毫升流质加3标准药匙凝固粉）中杰状（每100毫升流质加4标准药匙凝固粉）特杰状（每100毫升流质加5标准药匙凝固粉）口腔运动功能与吞咽评估检查接受能力（分量、稀稠度、是否有咳嗽）找出问题咳嗽有否出现，有否方法控制诊断/建议（是否做吞咽造影检测）进食方法的建议报告/进食建议荧光吞咽摄影检查（VFSS）光纤鼻咽内视镜吞咽检查(FEES)治疗成果的衡量指标用口进食及非用口进食功能检查荧光吞咽摄影检查（VFSS）

目的：确定患者吞咽功能上，解剖与神经肌肉生理之障碍方法：利用食物混合钡剂，让病人吞咽不同浓度的钡盐液，稀钡液、浓钡、膏状钡液、饼干，再用X光荧光机看看食物在吞咽时的动作是否顺利，以了解口腔期，咽喉期，食道期中，食物移动的协调有无异常的情况。优点：可观察不同阶段之完整动态吞咽及吞咽反射数据，可观察不同食物浓度对吞咽的影响。限制：需病人可坐姿并配合吞咽，有可能造成吸入性肺炎，需暴露于X光。特别吞钡X光造影检查是评估也是治疗用来检查口腔期、咽喉期、食道期的吞咽生理用来观察渗透、误吸情况用作研究不同吞咽方法的成效特别吞钡X光造影检查用控制好的食团用不同的稠度的食物检查时病人坐姿正确需解析误吸的原因试用不同的吞咽方法及辅助方法治疗成果的衡量指标重返安全的进食模式重返部分或全部用口进食的模式可接受不同食物质地可接受不同食物稀稠度独立或不同程度的看顾下进食特别吞钡X光造影检查报告口腔传送时间反射延迟及时间任何咽喉反应的异常补偿方法、姿势、改变食物稠度的效用治疗方法的效用口服或管饲的建议吞咽训练的建议重复评估的建议光纤鼻咽内视镜吞咽检查目的：评估鼻咽、口咽、下咽与喉部声门解剖构

造与神经感觉，及吞咽反射前后之生理方法：将光纤鼻咽喉镜由鼻腔底部置入缺点：无法观察口腔阶段及吞咽反射当时的情况，获得完整的动态吞咽生理数据用口进食或非用口进食吞咽能力营养状况合作性认知能力同时的疾病其他社交背景及支持非用口进食的方法管喂饲：鼻饲管喂食，口饲管喂食，胃造口喂食全静脉营养静脉输液目标找出最安全的进食方法尽量运用病人的吞咽能力改善生活质量降低死亡率经济效益康复治疗直接治疗间接治疗直接治疗低头进食-减少食物落入气管的发生率头转向患侧-食团进入健侧咽（一侧咽麻痹）头转向健侧-食物位于健侧口腔（一侧舌麻痹）头前倾-口腔容积增大，等待吞咽反射（吞咽延迟）头后仰-促使舌的传送（舌功能障碍）身体前倾20度-舌骨肌张力增加，喉上抬，食物容易进入食道间接治疗口面肌群训练唇运动舌运动按摩温度刺激-激发吞咽反射吞咽肌群神经肌肉电刺激颏舌肌进食注意事项和指导不要让认知障碍患者直接从口进食环境安静合适的食物必要时禁止喝水身体保持直立位缓慢进食少量多次药物处理团队的工作方式吞咽管理需要多种学科小组完成多种人员配备医生:疾病的诊断及