从研究看中国卒中高血压管理

从最新研究看中国卒中高血压管理

L.CN.MKT.GM.04.2016.5135昌吉州人民医院2017-8-26我国卒中疾病负担及血压控制意义中国心血管病报告：

我国卒中的患病率及死亡率逐年攀升2014中国心血管病报告卒中已成为我国人群的首位致死因素1990-2013年中国人群死因前十位Lancet.2015;385(9963):117–171Lancet2013;381:1987–20151990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生儿脑病肝癌肝癌缺血性心脏病胃癌胃癌自我伤害自我伤害先天性疾病早产并发症下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化高血压是我国卒中可控危险因素之首CardiologyinReview2013;21:77–93卒中危险因素OR高血压2.75-5.47血脂异常1.35-2.21肥胖1.24-2.10糖尿病1.39-1.52抽烟1.60-1.75检索MEDLINE、EMBASE数据库中2004年1月到2010年12月的中英文文献，最终纳入27项研究（样本251-169,871）系统性综述了5项可控危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和抽烟）对中国卒中患者的危险情况我国大多数卒中患者合并高血压

且1年内卒中复发率可高达20％从中国卒中登记数据库（CNSR）中纳入12415例缺血性卒中患者进行分析，最终11560例完成一年随访PLoSONE8(2):e56459.女性男性一年随访期内卒中复发情况不同性别卒中患者合并高血压情况降压对卒中死亡率的降低有最实质性的影响Stroke.

2014

Jan;45(1):315-53.从20世纪初期开始，美国卒中死亡率呈现降低趋势，AHA/ASA声明：临床试验证据证明降低血压可降低卒中和卒中死亡事件，观察及流行病学研究证明血压水平与卒中死亡危险相关，血压越高，卒中危险越严重因此，加强我国卒中患者的血压管理

对疾病的防治意义重大2016国际卒中大会为中国卒中的血压管理带来哪些新的启示？再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位卒中发生后需密切关注血压BPV的变化和控制卒中6h内降压治疗也许是可获益的卒中高血压的药物治疗治疗前SBP是AIS患者不良预后的独立预测因子一项回顾性队列研究，对一个三级保健中心4年间发生前循环急性大血管闭塞的急性缺血性卒中患者AIS进行评估分析。使用ABC/2评估最终脑梗死体积；良好预后定义为3个月时mRS评分0-2。高治疗前SBP与梗死体积增加显著正相关(r:+0.225;p=0.020).预后良好的患者治疗前收缩压更低(151±24mmHgvs165±28mmHg;p=0.010)院内死亡患者的收缩压更高,(169±34mmHgvs156±24mmHg(P=0.010)SBP10mmHg=最终梗死体积+12cm3(P=0.010)SBP10mmHg=良好预后-36％PosterBoardNumberP4/PresentationNumberTP4：Pre-treatmentSystolicBloodPressureLevelsPredictFinalInfarctVolume,andEarlyOutcomesFollowingEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStrokePatientsWithEmergentLargeVesselOcclusion高血压急症与ICH发生风险探讨IntracerebralHemorrhageOralAbstractsI：IntracerebralHemorrhageAfterEmergencyDepartmentVisitsforHypertension年龄≥60岁的高血压急症患者和第二次发生高血压急症的患者，ICH风险显著增加主要结果552,569例患者因高血压急症首次诊断出有高血压，其中170,476例患者仅在高血压急症发作时诊断有高血压93例（0.017％）在出院8-38天诊断出ICH90例（0.013％）在出院373-403天诊断出ICH不同期间的风险比为1.33（95％CI0.96-1.84，p=0.09）亚组分析结果在以下患者中，不同期间ICH风险显著增加：因急症二次入院（OR1.70，95％CI1.16-2.53，p=0.006）年龄≥60岁（OR1.9，95％CI1.20-3.06，p=0.005）再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位卒中发生后需密切关注血压BPV的变化和控制卒中6h内降压治疗也许是可获益的卒中高血压的药物治疗ICH后

血压变异增加与不良预后显著相关一项回顾性分析，三级卒中中心，最终纳入90例出血性脑卒中（ICH）患者进行分析，纳入标准为成人、ICH病因为高血压或淀粉样脑血管病，影像确定是ICH。

所有患者立即送入特护病房，头12个小时，每小时监测血压一次。血压变异以SD表示。SBPSD1mmHg=不良预后+18％pooroutcomegoodoutcomeP值maxSBP197±29mmHg183±28mmHg0.024SBPsd24±9mmHg20±8mmHg0.021PosterBoardNumberP373/PresentationNumberWP373:HyperacuteBloodPressureVariabilityinIntracerebralHemorrhageClinicalOutcome血管内治疗后

血压变异增大与出血性转化显著相关前瞻性卒中注册研究，首尔国立大学盆唐医院2010年1月-2014年12月间，2545例发生缺血性卒中24小时内的患者(年龄67.1±13.5;中位NIHSS评分,3)。血压变化的评估分两个阶段：1.24小时内SBP标准差(SBPSD)；2.头三日，每日间的血压标准差;主要终点为3个月不良功能预后

第一天第二天第三天SBPmean134.5±16.7132.9±16.7134.7±16.7SBPsd14.4±5.012.5±4.512.2±4.6highBPV＞15mmHg37.3%,23.0%26.6%PosterBoardNumberP356/PresentationNumberTP356:EffectofStabilizationofBloodPressureofIschemicStrokeon3-monthFunctionalOutcome再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位卒中发生后需密切关注血压BPV的变化和控制卒中6h内降压治疗也许是可获益的卒中高血压的药物治疗一项国际性、多中心、随机、单盲对照试验；共入选4011例年龄>18岁、发病48h内、肢体无力超过1h、收缩压升高的卒中(包括缺血性83％或出血性16％)患者，随机分为两组，一组使用硝酸甘油(GTN5mg/d，1周)控制血压，另一组不使用GTN，原来的降压治疗或继续或中断一级终点：功能性结果；其他终点：出院率、认知和生活质量改善；随访3个月后的结果ENOS研究4011例患者1914（48％）例患者未服降压药2097（52％）例患者服降压药2000例患者使用GTN2011例患者未使用GTN1053例继续降压1044例停止降压Lancet2015;385:617–28溶栓治疗204（10％）221（11％）123（12％）125（12％）ENOS研究：

卒中急性期降压治疗90天功能性结果无显著改善Lancet2015;385:617–2890天改良Rankin评分分布患者比例（％）使用硝酸甘油未使用硝酸甘油持续降压停止降压ENOS时间亚组分析结果：

6h内进行降压治疗可显著获益45％90天功能性预后的亚组分析Lancet2015;385:617–28INTERACT--ICH早期(6h)强化降压研究国际性、开放治疗、随机、盲化终点试验2839例自发性脑出血患者(6h内)随机接受强化降压治疗(1h内收缩压＜140mmHg,n=1399)和指南推荐降压治疗(收缩压＜180mmHg,n=1430)随访90天一级终点:死亡或严重致残，定义为mRS评分为3-6分随机对照研究404例经CT诊断的脑出血患者，受试者血压均明显升高（150～220mmHg），均在脑出血发作6h内接受降压治疗，并于治疗开始和24h时接受CT检查研究者对比基线和24h时收缩压对血肿体积的影响CerebrovascDis2015;39:242–248INTERACT1INTERACT2INTERACT1（n=404）INTERACT2（n=2839）自发性脑出血（ICH）患者（发作时间<6h）收缩压升高（SBP为150–220mmHg）强化降压治疗（SBP目标值<140mmHg）指南推荐降压治疗（SBP目标值<180mmHg）随访第7、28和90天有序（变化）分析方法分析7种水平改良Rankin评分（mRS）患者所占比例INTERACT研究

早期更积极的降压减少水肿体积更显著国际性、开放治疗、随机、盲化终点试验，2839例(6h内)自发性脑出血患者随机接受强化降压治疗(1h内舒张压＜140mmHg,n=1399)和指南推荐降压治疗(舒张压＜180mmHg,n=1430)，随访90天，一级终点:死亡或严重致残，定义为mRS评分为3-6分血肿周边水肿体积增长(ml)P=0.04脑水肿增加体积与不良预后显著相关强化降压组降低脑水肿体积增大更显著17％/5mL绝对增长体积每增加5mL，第90天的不良预后增加17％（P=0.025）Stroke.2015;46:1009-1013.INTERACT研究

ICH后早期强化降压，脑功能预后更好CerebrovascDis2015;39:242–248随访第7、28和90天结果显示，强化降压明显使mRS评分向功能更好方向转变(OR=1.13,95%C:1.00-1.26;p=0.042)，早期(7-28天)和后期(28-90天)结果一致(p=0.353)。mRS0-完全无症状mRS1-无明显残疾mRS2-轻度残疾mRS3-中度残疾mRS4-中重度残疾mRS5-重度残疾死亡7-90天OR(95%):1.13(1.00-1.26),P=0.0427-28天OR(95%CI):1.12(1.00-1.26)P=0.04928-90天OR(95%CI):1.13(1.00-1.26)P=0.039指南强化指南强化指南强化

第7天第28天第90天患者百分比（%）2015急性脑卒中入院治疗

首个72小时的分类、治疗和转移建议高血压管理：降压目标值尚未确定，但建议溶栓前患者：SBP<185mmHg，DBP<110mmHg（I类：证据水平B）静注rtPA后，目标血压：SBP<180mmHg，DBP<105mmHg未溶栓的缺血性脑卒中患者：合理措施是在卒中发作后24h内，将血压降低15%。SBP>220mmHg或DBP>120mmHg（I类：证据水平C），或因左心室后负荷（GPP）出现心脏代偿失调时，给与降压药ICH：强化降压安全可行。与常规降压目标值SBP<180mmHg相比，在ICH发作6h内，将SBP降至<140mmHg可改善卒中3个月后的功能预后（I类：证据水平B）最新相关指南提示：

卒中发病数日后即开启降压二级预防治疗2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南：

卒中和TIA患者的血压管理既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续高于140/90mmHg，应启动降压药物治疗发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗

Stroke.2014;45(7):2160-236ChinJStroke.2014,9(8):679-6852014中国卒中和TIA二级预防指南最初发病的几天，血压≥140/90mmHg者，以前未治疗的缺血性卒中和TIA患者可启动降压治疗。但对于血压＜140/90mmHg患者而言，启动降压治疗的获益尚不明确（Ⅱb类建议；B级证据）既往已知高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或TIA发病数天后，为预防卒中复发或其他血管事件，应恢复降压治疗（Ⅰ类建议；A级证据）再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位卒中发生后需密切关注血压BPV的变化和控制卒中6h内降压治疗也许是可获益的卒中高血压的药物治疗诸多临床研究证明了CCB对中国患者的获益试验名称受试者例数试验药物随访期主要终点CNIT高血压683硝苯地平4.5年脑卒中STONE老年高血压1632硝苯地平2.5年脑卒中Sys-CHINA单纯收缩期高血压

2394尼群地平2年脑卒中FEVER高血压9711非洛地平3.3年脑卒中CHIEF高血压11610以氨氯地平为基础的联合用药4年脑卒中CCB治疗不受盐饮食影响AmJHypertens.1991Sep;4(9):752-60.一项随机，双盲，交叉研究，对比硝苯地平控释片与HCTZ对血压和钠平衡的影响。纳入10例轻度高血压患者，研究持续8周。结果显示与HCZ相比硝苯地平控释片的降压作用不受钠水平影响。CCB降低血压变异性优于其他种类降压药物Lancet2010;375:906–15与所有其他降压药相比与安慰剂相比药物种类间两两比较与其他降压药物相比，CCB预防卒中显著更优AmJCardiovascDrugs.

2015Aug;15(4):243-57.硝苯地平控释片治疗2周即可显著降低24h血压变异SD（mmHg）P均＜0.05治疗前治疗第14天中国综合临床，2013，29（3）：281-285应用ABPM观察51例脑梗死合并原发性高血压患者,根据所得数据分析硝苯地平控释片(拜新同)治疗前及治疗后第14天的血压变异性(BPV)、平滑指数