人民医院肝胆外科临床技术操作规范2023版

肝胆外科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考

第1章肝脏疾病第一节经皮穿刺引流术第二节肝棘球蚴病（肝包虫病）一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术 二、肝包虫穿刺内囊摘除术 三、肝包虫肉囊完整摘除术四、包虫囊肿肝部分切除术 第三节肝切除术第四节肝癌穿刺微创治疗术第五节肝血管瘤切除术第六节肝血管瘤捆扎术第七节肝囊肿开窗术.第2章肝移植第3章门静脉高压症第一节三腔两囊管使用规范.第二节食管静脉曲张出血内镜结扎术第三节门体分流术一、脾肾分流术二、肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧吻合术三、限制性门腔静脉侧侧分流术第四节贲门周围血管离断术第4章胆系疾病第一节开腹胆囊切除术第二节胆囊造口术第三节胆管空肠Roux-en-Y吻合术第四节胆总管切开探查术第五节胆总管十二指肠吻合术第六节经十二指肠Oddi括约肌切开成形术第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术第八节中、晚期胆囊癌根治性切除术第九节上端胆管癌根治性切除术第十节中、下段胆管癌根治手术第十一节胆管癌姑息性引流术第十二节经皮肝穿刺胆道造影术第十三节经皮经肝胆道引流术第十四节PTCD支架置放术第十五节经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP) 第十六节经内镜乳头括约肌切幵术(EST) 第十七节内镜内支架引流术第十八节纤维胆管镜的临床应用第5章胰腺疾病 第一节坏死感染病灶清除引流术第二节胰腺假性囊肿内引流第三节胰十二指肠切除术第四节胰体尾切除术第6章 脾脏手术 第一节脾切除术第二节脾破裂缝合修补术第三节脾破裂黏合止血术第四节部分脾切除术第五节自体脾组织大网膜内移植术 第六节 带血管的自体脾脏移植术第七节脾动脉结扎术第八节脾动脉栓塞术第7章腹腔镜外科第一节腹腔镜胆囊切除术第二节腹腔镜胆管探査术

第1章肝脏疾病第一节经皮穿刺引流术【适应证】1.B超或CT显示多发性液性暗区，疑为细菌性肝脓肿，可行经皮穿刺以明确谚断。2.诊断为细菌性肝脓肿但症状重，全身情况差，不宜行手术引流者可经皮穿刺并置管行脓肿引流。3.巨大肝囊肿，患者不愿或患者情况不宜行手术者，可置管引流。4.确诊为阿米巴肝脓肿抗阿米巴药物治疗1周后疼痛不止，高热不退或巨大脓肿有溃破危险者。【禁忌证】1.凝血功能障碍者。2.疑为肝包囊虫病者。【操作方法及程序】1.借助B超或CT选择穿刺点并作好标记，最好在B超或CT导向下进行穿刺。2.常规消毒铺巾，操作者戴无菌手套。3.穿刺点采用局部浸润麻醉。4.用18号针头穿刺吸出脓液后，将标本送培养及镜检，尽量抽尽脓液，然后用抗生素盐水冲洗脓腔。5.需行置管引流者，先用刀片在皮肤上切开0.5cm小口，再将套管针剌人脓腔，经外套管向脓腔内放入一多孔导管。拔出外套管后。用丝线将导管固定于皮肤上，管端接无菌引流瓶。6.每日经导管冲洗脓腔。待脓腔缩小，决定拔管前应行B超或脓腔造影检查。【注意事项】1..细菌性肝脓肿常为多发性小脓肿，穿刺抽脓可明确诊断及帮助选择敏感抗生素。融合成较大脓肿者宜首选脓肿切幵引流术，只对全身衰竭、难以承受手术者采用肝脓肿穿刺引流术。2.穿刺点的选择要慎重。要防止产生气胸及刺伤腹内其他脏器，首先要通过B超定位。其次要注意：右肝上部的脓肿宜经腋中线第八肋间刺入，斜向内上方；右肝下部脓肿经腋后线第九或第十肋间斜向前方刺入；左肝脓肿可从剑突下方刺入。3.仔细护理置入引流管者，防止脱管、折管等，同时应注意无菌操作，防止继发感染。第二节肝棘球蝴病（肝包虫病）一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术【适应证】原发性包虫囊肿部分突出肝表面者。【禁忌证】1.原位复发性包虫与周围粘连紧密难以剥离者；2.包虫囊肿紧贴肝门和主要血管胆管，且分离困难者；3.包虫并发破裂、感染或胆瘘；4.“壳状钙化”包虫囊肿【操作方法及程序】1.麻鲆连续硬膜外麻醉或全身麻醉、2.切口根据包虫所在部位的不同，取腹正中切口、右上腹直肌或右肋緣斜切口。3.游离充分暴露包虫囊肿。4.剥除在肝包虫外囊与肝实质交界处切开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜在间隙，逐渐将肝包虫外囊完整剥除。在剥离过程中仔细辨认肝包虫外囊与外膜以及被外囊压迫的肝内各管道，将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧，避免损伤。5.创面止血剥离完成后用电凝将渗血点凝固止血，不必缝合创面。6.引流创面附近置管外引流。【注意事项】1.术前应常规行B超、CT或MRI检査，确认包虫的位置与重要血管和胆道的关系。2.充分暴露包虫囊肿部位，便于手术操作，要求动作轻柔。3.外囊剥离过程中，恰当地把握解剖层次是技术的关键，既要尽可能保持外膜的完整性以减少术中出血，又要避免切破包虫外囊。一旦发现外囊有小的破口，可在负压吸引下先行缝合，如破口较大且有内囊破裂囊液外溢时，应改行内囊摘除后再行外囊剥除。4.靠近肝门剥离外囊壁时，应注意避免损伤主要胆管或血管，粘连较紧时不要强行分离，若解剖关系不清时应改行内囊摘除，再行外囊剥除。5.检查剥离面有无胆漏，如见胆漏给予结扎修补。二、肝包虫穿刺内囊摘除术【适应证】1.肝脏各种类型的囊性包虫病者；2.手术后复发的囊性包虫病者；3.已破裂或感染的囊性包虫病者。【禁忌证】全身情况不能耐受麻醉和手术的包虫病病人。【操作方法及程序】1.麻醉硬膜外或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.切口根据肝包虫囊肿部位可取正中切口、右腹直切口、右肋缘下斜切口。4.显露进腹腔后经探査确定包虫部位和数量后，充分显露病灶。在直视下完成手术，必要时可适当游离肝脏。5.保护用大纱布垫隔离囊肿与腹腔，用纱布条保护穿刺周围肝脏，以防手术过程中可能造成的囊液和原头节外溢。6.穿剌吸引负压吸引条件下，在囊肿距肝脏最浅表部位穿刺，即可见清亮或黄色液体，迅速吸出包虫囊液，用Alice钳在穿刺部位提起外囊壁。7.囊肿处理在两钳中间切开外囊壁，插入套管吸引头吸尽囊液，可见塌陷的内囊或子囊，注满20%高渗盐水，浸泡10minT其间可用卵圆钳夹纱布块仔细擦拭外囊壁，以杀灭其皱襞间残存的原头节，吸出包虫残腔内的液体，夹出内囊及子囊，再用乙醉纱布反复擦拭囊壁。可适度剪去外囊壁以缩小残腔，缝合关闭外囊腔，对较小的残腔无胆汁漏可做开放处理。8.残腔引流对无胆汁漏的外囊残腔缝合闭锁后，可不置管引流；对有胆汁漏的囊壁应缝闭瘘口并放置橡皮管外引流；对严重感染，应放置引流管，各种内引流或大网膜填塞等消除残腔方式经长期临床实践表明效果不理想，并可能会引发相应并发症，目前已废止不用。【注意事项】1.切口部位和袄度要以充分显露囊肿为原则。2.手术中预防性使用氢化可的松（100mg）和准备掩救过敏性休克甚至心跳呼吸骤停的严重事件。3.预防囊液外溢和原头节播散措施①用浸有高渗盐水的纱布包绕囊肿，做仔细的手术野保护；②在负压吸引下行囊肿穿刺，钳夹提起囊壁后再切开外囊，并用套管吸引器头迅速吸尽残腔囊液。4.局部杀虫剂应用①种类选择，杀灭原头节用15%〜20%的高渗盐水或75%-95%乙醇溶液（双氧水或4%〜10%甲醛溶液因杀原头节作用不完全或局部刺激较大导致硬化性胆管炎而废止采用）。②囊腔内注入局部杀虫剂必须保留l0min，方能达到有效杀死原头节目的.③若使用乙醇溶液（酒精），应避免使用电刀，引起燃烧。5.引流管应用：手术中吸出黄色液体时应检査外囊壁瘘口胆管，可用纱布仔细擦拭确认胆漏部位和瘘口大小。若明显胆漏需缝合并置管引流；若合并严重感染者可置“双管对口引流”以缩短外引流时间；术后1周，若无胆汁样液，可尽早拔管以免逆行感染；严重感染的残腔，术中反复清洗并置外引流管则需延长引流时间，振管指征应该是引流物尚清亮而且引流量每天应少于10ml。6.建议：手术前3d和手术后1个月服用阿苯达唑、甲苯达唑等抗包虫药物利于预防包虫术后复发。三、肝包虫内囊完整摘除术【适应证】囊壁突出于肝表面的包虫；无外癍钙化。【禁忌证】1.外囊壁肥厚、钙化；2.并发感染或破裂。【操作方法及程序】1.麻醉和体位同“肝包虫穿刺内囊摘除术”；2.充分显露肝表面的白色包虫外囊；3.用纱垫和纱布条严密保护手术野；4.轻柔缓慢逐层的划开外囊直到最内层，借助内囊自身的张力，使未切开的薄层外囊胀裂出小开口，再用剪刀伸入外囊内剪开外囊，扩大切口，包虫缓缓由外囊内脱出；5.若稍不慎，内囊破裂，则改做穿刺摘除术。【注意事项】1.严格保护手术野以防内囊破裂造成种植和播散；2.在划开外囊至最内层时，切勿全层切开，而应借助内囊自身的张力使其自身胀裂出小开口。四、包虫囊肿肝部分切除术【适应证】1.包虫囊肿局限在肝脏边缘或局限在肝左或右叶单侧。2.囊肿壁厚（＞0.3cm）而且囊肿内呈浑浊影像。3.手术复发的厚壁包虫囊肿合并囊内感染或血性肉芽肿。4.外囊残腔内胆漏长期带管或反复清创不愈者。【禁忌证】全身情况不能耐受肝切除手术的病人。【操作方法及程序】肝部分切除手术操作规范根据包虫囊肿部位和大小可行肝段、肝叶、半肝或扩大半肝切除以及不规则肝叶段切除术，其基本手术操作方法、原则和步骤与肝良性占位性病变相同，同时应注意避免包虫囊肿破裂，具体步骤如下。1.麻醉全麻或硬膜外麻醉。2.体位仰卧位。3.切口多采用右肋缘下斜切口，正中采用“人”字形切口，亦可采用“L”形切口。4.第一肝门解剖为防止解剖肝门和切肝时大出血，依照Pringle法（全肝阻断手法）的要求，可先用纱布条或导尿管经小网膜孔悬吊肝十二指肠韧带以备控制血流。用大拉钩或悬吊拉钩将肝脏拉向上方，显露第一肝门，在胆囊管水平打开十二指肠韧带向上分离，显露并悬吊肝总管、肝固有动脉和门静脉主干段，继续向上分离至分叉上1〜2cm，根据左（右）半肝切除的需要分别在分叉约1cm左右处结扎或血管夹阻断左（右）肝管、左（右）动脉和左（右）门静脉各分支、5.第二肝门解剖先切断肝周围韧带，将肝脏向下方牵拉，电切肝镰状韧带至第二肝门处，仔细剥切肝静脉表面膜性结构，分清肝右、中、左静脉分支，必要时切开肝包膜，辨清肝左与肝中静脉关系，钝性分离并保留肝中静脉。6.肝脏根据左或右半肝切除需要，分别用电刀分离左或右三角韧带和冠状韧带。7.第三肝门解剖及肝短静脉处理充分游离左（右）肝脏，若行根治性左（右）半肝或扩大半肝切除时，需做第三肝门所属肝与下腔静脉穿支的分离，将肝脏侧面向左（右）侧上托起，正常情况下肝脏与下腔静脉间有潜在疏松结缔组织较易分离，见肝短穿支细小静脉用细丝线一一结扎，若穿支静脉＞0.2cm应予缝扎。8.切断左（右）半肝在肝中静脉左（右）侧缘0.5cm处切开肝包膜，用超声分离器（CUSA）或钳夹肝组织显露肝内管道系统，由肝脏前缘向肝实质分离，显露肝血管和肝管并用细丝线或钛夹结扎，若遇肝段或叶血管和肝管应给予缝扎，确认左（右）分支门静脉和肝左（右）肝静脉后切断用4-0无损伤线做连续关闭缝合。9.肝断面处理首先仔细缝扎或电灼止血，确认无渗血或漏胆汁后，亦可在肝断面喷洒纤维蛋白胶或敷盖止血纱布，肝镰状韧带复位缝合，分别在左（右）肝窝及网膜孔置橡胶皮管引流，最后逐层缝合腹壁。【注意事项】1.除常规麻醉用药外应预防性使用抗过敏药物。2.肝囊性包虫病的肝部分切除术与肝良性占位病变技术操作基本相同。鉴于包虫囊肿的特殊性，整个手术过程必须轻柔，避免过度挤压包虫囊至破裂造成严重后果。3.行肝实质切离时，若遇到较大胆管可疑与囊肿相通则必须两侧结扎后方可离断，以免造成囊内容物外溢污染，附：肝泡状棘球蚴的外科治疗肝部分切除术是有效治疗的方法。根据病灶大小和病变性质，确定切除范围，可分为：1.病灶根治性肝切除术，切除范围要求超过病灶边缘1cm以上的正常肝组织，以消除病灶活跃增生区域。适用于病灶局限于半肝或几个肝段内，并且无明显的膈肌或邻近器官侵犯。2.病灶姑息性肝切除术，手术切除范围要求尽量减少遗留病变肝脏，切除病灶组织切缘多无出血，切至坏死空腔内可溢出含胆汁样黏稠物.适用为肝切除不能耐受及无法施肝切除手术者。3.单纯外引流术，病灶部位及全身状况不容许做姑息性肝切除。多用于严重胆道系统感染和黄疸，其病灶难以手术切除者。4.肝移植术，晚期肝泡球状棘球蚴病合并黄疽且不能采用病灶根治性肝切除术者。【注意事项】1.肝泡状棘球蚴病（肝泡性包虫病）的四种手术方法（病灶根治性肝切除术，病灶姑息性肝切除术，单纯外引流术和肝移植术）的适应证各有不同。病灶根治性肝切除术是首选的理想方法，而病灶姑息性肝切除术虽然手术创伤小但存在遗留活性病灶和胆汁漏长期带管的弊端，并且给以后肝移植带来诸多的困难。2.实施病灶姑息性切除术切至坏死液化腔时，应该用纱垫严密保护病灶周围，以防止液化坏死液溢出污染肝脏和邻近器官。3.病灶姑息性肝切除或单纯外引流，多需长期带管。4.该病常侵犯胆道和膈肌，故选择肝切除或肝移植，应准备好做部分膈肌切除时人工材料的修补和肝移植中胆肠吻合的条件。5. 无论采用何种手术方法，扶期服用抗棘球蚴病药物（阿苯达唑、甲苯达唑）是必需的，根据WHO棘球蚴病诊断治疗指导细则推荐至少服药1年以上。第三节肝切除术【适应证】1.全身情况好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；2.无远处转移；3.肝功能Child分级B级以上；4.影像学检查显示肿瘤局限于肝的1/2或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；5.术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者；6.可切除的复发性肝癌；7.肝癌经洽疗后缩小可行二期切除者。【禁忌证】1.全身情况差，心、肺、肾疾病不能耐受手术；2.肝功能ChildC级；3.肝外多处转移；4.肝内多发性病灶（3个以上），散在于肝脏的各叶；肿瘤侵犯肝门或下腔静脉估计不能切除。【操作方法及程序】1.麻醉连续硬膜外麻醉或（和）吸入性全身麻醉。2.体位与切口平卧位，术中根据需要摇动手术床，使病人向左或右倾斜。右肋缘下切口，或根据需要行双肋缘下“人”字切口，胸腹联合切口。3.显露游离肿瘤及肝脏与周围组织的粘连，根据需要离断肝圆韧带，镰状韧带，左、右三角韧带，或左、右冠状韧带，使肝脏充分游离，术者手掌能从后面托住肝脏。4.控制肝脏出血常温下间歇性肝门阻断是最常用的方法，另外还有局部肝血管阻断法（手指按压法控制出血、选择性肝内门静脉分支阻断法、肝褥式缝合法）、选择性半肝血流阻断法和无血切肝术等，根据需要加以选择。5.切除分规则性肝切除和非规则性肝切除。规则性肝切除包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除；非规则性肝切除即肝局部切除。具体采用何种切除方法应根据肿瘤大小、部位、肝硬化程度和病人全身情况等决定。断肝法有钳夹法、指捏法、超声刀（CUSA）和水刀等方法，应根据条件和术者经验来选择。断肝过程中所遇胆管、肝动脉、门静脉必须一一结扎，1mm直径以上的肝静脉亦必须结扎。6.肝断面的处理较大的出血点或胆漏需用细丝线做“8”字缝合结扎。氩气刀产生的高温气束可凝结断面小出血点或广泛性渗血，达到快速有效的止血目的；纤维蛋白粘合剂、生物胶直接涂布或喷射断面，可发挥良好的凝血和促进创面愈合的作用；带蒂网膜或邻近的韧带覆盖断面，对止血和创面愈合有利。需要强调的是，可以对拢缝合的断面应在断面止血后尽可能用丝线间断对拢缝合。【注意事项】1.术前准备加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，纠正出血倾向和水、电解质紊乱，胃肠道准备和备血。2.木中探查和操作判断肿瘤有无切除可能，依据肿瘤部位、大小及与肝门的关系，选择相应的术式。良好的术野显露、正确的切肝方法，轻柔、仔细的操作均是保证手术成功的关键。3.术后观察半肝以上切除者置ICU观察1〜2d，定期检测血压、脉搏、血气饱和度1〜3d、密切观察腹腔引流管的量和性状，注意术后出血和胆漏，无特殊者手术后3-5d拔除腹腔引流管，术后24h给氧；胃肠减压1〜3d；动态观察肝功能的变化，加强保肝治疗：保持水、电解质平衡；给予极化液、维生素K、维生素C和B族维生素，给予抗生素预防感染。第四节肝癌穿刺微创治疗术包括经皮穿刺无水乙醇注射(PE1)、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗等。【适应证】1.肿瘤可切除，但须具备以下情况之一：①重度肝硬化或伴严重心、肺、肾功能不全等疾病，估计不能耐受手术及麻醉者；②癌肿位于肝门区大血管附近，不能切除；③多发性癌结节散在于左右肝叶内；④肝癌术后复发，患者拒绝手术。2.与其他非手术治疗联合使用，如与肝动脉插管捡塞治疗、放射治疗等联合使用，以提高疗效者；3.血象受抑制或脾功能亢进、不适合放射治疗、全身化疗和肝动脉灌注化疗者。【禁忌证】1.肿瘤过大、超过肝脏体积70%以上；肿瘤无包膜呈弥漫性生长；肿瘤虽小，但癌结节过多超过5个；2.病灶位置特殊，如膈顶部，极难穿刺或穿刺中极易刺伤肺组织或其他器官；3.一般情况极差，具明显恶病质；4.肝功能明显失代偿；5.血管内广泛癌栓或全身多处转移。【操作方法及程序】1.麻醉一般行局部麻醉，如需开腹则选择连续性硬膜外和(或)吸入性全身麻醉。2.体位常用平卧位，或根据病灶部位采用左、右侧卧位或俯卧位。3.定位B超引导或CT引导定位。4.穿刺选择合适的穿刺针及穿剌点，应根据定位情况选择显示癌结节最清楚、距体表最近或较近的体位及穿刺点穿刺。5.注射药物及导入外来能量根据肿瘤部位及大小选择合适的注射药物、注射剂量、注射速度、外来能量的功率及作用时间等。6.观察及止血对较粗的穿刺针道，如冷冻和微波等穿刺针道，拔除穿刺针后在针道内应用吸收性明胶海绵棒加压填塞止血，然后观察30-60mm。【注意事项】1.术前纠正患者凝血功能障碍。2.根据病情及患者经济条件等情况，选择合适的微创治疗方法。3.穿刺时切勿误伤周围组织或器官，如肺、胆囊、粘连的肠管或胃壁等；尽量避免穿刺针穿过较大的管道。4.注射药物之前，应先做空针抽吸，避免药物直接注入血管内。5.可行多点穿刺，以期整个癌肿均在治疗范围之内。第五节肝血管瘤切除术【适应证】1.直径〉10cm的肝血管瘤。2.直径5〜10cm，有明显肝区不适、疼痛等临床症状的肝血管瘤。3.瘤体增大对周围脏器产生压迫症状及对心血管系统产生不利影响。4.有发生外伤性或自发性破裂危险的肝血管瘤。5.直径＜5cm但不易与小肝癌鉴别的肝血管瘤。6.肝血管瘤位于肝脏前下缘或左外叶，直径介于4〜6cm，不管有无临庞症状均可考虑行手术切除。【禁忌证】1.多发性肝血管瘤或病变范围大、已侵犯大部肝组织的肝血管癌。2.合并严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。3.合并严重的凝血功能障碍且不能纠正者。4.其他原因不能耐受麻醉及手术者。【操作方法及程序】1.体位及切口：肝血管瘤位于左半肝者一般取平卧位，做右上腹经腹直肌切口。肝血管瘤位于右半肝者取左半侧仰卧位，患者身体向左倾斜30°。瘤体位于段者应将右后背部适当垫高以利暴露，做右侧肋缘下切口。2.分离肝脏周围韧带：施行肝左外叶或左半肝切除时，离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左侧三角韧带和肝胃韧带。做右半肝或右三叶切除时，离断肝圆韧带、镰状韧带、右侧冠状韧带、右侧三角韧带、肝肾韧带及肝结肠韧带，同时将肝裸区予以充分游离，至显露出下腔静脉右侧壁。但瘤体较小且位于肝脏下部各段仅需行局部切除或肝段切除术者，如肝脏第V段或第VI段切除术，仅将病变周围的粘连及有关韧带离断即可。3.肝门血流阻断：依据瘤体部位及肝切除范围选定阻断肝门血流的方法。一般情况下，常温下间歇性全肝人肝血流阻断法可完成各种肝血管瘤切除术，即以一根乳胶管或导尿管通过小网膜孔缩紧肝十二指肠韧带，阻断肝动脉和门静脉血流。也可酌情采用常温下病侧人肝血流阻断或常温下暂时性全肝血流阻断法。4.离断肝实质，切除肿瘤：距瘤体1cm用电刀或超声刀切开肝包膜，以钳夹、指捏或二者联合法紧贴瘤体分离肝实质，清晰显露肝内管道，逐一予以钳夹、切断、结扎、直至完全切除肿瘤。松开阻断肝门的乳胶管或导尿管，恢复人肝血流。5.缝合肝断面：以8号粗丝线或可吸收肝脏缝合线间断褥式缝合肝断面。温热盐水纱布垫压迫肝断面3〜5min，用细丝线形或“8”字缝合、结扎肝断面的出血点及胆漏。6.检查无出血及胆漏后，于肝断面处放置一根双腔吸引管引流，关腹。【注意事项】1.肝血管瘤切除术切口的选择以能充分显露第一和第二肝门为原则。2.合并肝硬化者一次阻断肝门时间以不超过20min为宜，无肝硬化者阻断肝门时间可适当延长。3.术中保持血压稳定，充分供氧。4.避免强力牵拉或搬动肝脏，以免瘤体破裂或损伤大血管、肝短静脉引起难以控制的大出血。5.巨大肝血管瘤宜釆用原位肝切除术，即先离断肝实质，后分离肝周韧带。6.切除靠近第一或第二肝门的血管瘤时，注意勿损伤或误扎保留侧肝内的重要管道。第六节肝血管瘤捆扎术【适应证】直径15cm以下的肝血管瘤。【禁忌证】同“肝血管瘤切除术”【操作方法及程序】1.以右肋缘下切口人腹。2.探明血管瘤部位后，游离左半或右半肝周韧带，充分显露血管瘤。3.以乳胶管或导尿管阻断肝门，数分钟后血管瘤变软、缩小。4.用特制肝针，自血管瘤边缘正常肝组织处进针，穿过血管瘤基底部，于对侧正常肝组织处出针，间距2cm缝合数针，逐一打结。5.松开肝门，恢复人肝血流。6.检査无出血，放置腹腔引流管1根，关腹。【注意事项】1.缝合时勿在瘤体进针或出针，以免引起大出血。2.注意进针深度，靠近肝门时避免损伤重要血管或胆管。3.针眼处出血经压迫、缝合不能止血者，可行病侧肝动脉结扎止血。第七节肝囊肿开窗术【适应证】1.大的（直径15cm以上）单发性肝囊肿。2.单发多房性肝囊肿。3.引起症状的多发性肝囊肿之中的大囊肿。【禁忌证】1.寄生虫性肝囊肿。2.肿瘤性肝囊肿。3.肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）。【操作方法及程序】1.取右肋缘下切口或右侧经腹直肌切口人腹，探明褒肿部位及数量。2.用粗针头做囊肿穿刺，判断囊内液是否含胆汁或是否寄生虫性肝囊肿，若系寄生虫性肝囊肿则禁行囊肿开窗术。癍内液常规送检及培养。3.用尖刀挑开囊壁1〜2cm，吸净囊内液。 4.以电刀或剪刀切除囊壁1/3以上，边切边做切缘之褥式缝合并止血。5.检査囊腔，若有胆瘘予以缝扎。6.用碘酊纱布涂抹囊壁或无水乙醇喷洒囊壁、或电刀烧灼囊壁，以破坏有分泌功能的上皮细胞。7.检查囊内无出血，关腹。【注意事项】1.开窗应尽可能大，至少切除囊肿直径1/3以上，以免囊肿闭合不利引流。2.对多发性囊肿，仅需处理表浅或引起症状的大囊肿。3.多房性囊肿应切开所有隔膜，以利深部囊肿的引流，但切开时有损伤肝内血管致术中大出血的可能，应妥善缝合、修补损伤的大血管。4.囊内合并大的胆管瘘时，除缝合结扎瘘口外，必要时做胆总管切开“T”管引流以利胆瘘闭合。5.囊内合并感染或胆管瘘时应放置橡皮管引流，否则无须放置引流。

第2章肝移植【适应证】随着手术、麻醉、免疫抑制药物、监护等技术的发展，肝移植的适应证大大增加。罹患急性或慢性肝病而无法用常规方法治愈、预期寿命不超过1年的病人都应该接受肝移植治疗。 1.各种原因的终末期肝硬化，包括酒精性肝硬化、乙型肝炎、丙型肝炎、非甲非乙型肝炎后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。2.胆道疾病，包括原发性硬化性胆管炎、先天性胆道闭锁、肝内胆管囊状扩张症、广泛肝内胆管结石等。3.慢性重症肝炎。4.暴发性肝功能衰竭，包括急性病毒性肝炎、药物或毒物所致肝炎、妊娠期急性脂肪肝等，5.代谢性肝病，包括肝豆状核变性、肝糖原贮积症、al-抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症等。6.肝脏恶性肿瘤，包括肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、肝肉瘤、肝脏转移性肿瘤等。7.肝脏良性肿瘤，包括巨大肝血管瘤、多囊肝、多发肝腺瘤等。8.血管疾病，包括布-加综合征。9.初次肝移植失活以及其他可引起肝衰竭的疾病。【禁忌证】1.已有难以根治的肝外恶性肿瘤或肝脏肿瘤肝外转移者。2.难以控制的肝外感染者。3. 活动性结核。4.严重心、肺、脑等重要脏器病变不能耐受手术者。5.艾滋病病毒感染者。6.严重的精神、智力障碍，不能控制的心理变态者。7.吸毒或酗酒者。【操作方法及程序】1.供肝切取方法(1)快速联合肝肾切取术：适用于无心跳供体，肝脏通常和肾脏一并获取。①供体取仰卧位，消毒铺巾，取上腹部大十字切口，上至剑突，下至耻骨联合，左右至腋后线。②在肝表面迅速撒上冰屑降温。③在腹主动脉分叉处剪开腹主动脉前壁，插入带气囊导管用4°C肾保存液或UW液1m高度灌注。④在胆总管进入十二指肠前横断，剪开门静脉前壁，插管用4°CUW液1m高度灌注。⑤剪开膈肌，在右心房下方剪断肝上、下腔静脉建立流出道。⑥沿胰头游离十二指肠，横断肠系膜，将结肠及小肠游离置于体外。⑦游离双侧输尿管及肾周围组织。⑧剪断肝左、右三角韧带，沿胃小弯剪断肝胃韧带。⑨在脾门切断胰尾，在腹主动脉插管处横断腹主动脉及下腔静脉，紧贴脊柱自下向上游离至胸腔，在胸腔内横断胸主动脉，将双肾、输尿管、肝脏、胰腺一并取出。⑩剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。⑪分离肝和肾，注意保护肾动脉和肠系膜上动脉及其分支的完整和连续。⑫将器官放装有4°CUW液的容器中保存，原则上应在15h内恢复血供。(2)脑死亡供肝切取术：适用于血流动力学稳定的脑死亡供体。①切口同上，开腹后首先检查供肝质量。②检査有无异常肝动脉，分别结扎切断脾动脉、胃左动脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉。③于胰腺上缘切断胆总管，冲洗胆道。④解剖肠系膜上或肠系膜下静脉及其属支并插管。⑤游离肝周围韧带，显露肝上和肝下下腔静脉。⑥剪开腹主动脉前壁并插管，经肠系膜静脉和腹主动脉同时灌注，剪开下腔静脉引流。⑦肝脏降温后游离，腹腔动脉干从腹主动脉起始处切取，门静脉靠近脾静脉和肠系膜上静脉汇合处切断，肝脏带着部分膈肌和右肾上腺切除。⑧剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。⑨将器官放入装有4°CUW液的容器中保存。2.供肝的修整与检查(1)将供肝转移至盛有0〜4°C的UW液的容器中。(2)检查供肝的灌注是否均匀、质地是否柔软、除外占位，检査肝动脉、腔静脉等是否无损。(3)修建胆总管，在左右肝管汇合下方1〜2cm处横断。(4)修剪门静脉主干，结扎切断门静脉主干上的小分支，在脾静脉和肠系膜上静脉汇合处上方横断门静脉。(5)自腹腔干及肠系膜上动脉根部开始修剪动脉，完全游离肠系膜上动脉、脾动脉和胃左动脉，然后沿肝总动脉向肝门处游离，结扎切断胃十二指肠动脉及胃右动脉。(6)胆总管、门静脉、肝动脉修剪完毕后，剪除周围其余组织，包括肝十二指肠韧带内脂肪、淋巴结等。(7)修剪肝下下腔静脉，缝扎右肾上腺静脉后切断，去除右肾上腺及周围组织。(8)修剪肝上下腔静脉，分别缝扎左右膈静脉并切断。(9)剪断肝裸区附着的膈肌及肝镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带。(10)再次冲洗胆道。(11)结扎肝圆韧带、左右三角韧带及其他可能出血处。(12)经门静脉插管灌洗UW液，仔细检查门静脉及下腔静脉有无渗漏。3.经典原位肝移植手术经典原位肝移植是应用最早和最广泛的手术方式之一，部分病人需要术中行体外静脉转流。(1)病肝切除术①麻醉成功后，病人取仰卧位，消毒铺巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中线，左至腋前线，上至剑突。②探查腹腔内脏器病变情况，决定能否行肝移植手术。③解剖第一肝门，游离胆总管，在左右肝管汇合处切断胆管。④游离肝左及肝右动脉，靠近肝脏分别将其切断结扎。⑤游离门静脉主干，显露左右分支。⑥游离肝下下腔静脉。⑦切断肝冠状韧带、左右三角韧带，镰状韧带，暴露第二肝门。⑧分离肝后下腔静脉深面，使肝脏完全游离。⑨解剖一侧腋静脉及大隐静脉，行静脉插管。⑩于门静脉左右分支处切断，远肝端插管。⑪开始腔静脉转流，同时钳夹肝下下腔静脉，近肝端切断。⑫开始门静脉转流。⑬由下向上掀起肝脏，充分显露肝上、下腔静脉，靠近膈肌处钳夹，紧靠肝脏切断，取出病肝。⑭充分止血，修剪血管及胆管断端以备吻合。(2)新肝植人术①肝放入原位，周围以冰屑并用纱布保护。②3.0滑线连续端端吻合肝上、下腔静脉。③4.0滑线连续端端吻合肝下下腔静脉，同时经门脉灌注白蛋白乳林液。④停门静脉转流，5-0滑线连续端端吻合门静脉。⑤外周静脉给予大剂量激素后依次开放门静脉、肝上及肝下下腔静脉，检査各吻合口有无出血，同时停腔静脉转流。⑥7-0滑线端端吻合肝动脉，开放检査动脉搏动。⑦切除胆囊，行胆总管端端吻合术或胆肠吻合术，留置T管。⑧在右侧肝上、肝下及左侧肝上间隙分别留置引流管。⑨取新肝活检，逐层关腹，病肝送病理检査。4.背驮式肝移植手术背驮式肝移植是在切除病肝时保留肝后下腔静脉，将供肝肝上、下腔静脉与受体下腔静脉吻合的一种手术方式。(1)病肝切除术①消毒、切口同经典原位肝移植手术。②游脔病肝，切断肝周各韧带。③暴露第一肝门，游离切断胆总管。④解剖肝动脉，在靠近肝门处离断。⑤游离门静脉，可先不切断，先处理第二、三肝门，也可切断门静脉，行门静脉转流或不转流。⑥将病肝翻向左侧，自右往左结扎肝短静脉。⑦解剖第二肝门，暴露肝右静脉并切断缝扎。⑧暴露肝中和肝左静脉，用无创钳阻断其共同开口。⑨切除病肝。⑩修剪受体肝静脉及其共干。(2)新肝植人术：与经典肝移植术式不同的是肝静脉的重建方式。①最常用的方法是将供肝肝上、下腔静脉与受体肝中和肝左静脉共同开口行端端吻合。②其他吻合方式有：供肝下腔静脉与受体下腔静脉行侧侧吻合、端侧吻合等.③吻合下腔静脉时经门静脉灌注4°C白蛋白乳林液。④缝扎供肝肝下下腔静脉。⑤门静脉、肝动脉、胆道的重建与经典肝移植术相同。⑥留置T管及腹腔引流管，逐层关腹。5.活体肝移植手术主要用于解决因为供肝不足导致病人在等待肝移植时死亡的问题，最先用于小儿肝移植，近来也用于成人肝移植。术前应对供体进行全面检查以评价是否适合行肝切除术。(1)左侧供肝切取手术①游离肝左叶，在肝门解剖肝左动脉至肝总动脉，解剖门静脉左支至门静脉主干。②游离左肝静脉或左肝静脉与肝中静脉共干。③画出预定切开肝脏的界线，用超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断左肝管。④门静脉左支内插管灌注。⑤依次切断门静脉左支、肝左动脉和左肝静脉或合并肝中静脉。⑥再次灌注门静脉，冲洗胆道。(2)右侧供肝切取手术①游离肝右叶，在肝门解剖肝右动脉至肝总动脉，解剖门静脉右支至门静脉主干。②游离右肝静脉。③超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断右肝管。④门静脉右支内插管灌注。⑤依次切断门静脉右支、肝右动脉和右肝静脉。⑥再次灌注门静脉，冲洗胆道。(3)病肝切除及供肝植人手术①病肝切除与背驮式肝移椬相似，注意保留足够长的门静脉左右分支和肝静脉的三个分支。②供体肝静脉与受体肝静脉端端吻合，同时经门静脉灌注白蛋白液。③供体门静脉与受体门静脉端端吻合。④开放血管灌注移植肝脏。⑤9-0或10-0滑线行肝动脉端端吻合。⑥胆管空肠Roux-en-Y物合。⑦留置引流管，逐层关腹。6.体外静脉-静脉转流术(1)准备转流相关用具：转流用具包括转流泵(须预先充电)、转流管路1套、微栓滤器1个、静脉插管3根，管路接头(需提前消毒)。(2)管路连接①做一个滤器回路。②将滤器回路连接在泵头与流量计之间。③放置预冲接头。(3)预充、排气①预充液：林格液、生理盐水、白蛋白液、全血。②连接预充液进行预冲，将管路分段排气。③用Y形接头将全部管路连接成一个临时回路。④将管路回路与转流泵相连进行转机，先测漏，然后通过滤器排气。⑤将回路拆开分别连接腋静脉、大隐静脉、门静脉插管，通常腋静脉和太隐静脉用18号插管，门静脉用加或28号插管。(4)游离静脉、插管①取、侧大隐静脉插管回流下腔静脉血液。②取一侧腋静脉插管作输入端。③阻断门静脉并插管。(5)转流开始①插管完毕后开始门静脉转流，流量逐渐加大，维持在1〜1.5L/min。②阻断下腔静脉前先开始下腔静脉转流，总转流量保持在1/3心排血量，或40ml/(kg，min)左右，并根据血压进行调节。③在转流前和转流过程中定时监测ACT，以了解凝血情况。(6)停转流①吻合完肝上、肝下下腔静脉后，夹闭门静脉端管路，停门静脉转流。②开放各吻合血管后，停下腔静脉转流，血液固输，转流结束。③韨除腋静脉、大隐静脉插管，切口严密止血。【注意事项】1.术前应对病人心、肺、肾等脏器的功能进行全面评价，判断肝移相术后病人的生存率和生活质量，严格选择手术时机。2.积极术前准备，在术前尽量纠正病人的凝血功能障碍，预防感染，改善营养状况，减少其他脏器功能损害，必要时接受人工肝支持治疗。3.修剪动脉时不要损伤来源于肠系膜上动脉或胃左动脉的副肝动脉，如发现肝动脉存在严重变异，则相应行肝动脉重建术。4.重视围手水期治疗。随着肝移植技术的成熟，因手术技术造成的并发症已日渐减少，感染、肾衰竭和肺部并发症成为肝移植术后的主要死亡原因，应加强围手术期监护，积极防治各种并发症。5.防治肝移植术后原发疾病的复发，包括乙型肝炎、肝癌的复发等。6.活体肝移植对供体必须全面检查，保证供体的安全。第3章门静脉高压症第一节三腔两囊管使用规范【适应证】适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉破裂出血.其止血率约80%，并发症发生率10%〜20%，再出血率25%〜50%。1.经输血、补液、应用止血药物难以控制的出血。2.手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者。3.不具备紧急手术的条件。4.不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。【禁忌证】患者坚决不接受三腔两燧管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。【操作方法及程序】1.向患者说明放置三腔两囊管的重要性和必要性，争取患者配合。2.行充气试验检査气囊是否完好，检査管腔是否通畅。3.用液状石蜡充分涂布在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。4.判断置管是否到位：置管深度应超过60cm，胃管内以应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确定。5.经胃囊开口注入空气200ml，囊内压力达到50〜70mmHg。向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以0.5kg重物牵引，或者用0.5kg力牵引后直接用宽胶带固定在鼻孔侧下方。在三腔管引出病人体外处设标记。6.通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果。如果出血不再继续则食道囊不需充气，否则食道囊需要充气以压迫食道下段。食道囊充气100〜150ml，囊内压力维持在35〜45mmHg。经过上述处理如果胃管内仍然能抽出血液，则可能合并胃黏膜病变出血，可经胃管用去甲肾上腺素冰盐水洗胃、局部应用止血药物和胃黏膜保护药。7.三腔两囊管一般放置24h。如果出血已经停止，可先排空食道囊，稍事观察无出血迹象后解除牵拉，再排空胃囊。再观察12〜24h，如确已止血，嘱病人吞咽20ml液状石蜡后，将三腔管缓慢拉出。【注意事项】1.置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。2.置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。3.囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。4.患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否力胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。5.患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。6.病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退人胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。7.三腔两囊管一般放置不超过3〜否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空10〜20min，如果出血继续可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。8.经三腔两囊管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血，拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。第二节 食管静脉曲张出血内镜结扎术【适应证】各种原因所致门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血的患者均可进行内镜治疗。【禁忌证】食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。2.肝硬化门静脉高压胃病出血者。3.已证实为胃静脉曲张破裂出血者。4.凝血功能障碍及有关疾病。5. 已知或可疑食管穿孔的患者。6.循环不稳定的患者。【操作方法及程序】1.术前准备(1)必须禁食8〜12h。(2)向患者说明选择内镜结扎术的理由，勿使患者过度恐惧和紧张。(3)急性出血患者应建立好输液途径，备好1〜2单位的同型血，以备急用。且手术操作一般应在ICU床旁进行。(4)口咽部做黏膜表面麻醉。术前给哌替啶25〜50mg，阿托品0.5mg肌内注射，一般在术前5〜10min给药。 (5)胃镜、负压吸引器和结扎器的选择与准备：可选用各种型号的前视型纤维胃镜、电子胃镜和医用负压吸引器；结扎器多选用多环结扎器。2.操作方法(1)病人取左侧卧位，下颌放置弯盘一个，以便盛放操作过程中的血性液及口咽部分泌物，(2)护士站在病人的头侧，一手轻扶病人头部，以保持头轻度前屈位置，左手扶持好置入病入口中的牙垫。(3)完成必要的食管、胃十二指肠诊断性检査，准确记录食管曲张静脉的密度、走向、色彩、范围、出血的部位，有无白色、红色血栓和食管溃疡等。(4)确立诊断并决定进行食管静脉曲张结扎术后，退出胃镜，并将选用的多环结扎器安装在内镜的头端。(5)再次置入带有结扎器的胃镜，将胃镜送入胃内后轻轻退出，恰在胃食管交界处Z线的上方，开始搜寻曲张静脉，将内镜与要结扎的靶静脉呈接触后，启动吸引器，产生8〜13kPa(60〜90mmHg)负压，将靶静脉吸入结扎器内。(6)保持上述负压，直至结扎器内充满吸入组织，转动套扎器旋钮，使橡皮圈释放并结扎在吸入结扎器内的曲张静脉的基部。(7)停止抽吸，移动内镜，紧靠原结扎点0.5〜1cm处再进行结扎，如此反复完成结扎手术。(8)由于结扎后的组织团抉突出在食管膣内，且食管有反射性痉挛，所以结扎从食管远端开始向近端进行，结扎范围一般包括食管胃交界处以上5cm内，1次可结扎6〜12个部位，一般此部位食管静脉有效结扎后，食管中、上端静脉曲张会立即减轻或消失。(9)若为活动性出血，完成结扎后，除胃内残留积血反流入食管外，食管腔内液体应为清亮，无活动性出血。(10)术后应严密监测病人血压、脉搏及一般情况。(11)禁食24h并予以输液，24h后可进食流汁，72h后可进半流汁，1周后可进软食。(12)结扎后病人可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，通常l~2d后自行缓解，一般不需特殊处理。(13)每隔12-14d再行结扎治疗，直至曲张静脉根治。根治后，一般应于3--6个月后进行内镜复查，若有静脉曲张复发，应予以再结扎直至再根治，以后每年进行一次内镜复查、【注意事项】1.食管静脉曲张出血内镜结扎术应在病人人院后6〜8h进行，在积极复苏、输液、输血应用升压素的同时，待循环稳定后就尽早安排内镜诊断性检査，诊断一确定就予以内镜结扎治疗。2.三腔两囊管填塞可使80%〜90%的病人止血，但放气后，60%的病人会再出血，且有呼吸道等严重并发症，现已少用。但在复苏时，如不能控制食管静脉曲张出血，力了抢救病人生命、争取时间，稳定病情仍需置入三腔两囊管暂时止血，以等待进一步内镜治疗。3.在食管静脉曲张出血时，如果大出血不能有效控制，氧饱和度不能维持在90%以上，甚至伴有肝性脑病，为防止误吸，应及时进行气管插管。4.内镜下观察到结扎组织的变化是：结扎团块直径力8〜10mm，呈暗红色，基底部可见一橡皮圈，10min后开始发绀，4〜10d开始坏死，随后坏死组织腐烂脱落：遗留基底部为白色，深1〜2mm，直径为10〜12mm的圆或椭圆形溃疡，2〜3周后覆盖上皮组织修复。为防食管狭窄，结扎后应间隔12〜14d再行第二次结扎，直至静脉曲张根治。5.出血后，静脉曲张内镜结扎根治，能减少复发性出血的风险，每年复发性出血发生率可由80%减少至20%〜30%，但是必须强调要达到静脉曲张根治，往往需要连续几次治疗（通常是3〜4次）。静脉曲张可能复发，为了在再出血前发现并根治静脉曲张，应长期进行内镜监测。6.急性静脉曲张出血时，由于肠道菌群移位和肠道运动功能的紊乱，常易发生细菌感染，应及时预防性地使用抗生素，提高治愈率，减少并发症。7.约有10%的患者，结扎治疗不能控制静脉曲张出血，有下列情况应及早进行外科手术治疗。I经两次以上结扎治疗仍不能控制急性静脉曲张出血。II胃静脉曲张破裂出血。III不能为非手术治疗控制的门脉高压胃病大出血。IV内镜治疗静脉曲张，短期内有复发性大出血，不能为内镜结扎控制者。第三节门体分流术一、脾肾分流术【适应证】1.有明摄门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。2.门静脉高压患者，影像学检查未能显示门静脉或虽能显示而直径较细者。【禁忌证】1.木前影像学检査或术中发现脾静脉直径＜1cm者，或脾静胂炎明显、静脉壁薄厚不均或十分脆弱者.2.急诊出血者。3.以前曾行脾切除及断流术者。4.肝脏功能Child分级C级者。5.术中操作不当，破损及修补处较多者。【操作方法及程序】1.切口：左侧腹直肌切口、胸腹联合切口、正中切口下端横行折向左侧（即L形切口）等均可，更常用的是左侧肋缘下切口。2.进腹后先测门静脉压力，然后探查肝、脾、网膜、左肾等情况，注意有无粘连、门静脉的宽度及有无栓塞。3.游离脾脏，先结扎脾动脉，自胃和横结肠脾曲之间进入网膜囊，显露胰腺体尾部，分离脾动脉，以7-0丝线结扎之。结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极，结扎切断脾肾韧带，托出脾脏，依次切断并缝扎脾膈韧带、脾胃韧带，完全游离脾脏。4.切除脾脏和游离脾静脉：于切口外托住脾脏，于近脾门处依次分离脾静脉主干及脾动脉，钳夹切断，并分别以7-0丝线结扎。分离胰尾，若分离困难，可切除胰尾远端。脾切除后第二次测量门静脉压力。5.游离肾静脉：于左肾门处切开后腹臆，找到并显露肾静脉，贴近静脉壁剥离前侧约2/3周径、4cm一段备吻合用。6.脾肾静脉端侧吻合：同时用两把大平镊夹持肾静脉前壁，用三叶钳的相应一叶夹紧肾静脉前壁约2/3周径，将三叶钳的另一叶张开，拉下脾静脉残端，以越过钳叶间2cm为宜。剪去脾静雖残端，并修剪切缘。松开脾静脉三叶钳，放出血块后再次扣紧，使残端和肾静脉近且无张力。尖刀刺破肾静脉前壁，根据脾静脉口径，适当扩大肾静脉切口。3-0细丝线牵引肾静脉切口前缘，显露后壁。以5-0无损伤不吸收缝线连续外翻缝合后壁，再连续外翻缝合前壁，针距1mm左右。完成前壁2/3吻合时，缓缓放松脾静脉侧三叶钳：完全冲出积存血块，迅速扣紧，用肝素稀释液冲洗吻合口，继续完成前壁的吻合。依次放开肾静脉、脾静脉的三叶钳，如有喷血点，可予以加缝一针。止血满意后，进行第三次测压。7.缝合腹壁切口：生理盐水冲洗腹腔后，确切止血。后腹膜切口不需缝合。左膈下置双套管引流，术后接负压吸引。逐层缝合腹壁。【注意事项】1.术前注意改善肝功能，纠正凝血异常，术前应置胃管、尿管。2.术中止血要彻底，静脉吻合要淮确、迅速、轻巧，力求一次吻合满意，尽量减少加针数量。3.术后不宜给予止血药，术后胃肠减压至胃肠功能恢复。二、肠系膜上静脉-下腔静脉侧恻吻合术【适应证】1.有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。2.门静脉高压症出血已行脾切除术病人。3.门静脉血栓形成肝外门静脉高压症者。【禁忌证】1.肠系膜上静脉血栓形成，壁厚薄不均和有静脉周围炎。2.小肠系膜肥厚、水肿、缩短，降低肠系膜静脉的顺应性，吻合后张力大。3.慢性胰腺炎，胰头肿大，十二指肠第二段降低，使肠系膜上静脉与下腔静脉间距离增大。4.肠系膜上静脉分支过早、无可供吻合用的外科干。5.肝脏功能Child分级C级者。【操作方法及程序】1.切口：一般采用右侧腹直肌切口、2.提起横结肠，切开横结肠系膜根部的腹膜，显露肠系膜上静脉，检査其扩张程度，有无血栓形成及闭塞，若该静脉壁厚，硬索状，则不能行此手术。3.充分游离十二指肠第2、3段及胰头，剪开Treitz韧带，便胰头和十二指肠右移，缩短肠系膜静脉与下腔静脉间的距离。4.分离肠系膜上静脉：从后侧切开肠系膜上，静脉外面的结缔组织，在鞘内将肠系膜上静脉丛血管床充分游离，上至胰颈后，下至其肠系膜血管的分支处。5.游离下腔静脉，切开横结肠系膜腹膜后，钝性分离法充分游离十二指肠第三段，并将其向右上牵起。剪开下腔静脉前方的结缔组织，并妥善结扎下腔静脉外鞘上的血管和淋巴管。游离下腔静脉的长度为6〜7cm。6.吻合：以匹配的Satinsky钳或下腔静脉钳部分夹持下腔静脉前壁和肠系膜上静脉后外侧壁，对拢两血管钳进行吻合，避免两血管间有张力。吻合口佚径一般为2cm，以5.0血管针线连续外翻缝合前、后壁。7.严密止血，逐层关腹。腹腔内不放置引流。【注意事项】1.在分离肠系膜上静脉时，应注意结扎其周围扩张的淋巴管，以免术后发生淋巴瘘或乳糜腹水。2.游离肠系膜上静脉是本手术的关键，必须充分游离之。3.尽量减小吻合口间的张力。三、限制性门腔静脉恻恻分流术【适应证】1.适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者。对于未曾发生过食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，预防性实施本手术尚存争议。2.对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24h内急诊手术。3.对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血病人，如门静脉通畅，无血栓形成者亦可施行本手术。4.患者的肝功能分级属ChildA级或B级。【禁忌证】1.术前影像学检査，或术中发现门静脉血栓形成者。2.肝脏功能Child分级C级者。【操作方法及程序】1.切口：行两侧第十一肋顶点连线的上腹部横切口，两端达腋前线，已行脾切除未者，可采用右上腹经腹直肌切口。2.进腹后经胃网膜右静脉较粗大分支插管，测定自由门静脉压。探査有无腹水、肝脾大小及其硬变程度以及腹内粘连情况。经小网膜孔，探查门静脉壁的厚薄、弹性及有无血栓，以估计行分流术的可行性。注意动作轻柔。3.按常规方法行脾切除术后再测门静脉压。丁胆总管后方剪开肝十二指肠韧带表面，分离寻找门静脉外侧壁，一般游离门静脉2/3周径、3〜4cm—段即可。切开小网膜孔后面之后腹膜，钝性分离扩大切口，直至显露下腔静脉前壁。游离1/2周径—段下腔静脉，注意勿伤及肝下缘后方的细小肝短静脉。4.在已分离好的门、腔静脉壁上分别缝两针6-0Proline线作为牵引线，针距12mm左右，以确定吻合口位置，使其方向与门静脉走行方向一致。置放无损伤三翼血管钳，将门、腔静脉壁部分拉合钳闭3用月形剪分别在牵引线间于门、腔静脉壁上各剪一椭圆形小孔，其直径为10〜12rmn。用6-0Proline线连续外翻缝合门、腔静脉后壁，一般针距1.5mm，缝合5〜6针即可，前壁以6-0Proline线间断外翻缝合5.6针。5.吻合完毕后，先开放腔静脉侧三翼紺叶，再开放门静脉侧钳叶。如无漏血，即可轻提前壁缝合线，同时轻轻退出三翼钳。如针距间有明显漏血，于漏血处可修补1针。至于针眼处少量渗血，可用热生理盐水纱布压迫即止。然后将已准备好的套有长32mm锁骨下静脉穿刺导管（或化疗泵导管）的7号丝线绕过吻合口后方，使导管正好位于吻合口处将丝线打结。导管即成为一直径10mm的圆环套于吻合口上，以防术后吻合口扩大。6.常规取肝组织活检，再仔细检査肝下和脾窝处无渗血后，脾窝置烟卷引流管，再测门静脉压，关腹。【注意事项】1.术前全面检査估价心、肝、肺、肾功能；积极保肝治疗，严重贫血、低白蛋白者，术前应适当输血、血浆或白蛋白。2.术中注意精细操作，避免损伤血管、胆管等。3.术中注意严密结扎门、腔静脉周围切开组织，以免造成淋巴外漏。4..为防止术后发生门静脉炎及吻合口血栓形成。不主张用止血药，而用常规静脉小剂量抗凝药。第四节贲门周围血管离断术【适应证】1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者，肝功能分级为I、II级（中华医学会分级）或ChildA、B级。2.门静脉高压症类型：①肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；②成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性）门静脉高压症。3.急诊手术：应严格规定急诊手术适应证。发生上消化道大出血48〜72K肝功能属I、II级，经积极的内科治疗仍不能控制出血者。4.择期手术：肝功能分级属I、II级患者出血停止后2周左右，原属III级患者出血停止后3〜4周、且功能改善至I、II级。【禁忌证】1.肝功能分级III级或child肝功能分级c级，即有黄疽、腹水、凝血机制障碍和肝性脑病等。2.门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成。3.合并严重的胃黏膜病变或异位静脉曲张。4.合并慢性活动性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病变，中晚期肝癌。【操作方法及程序】1.体位、切口：卧位，左肩背垫高30°左右，以利巨脾切除。左肋缘下切口，巨脾者一般采取上腹L形切口。估计有严重粘连者可考虑采用胸腹联合切口。2.探査：先探査肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况，然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位，脾脏的活动度等，同时应关注肝脏的大小、硬化程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。3.首先要做全脾切除术。4.切断结扎胃大弯侧近端网膜上的血管：脾切除后，沿胃大弯上半的脾胃韧带几乎全部离断，网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供（用作大网膜包肾和覆盖腹后壁腹膜）和避免损伤横结肠，可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管，保留胃网膜右动静脉。5.切开膈下食管贲门前浆膜：在戳孔处用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，先分离结扎、切断小网膜前层，并顺势切断贲门的前浆膜，即可显露曲张的食管周围静脉，有3〜5支，予以逐一结扎切断。食管周围静脉多起始于胃底和胄体，并与胃左静脉的食管支和胃支相连，可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁，分布于食管下端，从胃底向上行走，经食管裂孔进入胸腔。6.离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开肝胃韧带、膈下食管贲门前浆膜和离断结扎食管周围静脉，即可显露胃的浆膜、食管下端和胃小弯的右侧壁。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞。切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯的侧壁向右下方行走。在食管胃交界处，靠近胃壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用7号线结扎，再用4号线贯穿缝扎。然后逐一结扎切断胃支进入胃壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉—食管旁静脉—半奇静脉的分流。7.离断进入食管壁的穿支静脉：5-6支。穿支静脉丛食管旁静脉发出后呈垂直状进入食管下端，约长0.5cm，一般较细。有重度食管静脉曲张者，食管穿支静脉较粗，直径可达0.5cm。以纱布条向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动静脉胃支的断端并向右前下方牵拉，使胃左动静脉的胃支起始部与贲门食管下端分离，用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳，从下向上逐一离断结扎两者之间的穿支静脉。分离食管下段5〜10cm范围。并用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前后壁浆膜层，包埋穿支静脉的断端，以阻止新生血管重新长出并进入食管下端。8.离断胃后静脉：以纱条将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁，在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗，有时不止一支，予以结扎切断。因胃后静脉短，手术视野小，一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端，两端均应双重结扎或缝扎，以免线结滑脱而发生大出血。9.结扎离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带。以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织，即可找到左膈下静脉，并不太粗，予以结扎切断、在离断上述血管时，可根据术中具体情况交替、配合进行，先处理易于显露的血管。在胃底贲门区的逐步离断过程中，手术视野亦随之扩大，一旦发生术中出血，亦易发现出血点。离断血管时要循序渐进，切勿贪多求快，要求勿损伤血管，并应结扎牢靠。述要指出，离断上述静脉时并也离断其伴随的动脉，即胃左动脉的胃支、胃网膜左动脉、胃后动脉和左膈下动脉，保留胃左动脉主干、胃右动脉及胃网膜右动脉。10.胃大、小弯浆膜化：以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤应修补创面，线结不牢的应加固。11.取肝组织活检，左膈下置橡皮管引流。12.再次检查脾窝、脾蒂、血管离断处有无明显出血及食管胃游离区的色泽和血液循环。将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面。在关腹前应仔细检查各个创面是否有活动性出血点，若有应严密止血。手术结束后不要立即关腹，可用热棉垫压迫创面，或喷洒凝血蛋白，以及电灼、缝扎等方法消灭创面渗血，观察一段时间确无活动性出血后再逐层缝合切口。【注意事项】1.术前加强护肝治疗，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正克。纠正凝血机制障碍，有腹水者应用利尿药。2.彻底离断门奇静脉间的反常血流是断流术成败的关键。3.防止术中和术后腹腔出血，加强术后监护。观察膈下引流管引流物的性质和量。预防和治疗感染，加强代谢和营养支持。第4章胆系疾病第一节开腹胆囊切除术【适应证】1.有症状的胆囊结石。2.急性非结石性胆囊炎。3.急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解，反而病情加重者。4.胆囊坏疽、穿孔者。5.胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者。6.直径＞0.6cm的胆囊息肉，或近期1〜3个月出现增大趋势的胆囊息肉。7.病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌(NevinI期：黏膜内原位癌)。【禁忌证】1.有严重的心、肺、肾脏等脏器功能不全。2.伴严重的代谢性疾病而无法耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1.围手术期准备预行胆囊切除术的病人手术前应常规完善血、尿、粪常规、血生化、凝血机制、血型、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检査，术前12h禁食、4h禁饮。2.麻醉通常采用全麻或硬膜外麻醉。3.体位与切口病人取仰卧位，通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，应根据具体的病情选择右肋缘下斜切口。4.主要手术步骤(1)探查腹腔：进腹之后除探査胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外，还应对腹腔内脏器做系统的探査，包括：胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。(2)显露胆囊三角：牵开胆囊、推开大网膜、十二指肠等显露胆囊三角，仔细地剪开肝十二指肠韧带前方近哈氏袋处的腹膜，钝性分离，显露胆总管、胆囊管、肝总管和胆囊动脉，确认胆囊管无误之后，用一粗丝线牵引胆囊管。(3)处理胆囊动脉：于胆囊三角内侧、近胆囊管处寻找胆囊动脉，双重结扎切断。(4)游离胆囊：提起胆囊底部，距肝脏胆囊床1cm处切开胆囊浆肌层，逐渐的将胆囊从胆囊床上切下来。切至胆囊颈部时应十分的小心，在确认胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系无误之后距胆总管3〜5cm处切断胆囊管，并双重结扎其残端。(5)再次仔细探查确认未损伤胆总管、胆囊床无出血之后，间断缝合胆囊床。(6)置多孔橡胶引流管一根于温氏孔附近，于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定。(7)充分清理腹腔内渗液、探查无腹腔内出血、清点器械纱布无误之后，逐层缝合切开的各层腹壁组织。【注意事项】1.处理胆囊动脉时要注意有无胆囊动脉以及肝右动脉的变异，防止血管的损伤。2.在处理胆囊三角时，应仔细的探查胆总管、胆囊管有无变异、是否存在副肝管。尤其是胆囊三角存在粘连时，手术操作应十分小心，在结扎胆囊管时不应牵拉，应在松弛的状况进行，防止发生胆管的损伤。3.肝硬化合并门静脉高压时，胆囊及胆总管周围有很多扩张的侧支循环血管，手术时一定要小心，防止大出血的发生。4.如果术中出现出血，为防止损伤胆管，切不可盲目的钳夹止血，应在吸尽出血之后，或可用手指伸入温氏孔，暂时控制肝固有动脉，看清出血的部位之后，再准确的止血。5.若出现了胆总管横断伤应行胆肠吻合。对于胆总管侧壁的损伤，应修补之后置“T”管引流，“T”管的短臂应超过损伤的部位，“T”管放置的时间应在6个月以上。第二节胆囊造口术【适应证】1..急性胆囊炎需手术治疗，但并存心、肺系统疾病或代谢性疾病而无法耐受麻醉和长时间手术者。2.急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔造成胆囊周围炎性粘连严重，行胆囊切除术有可能损伤胆管等脏器者。3.部分胆总管远端恶性梗阻造成重度黄疽，在行根治性手术前需先行减黄手术的病人，可选择胆囊造口术。但由于胆囊造口术胆汁引流的疗效常不如胆总管切开T管引流术，所以，这种手术方式仅适用于全身情况差无法接受长时间手术和麻醉的患者。【禁忌证】在胆囊管水平以上存在胆道梗阻者。【操作方法及程序】1.围手术期准备：同“开腹胆囊切除术”。2.麻醉：通常釆用全身麻醉或硬膜外麻醉。3.体位与切口：仰卧位、右上腹锁骨中线经腹直肌直切口或右肋缘下斜切口。4.主要操作步骤(1)进腹之后应探査胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外，还应探査胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。(2)在胆囊底部或炎症最严重的部位的周围用丝线做一荷包缝合。(3)于荷包缝合内用尖刀切开胆囊、取尽结石、吸尽胆汁。(4)将覃状引流管置入胆囊腔内，收紧荷包缝合线、打结固定。(5)以造口力中心，距此0.5〜1.0cm再做第二层荷包缝合，加强固定造口以防胆汁渗漏、(6)引流管于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定。(7)胆囊炎症较重时还应在温氏孔附近置腹腔引流管。【注意事项】1.胆囊造口处至少距肝脏边缘2cm，以免荷包缝合困难。2.取石时遇到胆囊颈部结石嵌顿时，操作应轻柔，避免损伤胆囊管。3.术后应注意观察引流出胆汁的量和性状。4.术后2周应经造口引流管行胆道造影。如果病人无黄疽、腹痛消失、体温恢复正常、血常规、血生化检察无异常，胆道造影无胆道梗阻和胆管结石，可根据具体病情抜除造口管.第三节 胆管空肠Roux-en-Y吻合术这一木式的空肠襻游离度大，适应范围广，“逆行感染”和“盲端综合征”少，方便设置皮下空肠盲襻。是目前临床应用最多的胆肠内引流术式。【适应证】1.良性胆管狭窄，多见于胆管结石并狭窄和胆管损伤性狭窄等。2.复杂、多发的原发性胆管结石难以取净者。3.先天性胆管畸形。如先天肝外胆管狭窄、闭锁、胆管囊状扩张等。4.胆管损伤。横断伤、侧壁伤或初次手术修复后再狭窄。5.胆管肿瘤根治性切除后的胆道重建或姑息性手术。6.常与肝部分切除、狭窄胆管切开整形等术式联合应用。【禁忌证】1.年老、衰弱不能耐受手术者。2.吻合口上端胆管有严重狭窄未解除者。【操作方法及程序】1.切口。右上腹经直肌切口或肋缘下斜切口均可。但预计需处理肝门或肝内病变者：以右肋缘下斜切口为好。2.触摸探查肝胆系统及周围器官，了解周围器官解剖、病理及小网膜孔的状况等。3.显露和切开肝外胆管探查，取净结石，解除狭窄，冲洗、清理胆管。有条件者最好术中用纤维胆管镜检查取石。4.根据不同的病因、病理，选择不同的胆管部位与空肠吻合（如肝外、肝门、肝内或肝切除的胆管断面）。并根据不同部位和病理选择不同的吻合方式（如端端、端侧、侧侧、设置空肠皮下盲樺等）。5.空肠“Y”襻的制备。在十二指肠空肠韧带（Treitz韧带）下方20〜30cm处，选择适当的空肠系膜血管弓切断、结扎相应的血管。横断空肠。游离空肠Y襻，以不影响Y形襻的血供和与胆管吻合无张力为原则。在Y襻40〜50cm处横向切开半周与近端（十二指肠端）空肠行端侧吻合，缝合封闭系膜空隙，并将近端空肠与Y形襻空肠并拢缝合8cm左右，或在空肠Y形襻加做人工套叠，防止肠胆反流，6.胆管空肠吻合，多主张横断胆总管，缝合封闭远端。将近端胆管与空肠端或端侧吻合。若选择后者则需缝合封闭空肠襻断端。另切开空肠对系膜缘的一侧与胆管吻合。必要时将胆管从断端适当纵行剖开，保证够大的吻合口。一般多采用小圆针细线一层间断吻合，如果吻合切口够大也可用吸收线连续吻合。必要时可将空肠的浆肌层与胆管周围组织加固缝合。7.皮下空肠盲襻的设置。封闭空肠襟断端，离断端8〜10cm处对系膜缘纵行切开空肠襻与胆管吻合。将空肠襻的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置银夹。8.胆管内放置F22-F24号T管，长臂经吻合口从空肠襻引出。放置肝下或吻合口附近的腹腔引流。【注意事项】1.手术较复杂，术前需充分准备。肝功不良者应积极改善肝功、纠正凝血机制和肠道准备。2.确保胆管和空肠吻合边缘的血供良好，严密缝合、吻合口无渗漏。3.一般情况下吻合口直径应在3〜5cm以上。4.术后持续胃肠减压3-5d。第四节胆总管切开探查术【适应证】1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。2.术前有梗阻性黄疽病史；术中发现明显肝外胆管扩张（直径＞1.5cm），或扪及胆管内结石。3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。【操作方法及程序】1.切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。2.进入腹腔常规触摸探査肝胆系统和周围脏器有无病变，明确小网膜孔（Winslow孔〉位置和状况。3.切开肝十二指肠韧带浆膜，见到胆总管后用7〜8号针头穿刺抽出胆汁证实确系胆总管。4.在胆总管前壁预定切开处的两侧用小圆针细丝线各缝一针做牵引、用尖刀或小剪刀在两牵引线间纵行切开胆总管前壁，长1.5-2cm。必要时可向两端延长切口，完善止血，用取石钳或匙取出结石。5.用钝头金属探子或Baker扩张器从小号开始探查左右肝管和肝外胆管。一般正常的胆总管下端和乳头能顺利通过直径0.4-.0.5cm的探子或14号的导尿管。6.有条件者术中配合纤维胆管镜检查、取石，以减少残留结石，了解胆管病变。7.放置与胆管内腔相适应的T形引流管，如果胆总管有一定程度扩张，最好放置22〜24号T管。用无损伤小圆针可吸收的2-0或3-0细线严密缝合胆管切口。肝下放置腹腔引流管并和T管另戳孔引流出腹外，用丝线缝于皮肤固定。【注意事项】1.术中发生意外出血，可将示指通过小网膜孔与拇指对压控制出血后从容准确看清出血点止血。不可盲目大块钳夹或缝扎。2.用探子探査胆管时要轻柔，切忌猛力，以免穿破胆管形成假道。3.术后2〜3周左右常规经T管造影。若无异常，可在术后3周左右试夹T管1〜2d无异常反应，再拔除T管。第五节胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术作为早期用于临床并被广泛采用的胆肠内引流术式已近百年。因存在一定程度的胆道“逆行感染”和“盲端综合征”，长期以來存在争议。但此术式操作方便，相对简易、安全，适应证选择恰当，有较好效果，仍有临床应用价值。【适应证】难以解除的胆总管下段器质性狭窄、梗阻并有胆总管明显扩张（直径＞2cm）。尤其适于年老、体弱、病情较重，不能耐受胆管空肠Y形吻合等比较复杂的手术者，可为首选》【禁忌证】吻合口以上的胆管存在狭窄、梗阻因素未解除，残留结石（包括肝内胆管多发结石）未取净者，不宜采用。【操作方法及程序】胆总管十二指肠吻合方式：①侧侧吻合，操作简便，但有可能并发“盲端综合征；②端侧吻合操作稍繁，但可避免“盲端综合征”。1.腹部切口。同“胆总管切开探查术”。2.在胆总管切开探查。取净胆总管内的结石基础上，切开十二指肠降段外侧的腹膜，游离十二指肠降段减少吻合口张力，便于操作。3.选择侧侧吻合。胆总管纵行切口应长2.5-3cm。靠近胆总管切口下端，纵行或横行切开十二指肠与胆总管切口相应的长度。用0号丝线将胆总管和十二指肠切口黏膜对黏膜全层间断缝合，可单层缝合，也可再加间断浆肌层缝合加固吻合口。4.选择端侧吻合，则需在近十二指肠上外缘细心游离和横断胆总管，缝合封闭远端胆总管断端。注意勿损伤肝动脉和门静脉。将近端胆总管断端与十二指肠行端侧吻合。用0号线全层一层间断缝合或加浆肌层双层缝合。若胆总管内径不足2.5cm者，应适当纵行剖开与十二指肠吻合，才能保证吻合口的宽度。5.仔细检査吻合口，确认缝合严密，无渗漏，放置肝下引流。【注意事项】1.吻合口对合良好，缝合紧密，无张力，保证吻合口内径2cm以上。2.术后持续胃肠减压3〜5d，有利于防止吻合口漏。