医疗文书书写基本规范

医疗文书书写标准2023年06月09日名目1门诊病历书写标准2病案首页填写要求34住院病历书写标准1*病历要求中贯穿着医疗行为标准和法律内涵病历是临床工作过程的全面记录只有在完成行为标准的医疗过程后才能记录记录内容：病人的发病、演化、转归和诊疗及护理状况病历完成手段：问诊、体检、帮助检查、特检、归纳、分析等意义：法律、医疗质量、科研、教学等根本要求客观、真实、准确、准时、完整、标准。墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。打印的病历应当符合病历保存的要求。语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。时间：阿拉伯数字书写日期和时间〔24小时制〕。病历记录的文字规整要求*从“病历的法律效应”来理解*“纂改病历即为医疗事故”修改：双线划〔保存原记录清晰、可辨〕，修改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历。*书写时错误的修改*事后觉察错误的修改*上级医师的修改*重抄病历页的处理住院病历的内容国家卫生计生委和国家中医药治理局组织专家对2023年下发的《医疗机构病历治理规定》进展了修订，形成了《医疗机构病历治理规定〔2023年版〕》。该规定自2023年1月1日起施行。病案应当依据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术

清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意

书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、帮助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重〔病危〕患者护理记录。出院记录与知情权及告知义务1.一般工程;2.入院诊断;3.入院时状况和诊疗经过：前者包括主诉病症、体查状况和重要辅检结果〔*三要素〕，后者包括诊断经过〔如重要的操作试验和辅检结果〕和治疗经过及病情转归。4.目前状况：主诉病症、体查状况，对目前状况推断有重要意义的辅检结果。5.出院诊断;6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等;7.签名〔*上级医师审核与冠签名〕24h内完成〔*交病人的那份需在病人离院前完成〕死亡记录入院日期、死亡时间〔具体到分钟〕入院状况、入院诊断诊疗经过〔重点记录病情演化、抢救经过〕死亡缘由死亡诊断等。签名〔*上级医师审核与冠签名〕其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结〔经治医师发生变更之际*≥7天〕、病情介绍等①一般工程：时间〔入、小或转或交或接或〕、转出和转入科室，姓名、性别、年龄②主诉、入院时状况和入院诊断③诊疗经过〔*含转归〕④目前状况、目前诊断⑤诊疗打算〔转科目的及留意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗打算〕⑥签名一般工程姓名、性别年龄〔单位〕民族、婚姻状况、诞生地、职业入院时间〔以体温单为准〕记录时间、病史陈述者主诉主要病症+时间有病症无病症导致第一诊断现病史要求：本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，按时间挨次〔*留意计时方式统一〕内容：发病状况、主要病症特点及其进展变化状况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病状况—现病史发病的时间地点起病缓急前驱病症可能的缘由或诱因。主要病症特点及其进展变化状况

—现病史按发生的先后挨次描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。伴随病症—现病史记录伴随病症描述伴随病症与主要病症之间的相互关系发病以来诊治经过及结果—现病史区间：发病后到入院前内容：在院内、外承受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号〔“”〕以示区分。发病以来一般状况—现病史简要记录内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。其他—现病史与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料*阴性病症*并发症病症*其它疾病的病症既往史既往史是指患者过去的安康和疾病状况。内容既往一般安康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女等。月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间〔或闭经年龄〕，月经量、痛经及生育等状况。家族史：父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体检体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。*心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官*重要阳性和阴性体征专科状况依据各专业需要记录专科特殊状况*几种写法专科体征三要素……帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。分类、时间挨次、结果〔*结论或主要工程〕院外结果，应当写明该机构名称及检查号。*医疗机构检查结果的互认问题入院诊断〔*初步诊断)是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。*确诊的不打问号*不能确诊的打问号*全部依据应在病史、体检、辅检中充分反响。*最终诊断、修正诊断、补充诊断记录者签名*上级医师48小时查房的同时修改下级医师病历并签名。24小时入出院记录书写时机：入院缺乏24小时的患者，出院24h内完成〔*交病人者在其离院前完成〕作用：*替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗状况、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。病程记录内容病情变化状况重要的帮助检查结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析争论意见所实行的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等首次病程记录①*时间要具体、一般工程、因“主诉”入院②病例特点：对“三要素”进展全面分析、归纳和整理的本病例特征〔包括阳性觉察和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等〕③诊断：依据病例特点，提出初步诊断〔*入院诊断〕④诊断依据：按病例特点挖掘依据*主要诊断和次要诊断的依据*依据在符合各病的诊断标准*不能简化〔如“病史、体征、辅检〕⑤鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析；并对下一步诊治措施进展分析。*鉴别疾病名称*支持点*不支持点*下一步诊治措施〕⑥诊疗打算：具体的检查及治疗措施安排日常病程记录要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时间到分钟。*内容：a、病人主观感觉〔病症〕b、体检状况c、帮助检查结果d、综合分析e、下一步诊疗措施上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗打算等。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗状况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。〔*留意减负〕科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例争论记录由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参与，对确诊困难或疗效不准确病例争论的记录。内容包括争论日期、主持人〔*及其职称〕、参与人员姓名及专业技术职务、具体争论意见〔*包括病史报告简要〕及主持人小结意见等。抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。即时完成〔特殊状况6h内补记并注明)。内容:病情变化状况、抢救时间及措施、(*转归和留意事项)、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录即时完成。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反响，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。会诊记录会诊记录应另页书写。申请会诊记录：简要病情及诊疗状况、申请会诊理由和目的。〔*三要素+诊疗状况+理由+目的〕会诊意见记录：常规会诊24h内完成，急会诊10m内到场。包括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。术前小结经治医师完成内容简要病情(*三要素〕：入院时状况及治疗经过等术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式留意事项手术者术前查看患者相关状况等术前争论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能消失的问题及应对措施所作的争论。内容：术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消失的意外及防范措施、参与争论者的姓名及专业技术职务、具体争论意见及主持人小结意见、争论日期、记录者的签名等。麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别术前诊断、拟行手术方式拟行麻醉方式根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期麻醉术前访视记录对拟施麻醉进展风险评估。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、简要病史(*病症+体征)、与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。内容：一般状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复状况进展访视。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、麻醉恢复状况、糊涂时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。手术记录反映手术一般状况、手术经过、术中觉察及处理等状况的特殊记录。(24h内、另页)书写者：术者or一助(术者签名〕内容一般工程〔姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法手术经过术中消失的状况及处理等(*含送检标本、出血量估量、并发症等)手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施时机：麻醉实施前、手术开头前和病人离室前内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进展核对。三方核对、确认并签字。手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术后首次病程记录完成者：参与手术的医师。即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意观看的事项等。死亡病例争论记录主持：科主任或副主任医师以上。1W内。内容：争论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务具体争论意见(*含病史报告)主持人小结意见记录者签名等。病重〔病危〕患者护理记录依据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录。依据相应专科的护理特点书写。内容：姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。其他护理记录要求。知情同意书的签署患者本人签名患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字(*授权书)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并准时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。手术同意书完成者：经治医师(*阅历缺乏者与上级共同)内容术前诊断、手术名称术中或术后可能消失的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师和术者签名等。输血治疗知情同意书完成者：经治医师内容姓名、性别、年龄、科别、病案号诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名、医师签名并填写日期特殊检查、特殊治疗同意书签署范围有肯定危急，可能产生不良后果的由于患者体质特殊或者病情较重，可能产生不良后果临床试验性检查和治疗对患者可能造成较大经济负担的完成者：经治医师内容特殊检查、特殊治疗工程名称、目的可能消失的并发症及风险*要有“患方对以上内容明白和理解”字眼患者签名(*含同意的意见、其他签字状况)、医师签名等。病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份交医务科，另一份归病历中保存。*会诊争论制度的执行与记录术前争论三级及以上手术手术指征不特别明确患有非本专业夹杂病探查手术疑难病例重危病例特殊病例医嘱单姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、页码长期医嘱：起始日期和时间、医嘱内容、停顿日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等要求医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。口头医嘱：一般状况无。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。*医嘱单的其他问题按示范医嘱书写珍贵自费药品和卫生材料需患方同意并签名医嘱与收费的全都性问题帮助检查报告单患者姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕检查工程检查结果报告日期、(*检查或检验时间)报告人员签名或者印章等。*帮助检查结果住院48小时有血尿常规有医嘱必有报告单重要帮助检查报告必备输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、HIV抗体〔急输血和患者拒绝且签名者例外〕粘贴整齐医疗机构间重要检查结果互认问题*检查申请单的填写①主诉病症②体征③辅检④目的打印病历内容及要求依据本规定的内容录入并准时打印，由相应医务人员手写签名。统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当依据权限要求进展修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。立即完成麻醉记录☆术后病程记录和医嘱抢救记录（特殊情况6小时内补记）▽危、急、重病例的各项医疗活动记录（含会诊记录）▽转出记录（紧急情况除外）▽手术安全核查记录▽手术清点记录▽术后首次病程记录▽交班记录▽2h普通病人的处置8h普通病人的首记☆术前术前上级医师查房记录▽术前小结▽大型手术术前讨论记录▽麻醉术前访视记录▽术后连续三天病程记录▽麻醉术后访视记录病历完成的时限a