内科2023年科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院科室质量与安全治理小组工作记录本科室： 年度：13科室质量与安全治理小组一、人员组成：组长，副主任、护士长任副组长。姓名 职称/职务组长副组长病历质控员药事治理质控员医疗指标分析质控员不良大事质控员危急值治理质控员疑难病例争论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备治理、消防安全质控员30临床路径和单病种治理质控员〔手术科室〕医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责〔一〕科室质量与安全治理小组工作职责1、在医院各级质量与安全治理委员会和相关职能部门指导下，理质量实时监测。2制定、形本钱科室质量与安全治理目标、小组年度工作打算、年终总结，制定并完善科室质量与安全治理相关制度并催促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全治理小组活动，全面排查查本科室诊疗常规，操作标准，医院规章制度，各级人员岗位职责的人员的奖惩，实现科室质量持续改进。4、依据医院要求的质量治理指标，收集整理和分析科室质量与法与工具进展科室质量治理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，准时通报医院质量治理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量治理规章制度，对科室医护人员进展质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量治理理论和实际操作力量。7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全治理例会，汇总各项质控员工作，运用质量治理工具〔PDCA循环〕进展质量与安全治理，分析探讨科室质量治理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的治理资料，表达持续改进成效。并记录在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中。8、乐观参与、协作医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。〔二〕科室质量与安全治理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全治理第一责任人，负责制定科室质量与安全治理工作打算，并组织实施。2、定期组织自查，准时觉察问题，依据自查结果进展整改，依据医院质量治理规定，做好月、季、年度科室质量掌握分析及总结。3、负责本科室质量与安全治理小组成员承受院、科两级质量与安全治理培训与考核，并做好记录。〔三〕质控员职责1、病历质控员：帮助组长负责全科病历质量监控与评价工作，在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中。2、输血治理质控员：帮助组长负责科室输血治理工作，定期开展对本科室医护人员的输血学问教育和培训，对输血质量全面监控，催促科室严格执行输血技术操作标准，每月对科室用血状况进展统计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中。33030缘由，每个月记录在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中。、手术质量与安全监测质控员〔手术科室：帮助组长负责科室素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非打算再手术”和“手术并发症”的监测、缘由分析、反响、改进，帮助科主任评估本科室记录本》中。5、临床路径和单病种治理质控员：帮助组长定期对进入临床路径的患者进展评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率分析，每个月记录在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中。6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。9、药事治理质控员：帮助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；帮助组长对抗菌药物使用进展监管，觉察问题准时分析、反响、改进，以掌握抗菌药章制度、合理用药学问培训及考核。将觉察的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中。10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析〔如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等〕并帮助组长做好整改落实。定期统小组工作记录本》中。11、不良大事质控员：帮助组长负责不良大事上报与分析，并帮助监管、调查工作。12、危急值治理质控员：帮助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全治理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进展危急值制度，工作流程和危急值工程的培训。13、设备治理、消防安全质控员：在组长的带着下，认真做好本设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；乐观帮助设备科做好设备修理工作，设备有问题时，准时联系，协调解决，负责设备的日常房环境〔保证机房温湿度及电源状态在正常范围内，尤其对本科室待用状态。乐观协作设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，治理好本科室范围内消一次本科室消防火灾应急疏散演练。14活动，做好记录，准时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进展汇报。15、法律法规及业务学习质控员：帮助本科室主任做三基三严、监视改进措施落实。16、随访质控员：帮助组长定期开展与随访活动，做好记录，准时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进展汇报。三、科室质量与安全治理小组会议1110一次会议。2．会议主要争论和决议以下内容：评价上月整改措施是否有效及遗留问题；由质控员通报科室本月安全数据状况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非打算再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均10由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管无手术并发症、合理用药状况、患者安全目标的实施状况、医院感染掌握及单病种质量治理、病历质控状况、护理质量、输血质量治理、疑难病例争论、科室重点出院随访病例状况、危急值治理状况、住院30核心制度落实状况等；对科室质量与安全治理工作中的重点、难点问题、上月遗施，包括科室对过失人的处理决议等；为保障科室质量与安全，制定科室相关的治理制度及拟定对科室人员行质量与安全治理培训打算；拟定次月工作打算。3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全治理持续改进措施。科室质量与安全治理持续改进记录填写要求1、科室成立以科室主任为组长的质量掌握小组，并设有专职质控员。2、本质量掌握记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清楚，准时记录。3、每年度科室要制订年度质量掌握打算。4、本科室质量治理与持续改进实施方案及医疗质量掌握指标。5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。610果评价，由科室主任批阅后签字并负责监视实施。7、质控组长每半年进展一次工作小结，每年底对本年度科室质量掌握状况进展总结。科室质量与安全治理督查重点内容一、各科室依据本科室专业特点需要督查的重点内容二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外〔一〕医疗、护理组〔每月必查工程30病例，非打算再入院、再手术病例，危重患者病例及特别手术为必需查病例，督查临床诊疗常规执行状况，重点督查以下重点内容。诊断病程记录书写内容作为重点内容督查三级医师查房病情评估治理医患沟通及知情同意医嘱质量及合理用药围手术期治理手术安全核查及手术风险评估〔每月必查〕30〔每月必查〕〔每月必查〕各科室分别按“非手术病5对评定后存在的问题进展分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。〔涉及输血的科室为每月必查内容〕主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录状况等内容进展督查。核心制度落实〔每月必查工程〔如：核心制度知晓状况，三交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良大事报告制度，除从病历中，各质量〕出院病人随访制度落实状况〔至少每季度督查一次〕临床路径与单病种治理〔实施临床路径及单病种的科室〔月必查〕科室医疗指标分析〔每月必查〕非打算再手术治理〔每月必查〕患者安全目标治理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生治理，特别药品治理〔毒麻药品及特别化疗药品等特别药品治理〔12110工程中未涉及的内容可每季度督查一次〕〔二〕院内感染组：科室每月进展自查的重点内容包括：院感相控，职业防控状况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的治理，医疗废物的治理等。〔三〕其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，效劳流程，应急治理，医德医风等落实状况。〔四〕设备与消防安全治理：如科室设备巡检、维护与保养；科本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。2017医疗质量指标质控工作记录1门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

3急诊危重病人抢救成功率住院危重病人抢救成功率院内感染率

危重患者例数成份输血率菌合格率指标分析〔与上月或上年同期比对〕：1主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录2门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

3急诊危重病人抢救成功率住院危重病人抢救成功率院内感染率

危重患者例数成份输血率菌合格率指标分析〔与上月或上年同期比对〕：2主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录3门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

3急诊危重病人抢救成功率住院危重病人抢救成功率院内感染率

危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：3主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录4门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

日确诊率急诊危重病人抢救成功率住院危重病人抢救成功率院内感染率

危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

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危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：5主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录6门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

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危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：6主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。上半年工作总结：医疗质量指标质控工作记录7门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

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危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：7主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录8门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

3急诊危重病人抢救成功率住院危重病人抢救成功率院内感染率

危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：8主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录9门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率根底护理合格率率格率抢救次数急救物品完好率用率医疗事故发生数

3急诊危重病人抢救成功率住院危重病人抢救成功率院内感染率

危重患者例数成份输血率菌合格率30指标分析〔与上月或上年同期比对〕：9主持人：参与人员〔手签：〔二、组长总结：〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作记录10门诊人次出院人数床位使