维生素K缺乏症诊疗规范2023版

维生素K缺乏症诊疗规范2023版维生素K缺乏症（vitaminKdeficiency）又称获得性凝血酶原减低症，是指由于维生素K缺乏导致维生素K依赖凝血因子活性低下，并能被维生素K所纠正的出血。存在引起维生素K缺乏的基础疾病、出血倾向、维生素K依赖性凝血因子缺乏或减少为其特征。【代谢与生理功能】天然维生素K为脂溶性，包括：维生素叫（叶绿醞）在绿叶食物（如苜蓿和菠菜）中含量丰富；维生素K2（甲蔡醞）由动物肠道细菌合成，肝内含量丰富；人工合成的水溶性维生素K包括维生素％（亚硫酸氢钠甲蔡醞）及岛（乙酰甲蔡醞）。维生素K，于远端小肠主动转运吸收，维生素K2在末端回肠及结肠被动扩散吸收，均需胆汁、胰液参加，并与乳糜微粒结合，由淋巴系统转运至全身，储存于肝脏、肾上腺、肺、骨髓、肾等器官，储存量不多。以葡糖醛酸衍生物的形式自尿中排泄。长期腹泻脂肪吸收障碍，或胆管阻塞患者，常致维生素K缺乏；长期抗生素治疗抑制肠道合成维生素K的菌群，亦可引起维生素K缺乏。维生素K复合物活性易被紫外线和碱破坏。维生素K是维生素K依赖凝血因子（n.W.IX.X），血浆凝血抑制物（蛋白C、蛋白S）谷氨酸残基y-竣基化的重要辅酶，维生素K缺乏时，上述凝血因子的合成、激活受到显著抑制，引起各种出血表现。维生素K对骨代谢还具有重要作用，骨钙蛋白和骨基质卄竣基谷氨酸蛋白都是维生素K依赖蛋白。老年人的骨密度和维生素K呈正相关。我国维生素K每日适宜摄入量：<1岁人群10~30|ig；l~7岁人群30~50|xg；青少年70~75|ig，成人80|xgo【病因与发病机制】（一）摄入不足乳类含维生素K较少，人乳中维生素K含量仅含1~3m§/L，长期纯母乳喂养未添加辅食的婴儿易患本病。成人可见于长期进食少或不能进食、长期使用缺乏维生素K的全肠外营养支持者。（一）吸收障碍阻塞性黄疸，胆盐缺乏，各种肠道病变，成人长期低脂饮食者，均可影响脂溶性维生素K在肠道内的吸收。（三） 合成减少长期口服广谱抗生素或磺胺类药物，肠道细菌受抑制，维生素K合成减少。（四） 抗凝药物的应用香豆素类抗凝药如节丙酮双香豆素（warfarin），醋硝香豆素（sintrom）及双香豆素（dicoumarol）等化学结构与维生素K类似物，可抑制维生素K参与合成活化有关凝血因子的作用。维生素K缺乏或口服上述抗凝药均可致血中维生素K缺乏诱导蛋白（proteininducedbyVitaminKabsenceD，PIVKA-U）形成，PIVKA-H谷氨酸残基未廿竣化，不能与Ca"结合，不能黏附磷脂，不能激活，无凝血功能。【临床类型与表现】（一）维生素K缺乏症主要表现为轻重不一的出血症状，常见表浅的皮肤紫瘢和瘀斑、鼻出血、齿龈渗血、黑粪、月经过多、痔疮岀血和创面术后渗血等，深部组织血肿、关节腔出血等罕见，严重者可致颅内出血，危及生命。正常成人原发性维生素K缺乏并不常见，然而某些特定人群仍是发生维生素K缺乏的高危人群，如老年患者、重症监护室的重症患者因各种原因长时间使用抗生素、抑制了肠道细菌合成，肠外营养忽视维生素K的补充，容易造成维生素K缺乏引起出血，应引起临床医师高度重视。(-)新生儿及婴儿维生素K缺乏症早发型非常罕见但常可致命，多在出生后24小时内发病，给新生儿预防性使用维生素K并不能防止早发性维生素K缺乏症的发生，最常见原因是母孕期使用双香豆素等口服抗凝药、阿司匹林、磺胺、苯妥英钠、利福平、异烟脐等，干扰了体内维生素K的代谢，临床轻重程度不一，从皮肤少量渗血到致命性颅内出血均可能发生；经典型通常发生在出生后24小时至1周内，多由于维生素K依赖因子(D、VH、lX、X)<30%而引起出血。最常见的出血部位是胃肠道和脐部，目前由于新生儿预防性使用维生素K，经典型已罕见。晚发型在2周至6个月的纯母乳喂养婴儿中有一发病高峰。除哺乳因素外，胆管闭锁、al抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化等造成胆盐产生和/或分泌减少的疾病，以及长期使用广谱抗生素，亦是引起晚发型维生素K缺乏性出血的常见原因。本型超过50%可发生颅内岀血，幸存者可能会遗留严重的神经精神障碍，是维生素K缺乏引起患者死亡或残疾的主要类型。【诊断与鉴别诊断】维生素K缺乏时，可致凝血因子H、VH、IX、X减少，表现为凝血酶原时间延长，或伴部分凝血活酶时间延长。血小板计数正常或升高，纤维蛋白原水平正常，不存在纤维蛋白降解产物。血浆PIVKA-n增高。病情严重时，凝血时间、血浆复钙时间亦延长。维生素K治疗后凝血酶原时间及PIVKA-n恢复正常是诊断维生素K缺乏症的关键。PIVKA-n是维生素K缺乏的敏感指标，可检测出常规凝血象无法测到的亚临床缺乏状态。肝病时亦可引起多种凝血因子低下，如因子I、n、v、vn、ix、x、xi、xn低下。遗传性凝血因子缺乏多表现为单一凝血因子缺乏。文献曾报道有因维生素k依赖凝血因子遗传性竣化缺陷的家系。【治疗】治疗相关基础疾病。轻症可口服维生素K。口服维生素K44mg，每日3次。重症尤其颅内出血者，应立即静脉注射维生素K，，新生儿每次lmg，根据需要，每8小时重复一次。成人每日可肌内注射或静脉注射10~20mg，注射速度<5mg/min0在术前、肝功能严重受损，或应用香豆素类抗凝药时，剂量可增至100~200mg/do同时静脉输注新鲜血、血浆或凝血酶原复合物，以迅速补给凝血因子，并纠正贫血。及时复査凝血酶原时间，必要时可重复给药数次，一般疗程3~5天。新生儿如过量应用维生素K，特别是维生素％、维生素瓦，可引起溶血性贫血、高胆红素血症，多发生于母亲或新生儿本人曾接受维生素K治疗者，及G-6-PD缺乏、维生素E血浓度低下者。【预防】治疗引起维生素K缺乏的病因，如肝病、阻塞性黄疸、长期腹泻、脂肪吸收不良患者每周注射维生素K。为预防婴儿维生素K缺乏性出血，现多主张新生儿出生时一次肌内注射维生素K，lmg(<34周早产儿为0.5mg)。孕母临产前肌内注射维生素K」0mg。孕母需用香豆素抗凝治疗时，可在分娩前数日用肝素代替香豆素，因肝素不能通过胎盘。对于纯母乳喂养儿，除出生时使用维生素K，夕卜，在生后3个月内，还需每日口服维生素KJ吨，或其母亲口服维生素K”每次20mg海周2次。推荐阅读程义勇，郭俊生，马爱虱基础营养［M］〃杨