王琦英病例讨论

高龄危重患者骨科手术麻醉管理一例河南省直第三人民医院

王琦英病例介绍◆一般情况：女性，92岁，体重38Kg.身高150cm。◆主诉：突发头晕3小时◆病史：3小时前起床小便时突发头晕，继而跌倒，无头痛、意识障碍、恶心、呕吐，跌倒后出现右侧髋部疼痛，难以站立、行走，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛、意识障碍，急拨“120〞来诊。急诊测血压高〔不详〕，做CT提示：右侧股骨颈骨折。以“高血压病〞收住我科。发病来，神志清，精神差，未进饮食，未睡眠、大小便无异常，体重无明显变化。◆既往史：既往“高血压病、脑堵塞〞10余年，未遗留后遗症，未服降压药，平素血压控制不佳〔不详〕◆查体：Bp：208/80mmHg，体态偏瘦，精神差，左侧卧位，口唇发绀，心界向左扩大，心率74次/分，心律齐，心尖部闻及SM3/6级吹风样杂音，右下肢屈髋屈膝，右下肢指凹性水肿病例介绍◆实验室检查血常规：HGB80-99g/L,Hct30.10%,肝肾功能：白蛋白30-32g/L；电解质：钠127-135g/LD-二聚体2.936ug/ml↑↑↑〔应激创伤？血栓形成？〕凝血功能：INR1.3〔术前一日〕BNP：347↑-149pg/ml病例介绍◆影像学检查双颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚并多发斑块形成。双下肢动静脉彩超：双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉多发斑块形成，双侧胫后动脉粥样硬化。心脏彩超：二尖瓣退行性变，三尖瓣少量返流，主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流，左室收缩功能正常。心电图：心肌缺血型改变。颅脑CT：1、双侧基底节区多发腔隙性脑堵塞；2、脑白质脱髓鞘；3、脑萎缩；4、双侧上颌窦炎，真菌感染可能；病例介绍

胸部CT：胸部CT：1.慢性支气管炎，2.左肺上叶团片状软组织密度影，考虑结核可能性大，不除外占位性病变，请结合临床，必要时进一步检查；3.心影增大，主动脉及冠状动脉壁点条状钙化；4.双侧胸膜增厚。双下肢动静脉彩超：双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉多发斑块形成，双侧胫后动脉粥样硬化

病例介绍诊断：1，高血压病3级极高危2，右股骨颈骨折3，脑堵塞4，慢性支气管炎5，左肺上叶占位？6，骨质疏松7，老年性退行性瓣膜病手术方案：右侧髋关节人工股骨头置换术心内科呼吸科

神经内科麻醉科医务处老年性退行性瓣膜病。现患者硝普钠停用、血压控制良好，口服降压药物，心功能3级左肺考虑占位可能性大，可行经皮肺穿进一步确诊。患者年龄大、风险大，预后不佳。双肺炎症,对症处理。改善循环，抗凝，再发脑梗风险大92岁，并发症多，围术期风险极高患者及家属充分告知风险，如需手术，需备案全院会诊结论冠心病复杂骨科手术静脉血栓麻醉评估

家属的顾虑做？非做？医生有效的沟通人生做后一次骨折？术中可能事件及管理可能发生血流动力学波动的时刻：诱导期“滴定法〞给药、血管活性药物术中代谢快的药物，泵注，精准，适宜容量，内环境稳定麻醉苏醒/PACU术后镇痛、电解质IBP

CVPBIS尿量体温术中监测准备预吸氧5min预处理插管麻醉诱导甲氧明1mg，IV插管13静脉慢速诱导插管舒芬太尼15ug依托咪酯10mg罗库溴铵35mg胶体液300ml心率82bpm,BP176/85mmHg桡动脉穿刺置管BIS监测甲氧明1mg/ml备用BP100/55mmHg;HR70bpm甲氧明1mgIVBP135/85mmHg;HR60bpm右侧颈内静脉穿刺测压丙泊酚2-3mgmg/kg/h瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min七氟醚1%关切口舒芬5ug+凯芬50mg止痛泵14麻醉维持用药晶体液+万汶BIS40-60CVP6-10，心室率55-75bpm；SBP120-140mmHg麻醉管理手术持续70分钟术中出血100ml晶体300ml胶体300ml尿量140ml，2.5ml/kg/h手术结束5min后，拔管,术后镇痛。

术中血气

术后转归拔管清醒生命体征平稳，回ICU。术后随访第一天 。术后随访第二天。今天麻醉医生需考虑的问题1如何进行循环管理？选用何种血管活性药物？麻醉管理防止容量超负荷，维持足够的血管张力中心静脉压维持在6-10mmhg血压维持不低于根底值10%控制心率在55-80次/分麻醉深度适度BIS在40-60之间麻醉管理αβα冲动：皮肤黏膜内脏血管收缩，外周阻力增加，常伴心率减慢

β冲动：心脏兴奋，心率增快，冠脉及骨骼肌血管舒张α受体冲动剂：甲氧明去氧肾上腺素钙通道阻滞剂：尼卡地平β受体阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔麻醉医生需考虑的问题2如何防止术后谵妄谵妄是急性认知功能改变表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24-72小时，但识别率相对较低，绝大多数没有得到足够的重视和相应处理治疗，使住院时间延长，医疗费用增加，并使围术期短期和远期并发症包括术后认知功能障碍增加。

如何防止术术后谵妄约30%患者发生术后谵妄。易感因素包括：老年，术前认知功能障碍，抑郁，精神药物史，水电解质紊乱，视听觉障碍等.促发因素包括：手术，疼痛，尿潴留，多种药物使用〔麻醉过深，抗胆碱药物，镇静/镇痛药物)，药物酒精戒断等。抗胆碱能药物：该类药物对认知功能有明确的损害作用，可增加谵妄风险。建议围术期应尽可能防止使用抗胆碱能药物，必须使用时也应选用透过血脑屏障较少的药物〔血脑屏障通透率长托宁>东莨菪碱>阿托品>格隆溴铵〕。麻醉方法选择：有多项研究比较椎管内麻醉与全身麻醉的作用，荟萃分析未发现两种麻醉方法对术后谵妄发生率的影响存在差异。硬膜外-全身复合麻醉对术后谵妄的影响还无研究结果。国内随机对照研究发现，股神经阻滞复合全身麻醉减少术后谵妄发生率。目前对麻醉方法的选择无推荐意见。术后谵妄的预防-麻醉及围术期管理术中麻醉管理对于接受全身麻醉的患者，有两项研究发现在麻醉深度监测〔如BIS监测〕下管理麻醉有助于防止麻醉过深、减少术后认知功能损害和谵妄的发生。对于接受腰椎麻醉和丙泊酚镇静的髋部骨折患者，有研究发现术中维持浅镇静〔BIS.80〕比深镇静〔BIS约50〕更能减少术后谵妄发生。老年患者术中建议进行麻醉深度监测，防止麻醉或镇静过深。术后镇痛与谵妄阿片类药物镇痛研究发现谵妄的发生风险随着阿片类药物用量增多而增加；但这可能是剧烈疼痛而非阿片类药物的使用导致了谵妄发生。目前的建议是对谵妄的顾虑不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生。在阿片类药物中哌替啶较为特殊，研究证实它有明确的增加谵妄发生的作用，可能与其抗胆碱能特性有关，不建议用于谵妄高危患者的术后镇痛；其他阿片类药物之间那么未发现明显差异。术后镇痛与谵妄神经阻滞镇痛早期的研究比较了静脉镇痛与硬膜外镇痛对术后谵妄发生率的影响，结果显示谵妄发生率无明显差异。最近的研究显示，采用髂筋膜阻滞明显减少了髋部骨折患者围术期谵妄发生率；采用股神经阻滞镇痛减少了老年膝关节置换患者术后谵妄发生率。老年患者建议开展术后神经阻滞镇痛。术后镇痛与谵妄辅助镇痛药物研究显示将对乙酰氨基酚和非甾体抗炎〔NSAIDs〕用作术后多模式镇痛的一局部可减少术后谵妄的发生。有研究将氟比洛酚酯或帕瑞昔布用于老年骨科患者术后辅助镇痛，结果均明显减少了术后谵妄的发生率。无禁忌症的患者可考虑辅助对乙酰氨基酚或NSAIDs类的多模式镇痛。非药物预防由于谵妄通常是由多种易感因素和多种促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。1999年Inouye等首次提出针对多种谵妄危险因素进行干预，结果显示干预组住院患者谵妄发生率从15%降低至9.9%。以后又有多项研究针对髋部骨折手术患者进行了多因素、多学科干预，结果同样发现这些干预明显减少了谵妄的发生，而且是目前最有效的预防措施。老年患者建议术后针对多种危险因素进行干预以降低术后谵妄发生率。

如何防止术术后谵妄多模式早期干预措施包括：吸氧，纠正容量缺乏，加强营养，检测