缺血性卒中相关性肺炎风险评估

缺血性卒中有关性肺炎风险评定目的对缺血性卒中患者用A2DS2评分工具对卒中有关性肺炎（SAP）进行风险评定。办法回想性分析至武汉市市中心医院神经内科收治的缺血性卒中患者1279例并进行A2DS2评分，A2DS2评分工具：年纪（Age）≥75岁为1分，心房颤动（atrialfibrillation）为1分，吞咽困难（dysphagia）为2分，男性（malesex）为1分；卒中严重程度（strokeseverity）：NIHSS评分0～4分为0分，5～15分为3分，≥16分为5分。根据A2DS2评分分为3组：0分组620例，1～9分组383例，≥10分组276例，将三组进行对照分析。SAP诊疗原则为：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿啰音，（4）外周血白细胞≥10×109L-1或≤4×109L-1，伴或不伴核左移，同时排除某些与肺炎临床体现相近的疾病如：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺栓塞、肺不张等病。三组患者分别进行SAP发生率、病死率以及与缺血性卒中部位的有关性分析，计量资料呈正态分布的用均数±原则差（x±s），采用t检查，计数资料用比例表达，采用χ2检查。成果A2DS2评分≥10分组其卒中有关性肺炎的发生率明显高于1～9分及0分组（71.7%vs.22.7%，71.7%vs.3.7%），≥10分组其病死率明显高于1～9分及0分组（16.7%vs.4.96%，16.7%vs.0.3%），SAP组后循环脑梗死及跨MCA、ACA分布区梗死发生率较非SAP组的患者明显增高（35.1%vs.10.1%）（11.4%vs.7.5%），差别含有统计学意义，≥10分组非发酵菌感染率明显增高。结论A2DS2评分为卒中有关性肺炎提供了一种危险分层根据，对于A2DS2评分≥10分的急性缺血性卒中患者需要加强方法防止SAP发生。标签：缺血性卒中；A2DS2评分工具；卒中有关性肺炎；吞咽功效；NIHSS评分；缺血性卒中部位；非发酵菌；危险分层RiskassessmentofischemicstrokeassociatedpneumoniaLiLin，ZhangLinhong，XuWuping.DepartmentofNeurology，WuhanCentralHospital，Wuhan430014，China脑卒中是致残率及致死率很高的疾病，而多项研究表明卒中后住院期间的并发症影响着致残率和致死率。卒中有关性肺炎（StrokeassociatedpneumoniaSAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症[1]，是卒中后病情加重的重要因素，因此对SAP高风险患者的早期识别能够协助我们采用更加好的监测及解决。A2DS2评分工具[2]是一项预测SAP的有效评分工具。本研究以A2DS2评分工具对武汉市市中心医院至收治的脑卒中患者的肺炎风险及预后进行临床评定。1资料与办法1.1普通资料至神经内科收治的缺血性卒中患者1279例，缺血性卒中根据1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制订的诊疗原则[3]鉴定。患者年纪（68±12.3）岁，男性765例，女性514例。1.2办法收集患者的临床资料，涉及既往病史、血常规、生化全套、心电图或动态心电图、头颅CT/MRI成果、胸片或肺部CT、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）评分、吞咽功效评定、痰培养成果等；采用洼田饮水实验[4]评价患者吞咽功效，≥3级为存在吞咽功效障碍。将缺血性卒中按影像学病灶部位分为前循环及后循环卒中，前循环卒中（ACS）分为大脑中动脉（MCA）分布区、大脑前动脉（ACA）分布区及跨MCA及ACA分布区，后循环卒中（PCS）重要以椎基底动脉供血区域卒中为主，涉及枕叶、颞叶、丘脑、小脑、脑干。1.3SAP的诊疗原则采用年《卒中有关性肺炎诊治中国专家共识》拟定的原则[1]，具体鉴定临床原则为：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109L-1或≤4×109L-1，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床体现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺栓塞、肺不张等病。1.4根据A2DS2评分工具进行患者分组A2DS2评分工具：年纪（Age）≥75岁为1分，心房颤动（atrialfibrillation）为1分，吞咽困难（dysphagia）为2分，男性（malesex）为1分，卒中严重程度（strokeseverity）：NIHSS评分0～4分为0分，5～15分为3分，≥16分为5分。对全部患者入院状况均常规行A2DS2评分。对评分为0分，1～9分，≥10分的三组患者分别进行SAP发生率、病死率分析；以及对缺血性卒中部位与SAP发生率进行分析。1.5统计学办法应用SPSS12.0统计学软件进行统计学分析，计量资料呈正态分布的用均数±原则差（x±s），采用t检查，计数资料用比例表达，采用χ2检查，以P＜0.05为差别含有统计学意义。2成果2.1A2DS2评分A2DS2评分为0分的患者共620例，评分为1～9分的患者383例，评分为≥10分的患者为276例，其基本临床状况见表1。2.2SAP发生率，平均住院日数，及病死率3组患者的SAP发生率，平均住院日数，及病死率见表2。2.3A2DS2评分≥10分患者梗塞部位MCA分布区86例（31.2%），ACA分布区49例（17.8%），PCA分布区96例（34.8%），其中跨MCA、ACA分布区的大面积脑梗死有32例（11.6%），前后循环均存在的脑梗死有13例（4.7%），评分为1～9分的患者383例梗塞部位以下：MCA分布区183例（47.8%），ACA分布区141例（36.8%），PCA分布区44例（11.5%），其中跨MCA、ACA分布区的大面积脑梗死有11例（2.9%），前后循环均存在的脑梗死有4例（1%），见表3。2.4痰培养A2DS2评分≥10分的198例患者痰培养阳性198例，评分为1～9分的87例SAP患者痰培养阳性55例，其致病菌的分布见表4。3讨论SAP是一种潜在、可防止且与不良预后有关的卒中并发症，多发生于卒中急危期，脑卒中并发肺炎可使患者30d病死率增加3倍，住院时间延长2倍，并造成医疗费用急剧增加[5-7]。SAP临床特点有：①临床体现多样；②病原菌多样；③临床体现不典型；④病情易重复；⑤病情变化快，易并发肺水肿。SAP的发病机制为：卒中后机体的免疫功效障碍、吞咽障碍、神经源性肺水肿等[8]。即使现在国内外对于SAP的危险因素研究有诸多，但具体有效的评分工具却极少，故尚缺少SAP的危险分层及严谨的治疗方案。Sarah等[2]对15335例急性缺血性卒中患者进行了SAP的多个危险因素评定分析，制订了A2DS2评分工具，发现其对SAP的预测含有极佳的分辨力，可用于识别高风险患者及指导肺炎防止管理方法。本研究对1279例急性缺血性卒中患者进行研究，共有308例患者出现SAP，发生率为24.1%，采用A2DS2进行评定，评分为0分的患者SAP发生比例为3.7%，评分1～9分的患者SAP发生比例为22.7%，而评分为≥10分的患者SAP发生比例高达71.7%，三组SAP发生率差别含有统计学意义（P＜0.05），因≥10分的患者年纪大，心功效差，常有不同程度的意识障碍和球麻痹及吞咽障碍，因此易出现沉默性误吸，同时存在气道分泌物排出困难，卧床时间长，需要留置鼻饲管，使用质子泵克制剂的频率高，创伤性气管插管，机械通气比例高等有关因素。同时卒中诱导免疫机制异常是SAP的重要因素[9]，卒中后，脑损伤造成细胞分泌的IL-1β，TNF-α和IL-6能够刺激下丘脑室旁核释放促肾上腺皮质释放因子（CRF），CRF与垂体前叶的G蛋白偶联受体结合，从而增进垂体前叶生成和分泌ACTH，造成糖皮质激素分泌增加，糖皮质激素能够克制促炎性介质的产生，也可增进抗炎性介质的释放[10]。这类患者有着更为明显的神经源性肺水肿[11]，交感神经持续强烈兴奋，引发压力性及通透性肺水肿，可造成顽固性低氧血症，使呼吸道局部免疫力和去除能力下降。故A2DS2评分对卒中后肺炎的危险分层及治疗方案提供了根据。A2DS2评分≥10分的患者其非发酵菌如铜绿假单胞及鲍曼不动杆菌的感染率明显增高，非发酵革兰氏阴性杆菌对临床惯用的抗生素敏感性较低，常对多个抗生素耐药，已成为神经内科重症监护病房的重要致病菌，感染这类菌种的患者预后多较差[12]。在治疗非发酵革兰氏阴性杆菌时应根据药敏成果合理使用抗菌药。靶向转移载体系统可将基因定向传递到特定的靶细胞中，在重症感染的治疗中，对于入侵的细菌或病毒可选择适宜的靶向转移载体，用对的的基因作用于它们以达成对应的疗效，也是现在临床研究热点[13]。同时笔者通过A2DS2评分与患者梗死部位有关性研究发现，SAP组后循环脑梗死，跨MCA、ACA分布区梗死及跨前后循环卒中发生率较<10分的患者明显增高，差别含有统计学意义（P＜0.05）。考虑这些部位的梗死更容易出现神经源性肺水肿，这与Walter等[14]的研究相似。总而言之，由于卒中患者意识障碍、反映性低下、不易咳痰、床旁胸片不易发现病灶等因素，使SAP早期诊疗比较困难，故需进行危险分层，以行早期预测。A2DS2评分提供了一种危险性分层根据，但发现某些其它危险因素例如本研究发现梗死部位对SAP的发生也有着不可无视的作用，因此此后可再进一步完善该评分工具。同时感染早期的血液有关指标如：CRP、降钙素原、可溶性髓样细胞触发受体-1和血管活性前肽等，也可提供早期线索[15]。对于A2DS2评分≥10分的急性缺血性卒中患者早期需要加强方法防止SAP发生，通过早期加强护理如鼻饲喂养、吞咽功效的管理，根据吞咽困难的严重程度，选择对应水平的饮食方案，合理进行肠内营养[16]，加强呼吸道的管理，多行细菌培养以针对性使用抗生素，加强营养支持对症治疗等，均可有效防止及减少SAP的发生及其严重程度。参考文献[1]卒中有关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中有关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，，49（12）：1075-1077.[2]SarahH，UweM，HendrikH，etal.DevelopmentofaClinicalScore（A2DS2）toPredictPneumoniainAcuteIschemicStroke[J].Stroke，，43（10）：2617-2623.[3]中华神经科学会.脑血管病疾病分类及诊疗[J].中华神经外科杂志，1997，13（1）：2-5.[4]李子渊，洪维意.卒中后吞咽障碍的综合治疗与康复[J].神经损伤与功效重建，，3（3）：233-234.[5]EmsleyHC，HopkinsSJ.Acuteischemicstrokeandinfection：recentandemergingconcepts[J].LancetNeurol，，7（4）：341-353.[6]KalzanIL，CebulRD，HusakSH，etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology，，60（4）：620-662.[7]KalzanIL，DawsonNV，ThomasCL，etal.Thecostofpneumoniaafteracutestroke[J].Neurology，，68（22）：1938-1943.[8]郭伟，张杰.关注卒中有关性肺炎[J].中华内科杂志，，50（3）：191-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