颅内转移性肿瘤诊疗规范2023版

颅内转移性肿瘤诊疗规范2023版一、脑转移瘤系指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转入颅内，其发病率占颅内肿瘤的3.5%~15%，恶性肿瘤患者尸检中发现肿瘤有脑转移的有5%~30%。脑转移的肿瘤原发部位以肺、乳腺、消化道肿瘤、肾癌常见，国内外均认为以肺癌脑转移最多见，其次是黑色素瘤，其中肺癌脑转移占30%-40%，以肺小细胞癌和腺癌为多，小细胞未分化癌如生存期超过2年者，脑转移率达80%。亦有相当部分患者找不到原发灶，即使有脑转移瘤，手术后仍不能确定肿瘤来源。发病年龄高峰20-50岁，男性多于女性。发生脑转移癌患者平均存活期为4~6个月。虽然脑转移癌的发生率很高，但是发生机制还不清楚。脑转移瘤大多慢性起病，但病程往往进展迅速。大多数患者有中枢神经系统功能紊乱的症状，大约50%的患者有头痛症状，以及常见的恶心、呕吐、语言障碍、肢体肌力减退、共济失调、脑神经麻痹等；25%的患者出现视乳头水肿。发病部位以大脑中动脉供血区等血运较丰富区域为主，占一半以上，而且容易发生在灰质和白质交界处，以额、颖、顶叶多见，枕叶少见。颅内转移瘤70%~80%是多发的，大部分转移瘤造影剂增强明显，可以表现为一致增强，如果转移瘤超过血管供应也可表现为环状增强(图23-7-2-1)0转移瘤通常致血管源性水肿，且常会和肿瘤大小不成比例。根据病变部位不同可出现局限性定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眼震、共济失调等体征。原发肿瘤向颅内转移的途径：①经动脉血行转移；②经淋巴系统转移；③经蛛网膜下腔转移；④经静脉转移。【治疗】手术治疗①单发性转移瘤，原发灶已切除或暂时尚未找到原发灶，且能耐受手术者；②多发性病灶，较大者已引起明显颅内高压威胁患者生命者。放疗、y刀、X刀治疗、射波刀等放射治疗适合于单发或多发转移瘤，其疗效与手术治疗相仿。原发灶不能切除以及病灶超过3个者疗效差。ABCD图23-7-2-1交通性脑积水和肺癌脑转移的头颅MRIA、B.交通性脑积水；C、D.肺癌脑转移。化疗根据原发灶的病理性质选用化疗药物。二、脑膜癌病脑膜癌病(meningealcarcinomatosis，MC)是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，是恶性肿瘤致死的重要原因之一，MC原发灶国内以肺癌最多，其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。癌肿转移脑膜主要通过血液和淋巴。MC临床表现多不典型，缺乏特异性，主要表现为脑、脑神经、脊神经根受损三组症状。50%患者的首发症状为脑部病变，如头痛、呕吐、眼底水肿、脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作等；12对脑神经均可受损，但以第n~vm对脑神经受损最为常见，如视力丧失、眼肌麻痹、听力和前庭功能障碍等；脊神经症状常见有腰紙部疼痛向双下肢放射、四肢无力伴感觉异常、瘫痪、腱反射减弱或消失、大小便失禁等。凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑症状、脑神经和/或脊神经损害症状，而头颅CT可MRI又未见颅内占位性病变，应首先考虑该病。脑脊液细胞学检查对MC有早期确诊价值，特别是对那些原发病灶未明者可能是唯一有效的诊断方法。脑脊液细胞学检查找到癌细胞是生前获得确诊的可靠依据，癌细胞数的多少与病期早晚有关。但细胞学检查并非首次都能发现肿瘤细胞，故对临床高度怀疑MC者需反复多次做脑脊液细胞学检查以提高阳性率。CSF压力升高，程度不等。常规生化少数正常，多数异常。细胞数多在100x106/L以内，蛋白含量轻、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液细胞学检查单核细胞比例增高占60%，淋巴细胞比例增高和中性粒细胞比例增高为主的混合性细胞反应各占20%。可查见恶性肿瘤细胞，光镜下肿瘤细胞多数呈散在分布，小部分呈簇排列，大小形态各异，小如淋巴细胞，大者为淋巴细胞的2~5倍；核圆形或卵圆形，多偏位，核分裂活跃，有的出现双核或三核，核仁大而明显，多为2个，核染色质粗，核质比例大于正常，胞质嗜碱性。腺癌细胞胞质内含有大量黏液空泡或形成印戒样细胞。脑膜转移治疗的主要目的是改善患者神经系统症状，提高生存质量，延长生存