消化科消化性溃疡诊疗规范2022版

消化性溃疡诊疗规范2022版消化性溃疡(pepticulcer)是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，好发于胃和十二指肠,也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合术后吻合口，以及异位的胃黏膜，如位于肠道的Meckel憩室。溃疡直径通常大于0.5cm,引起的黏膜缺损较深,穿透黏膜肌层，区别于黏膜糜烂。胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)是最常见的消化性溃疡。【流行病学】消化性溃疡是一种常见病，一般人群消化性溃疡的终生患病率估计为5%~10%,年发病率为0.1%~0.3%,男性的发病率高于女性,DU比GU多见,GU的发病高峰年龄比DU者晚,多发于中老年。过去的20-30年,消化性溃疡的发病率、住院率和死亡率有明显下降趋势，与根除幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)和强力抗酸药物的使用密切相关。然而，由于Hp耐药性的增加和抗凝药物在老年人群中的广泛使用，消化性溃疡的诊断和治疗又面临了巨大挑战。【病因】病因尚未完全阐明，Hp感染和使用非苗体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)或阿司匹林是消化性溃疡的主要危险因素。然而，仅少数感染Hp或服用NSAIDs或阿司匹林的人罹患消化性溃疡，提示个体和Hp细菌毒力、药物毒性及遗传易感性间相互作用决定黏膜损伤结局。消化性溃疡者的Hp感染率很高，约70%的GU患者及95%的DU患者感染Hp,常伴有胃和十二指肠炎症(机制见本章第一节中有关“慢性胃炎”内容)。有前瞻性研究报道,Hp感染者的溃疡发生率为13%-20%,显著高于不伴有Hp感染者。用抑酸治疗愈合的溃疡，停药1年后的复发率为50%~70%,根除Hp后溃疡复发率降低达5%以下，减少溃疡的并发症。根除Hp后，不再行抑酸治疗,4周时溃疡愈合率与常规抑酸治疗相当。说明根除Hp可有效促进溃疡愈合并缩短溃疡愈合的时间。近年来，阿司匹林和NSAIDs在临床的应用越来越广泛,服用者约有半数可出现胃十二指肠黏膜浅表性损伤，如糜烂、出血等，易诱发消化性溃疡，并妨碍溃疡的愈合,溃疡者伴发严重并发症的危险性增加4~6倍，老年人病死率高达25%左右。药物(如氯化钾、磷酸盐、糖皮质激素、抗肿瘤药物等)也能诱发消化性溃疡,特别是抗血小板药物(如嗟吩毗呢类药物氯毗格雷等)能增加消化道出血的风险。不良生活习惯如吸烟者比不吸烟者更容易出现溃疡，吸烟可能会降低溃疡愈合速度,增加溃疡并发症风险(如穿孔)-应激、长期情绪紧张者也易引起消化不良症状，诱发消化性溃疡。与溃疡相关的其他常见病因有:应激性溃疡,Cameron溃疡(位于食管裂孔疝溃疡)，吻合口溃疡.Dieulafoy溃疡,克罗恩病，肠系膜血管闭塞。罕见病因：①微生物感染:海尔曼螺杆菌,梅毒螺旋体，分枝杆菌,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒1型,EB病毒;②胃炎综合征：嗜酸性粒细胞性胃炎，淋巴细胞性胃炎；③高酸综合征(hyperaciditysyndrome):佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellisonsyndrome,ZES)，胃窦G细胞功能亢进，胃窦潴g(retainedgastricantrum)，系统性肥大细胞增多症，慢性嗜碱性粒细胞白血病;④缺血:真红细胞增多症;⑤系统性炎症：血管炎，胃淀粉样变;⑥放疗/化疗后。【发病机制】一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。1910年,Schwartz提岀"无酸无溃疡”的概念是消化性溃疡病因认识的起点。1983年.Marshall和Warren从人体胃黏膜活检标本中找到Hp,进一步提示胃黏膜防御功能与消化性溃疡的发病密切相关。(-)胃酸与胃蛋白酶胃酸与胃蛋白酶的自身消化是消化性溃疡的原因之一。盐酸是胃液的主要成分，胃蛋白酶的激活依赖胃酸的分泌。胃酸分泌受神经、体液调节，当组胺(histamine)、乙酰胆碱(acetylcholine)和胃泌素(gastrin)与壁细胞膜上的组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体结合后，激活胞内第二信使，致H+-K+-ATP酶(即质子泵)活化，促进胃酸分泌。胃黏膜内分泌细胞(D细胞)分泌生长抑素降低肠嗜锯样细胞(enterochromaffin-likecell,ECL)释放组胺和G细胞释放胃泌素,反馈抑制胃酸分泌。(-)幽门螺杆菌Hp分泌尿素酶水解尿素产氨,有利于Hp定植于胃黏膜屏障下;Hp表达黏附素促进细菌与胃上皮的附着;细菌基因组致病岛编码的致病因子CagA、PicB和细菌代谢物过氧化酶、磷脂酶、蛋白酶、脂多糖等引起炎症细胞激活浸润,损伤胃黏膜;亦可诱发自身免疫反应，加重胃炎的形成，降低黏蛋白分泌，影响细胞能量代谢，造成细胞变性凋亡，损害胃黏膜的防御和修复功能，促进胃溃疡形成。同时,Hp感染致胃窦性胃炎，尿素酶创造的局部碱性环境,造成高胃泌素血症和生长抑素分泌紊乱，反馈抑制作用减弱，持续酸性环境和十二指肠球部胃化生有利于Hp定植于十二指肠球部，引发十二指肠溃疡。（三） 非笛体抗炎药NSAIDs弱酸脂溶性药物，使细胞酸化，增加细胞膜通透性，利于氢离子反弥散，破坏黏液-碳酸氢盐屏障的稳定性。此外,NSAIDs进入血液循环后，抑制C0X-1活性，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，引起胃黏膜血供减少，影响胃黏膜的修复和重建，导致黏膜糜烂、溃疡形成。NSAIDs制剂的改变仍能通过系统反应损伤诱发溃疡。（四） 吸烟吸烟者的烟草导致的十二指肠持续酸化及幽门括约肌功能障碍、胆汁反流，与破坏胃黏膜屏障有关,增加了Hp感染的风险。DU患者的一级亲属溃疡患病率升高3倍，研究发现0型血者细胞表面的黏附受体有利于Hp的定植，另外遗传易感性促进个体易于发展成消化性溃疡。（五） 应激急性和慢性应激状况时，神经内分泌紊乱促使细胞因子释放、胃肠动力降低、胃黏蛋白分泌降低、氧化应激，从而导致胃保护屏障的受损。【病理】活动期溃疡，由表面向深部依次分为4层:①第一层为急性炎性渗出物;②第二层被以中性粒细胞为主的非特异性细胞所浸润;③第三层为肉芽组织层，含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分;④最底层为纤维样或瘢痕组织层。溃疡边缘黏膜有明显的炎症性变化，常伴有腺体肠化生。【临床表现】临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，现因药物广泛使用，有时症状不太典型。（-）疼痛慢性疼痛大多数患者以中上腹隐痛、钝痛、灼痛或饥饿样痛为主要症状,可偏左或偏右，少部分患者无疼痛表现,特别是老年溃疡患者。食物或制酸药能稀释或中和胃酸,呕吐或抽出胃液均可使疼痛缓解，提示疼痛与胃酸有关。胃或十二指肠后壁的溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。节律性疼痛溃疡疼痛与饮食之间可有明显的相关性和节律性。DU疼痛好发于两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。部分DU患者,可有夜间痛。GU疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复岀现。周期性疼痛周期性疼痛是消化性溃疡的特征之一，尤以DU更为突出。上腹疼痛发作几天、几周后，继以较长时间的缓解。以秋末至春初较冷的季节更为常见。部分患者经过反复发作进入慢性病程后，可失去疼痛的节律性和周期性特征。（-）其他症状唾液分泌增多、烧心、反胃、暧酸、暧气、恶心、呕吐等胃肠道症状，但均缺乏特异性。（三）体征溃疡发作期，中上腹部有局限性压痛,程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。【溃疡特征】（-）部位GU多发生于胃小弯,尤其是胃角。胃窦或高位胃体，胃大弯和胃底较少见。在组织学上，胃溃疡常发生于胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧,随着年龄增大，幽门腺区沿胃小弯向胃的近端上移扩大，故老年人溃疡有时发生于胃体中上部,称高位溃疡。胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多见于吻合口空肠侧。溃疡位于幽门管称幽门管溃疡，位于十二指肠乳头近端称球后溃疡,疼痛均较为剧烈而无节律性，治疗效果较差。胃与十二指肠同时罹患溃疡称复合性溃疡。（-）数目和大小大多数为单个发生;2个以上的溃疡,称多发性溃疡。DU直径一般＜1.Ocm；GU—般＜2.5cm,直径＞2cm的溃疡需与恶性肿瘤鉴别。（三）特殊类型溃疡1-无症状型溃疡指因检查时偶然发现的溃疡者，或以并发症（如出血）为首发症状者。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡的30%~40%。难治性溃疡指经正规治疗（DU8周,GU12周）后，仍有消化性溃疡症状者。应与其他疾病鉴别,如胃泌素瘤、克罗恩病和局部放疗后等。应激性溃疡指在严重外伤和重大疾病等应激的情况下，胃或十二指肠黏膜出现急性糜烂和溃疡，严重时溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。严重烧伤引起的溃疡称为Curling溃疡;颅脑外伤或脑神经外科手术引起的溃疡称为Cushing溃疡。Dieulafoy溃疡多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门处浅表溃疡,黏膜破溃较小，但黏膜下有发育异常的迂曲或瘤样扩张的恒径动脉，黏膜受损可引起大出血，病情凶险。Meckel憩室溃疡回肠末段憩室内含有胃黏膜、胰腺组织、十二指肠和空肠黏膜异位组织,能分泌胃酸致憩室内和周围黏膜产生溃疡。［并发症】（-）上消化道出血为消化性溃疡最常见的并发症，发生率20%~25%,DU多于GU。部分患者以出血为消化性溃疡的首见症状。临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者,表现为呕血及黑粪;出血量少，仅表现为黑粪。十二指肠后壁溃疡，因溃穿毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血。并发出血前，溃疡局部充血所致的上腹疼痛，可在出血后充血缓解使疼痛减轻，同时由于血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24~48小时内进行急诊内镜检查，其确诊率高，必要时可在内镜下止血治疗。（-）穿孔溃疡穿透浆膜层达游离腹腔导致急性穿孔，部位多为胃或十二指肠前壁，后壁溃疡穿透至浆膜层,与邻近器官、组织粘连，胃肠内容物在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。急性穿孔时,突然岀现剧烈腹痛,起始于右上腹或中上腹，持续而快速蔓延至全腹，患者因腹痛剧烈而卧床，两腿蜷曲而不愿移动。体检见腹肌强直，有压痛和反跳痛。影像学检查示膈下有游离气体,但无膈下游离气体并不能完全排除穿孔。亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象。后壁溃疡穿透时,疼痛向后背放射，疼痛节律可改变,止酸治疗效果差。需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、异位妊娠破裂等急腹症相鉴别。（三） 输出道梗阻大多由DU和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性痉挛，内科治疗通常有效,为功能性输出道梗阻。反之，因溃疡愈合，瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道，需行内镜下扩张或外科手术治疗，为器质性输岀道梗阻。梗阻引起胃潴留，呕吐为主要症状。呕吐时量大，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低钾低氯性碱中毒，呼吸短促、四肢无力、烦躁不安或手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型及上腹部振水音，也是幽门梗阻的特征性体征。（四） 癌变有长期GU病史，顽固不愈，近来体重明显减轻和粪隐血试验持续阳性者，需内镜检查除外癌变。DU—般不会引起癌变。【辅助检查】（-）内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法,了解溃疡部位、大小，并行病理检查。对不典型的或难以愈合的溃疡,要分析其原因，必要时做进一步相关检查，如放大内镜、超声内镜等以明确诊断。内镜下将溃疡分为三期:活动期（A期），圆形或椭圆形，覆厚黄或白色苔，边缘光滑，充血水肿，呈红晕环绕;愈合期（H期），溃疡变浅缩小，表面薄白苔，周围充血水肿消退后可出现皱嬖集中;瘢痕期（S期），底部白苔消失，溃疡被红色上皮覆盖，渐变为白色上皮，纠集的皱裟消失。消化性出血性溃疡内镜下一般采用Forrest分级方法初步评估溃疡的再出血风险：la级,喷射性出血；lb级,活动性渗血；Ha级,溃疡见裸露血管；Ub级，溃疡附着血凝块；Hc级，溃疡有黑色基底；IH级，溃疡基底洁净。对高危征象者（la级、lb级、口a级）再出血率高达25%-35%,建议行内镜下止血治疗。（-）X线钗餐检查顿剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象，但需与恶性溃疡的龛影相鉴别。局部组织痉挛、激惹和变形等征象为溃疡间接表现，特异性相对有限。（三）Hp的检测对Hp的诊断已成为消化性溃疡常规检测项目（详见本章第一节有关“慢性胃炎”内容）。【诊断与鉴别诊断】（-）诊断病史是诊断消化性溃疡的初步依据，内镜检查和病理是确诊溃疡特征的手段,而对溃疡病因的诊断有助于确定治疗方案。（二）鉴别诊断胃癌内镜活组织病理检查。怀疑恶性溃疡者,多处内镜下活检，阴性者短期内复查内镜并再次活检。（见本章第四节“胃肿瘤”）功能性消化不良常表现为上腹疼痛、反酸、暧气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等,部分患者症状可酷似消化性溃疡。慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻有关，常位于右上腹，并放射至背部，对伴有发热、黄疸的典型病例易作出鉴别;对不典型患者，则需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。胃泌素瘤（gastrinoma）又称Zollinger-Ellison综合征，是一种神经内分泌肿瘤,肿瘤往往较小,生长慢,能够分泌大量胃泌素，引起多发性、不典型部位的难治性溃疡，常并发出血、穿孔，并伴有腹泻和明显消瘦。胃酸和血清胃泌素检测有助于胃泌素瘤定性诊断（基础胃酸>15mmol/h，同时胃酸pH<2时,血清胃泌素〉1000pg/ml）,生长抑素受体显像有助于80%肿瘤的定位,超声内镜及穿刺可提高诊断肿瘤的敏感度和特异度。克罗恩病累及胃和十二指肠的较少，少数有烧心、上腹痛和呕吐等症状。内镜下表现为深溃疡，周围充血、结节样隆起或狭窄。鉴别诊断借助于超声内镜、影像学检查、肠镜和病理检查。【治疗】一般采取综合性治疗措施。治疗目的在于缓解临床症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,减少并发症。（-）一般治疗避免生活过度紧张劳累,溃疡活动期伴并发症时,需卧床休息。戒烟酒,避免食用咖啡、浓茶等刺激性食物。对伴有焦虑、失眠等症状者，可短期予镇静药。可诱发溃疡病的药物在使用时应慎重。（~）常用的治疗药物降低胃酸的药物（1） 碱性制酸药:中和胃酸，缓解疼痛，促进溃疡愈合。（2） H?受体拮抗剂（H2RA）：选择性竞争结合比受体，降低胃酸分泌,促进溃疡愈合，如西咪替丁（cimetidine）。（3） 质子泵抑制剂（PPI）：在酸性环境被激活，对H+-K+-ATP酶产生不可逆的抑制作用，阻断酸分泌的最后步骤。待新的ATP酶合成后，酸分泌才恢复。长期应用PPI者血清胃泌素可以中度升高（达正常的2~3倍），但临床上尚无肿瘤报道。另外，可引起上腹饱胀、腹痛、便秘、恶心等消化不良表现,或诱发胃肠道菌群过度繁殖。胃黏膜保护药在酸性环境下与溃疡面的黏蛋白结合，覆盖于胃黏膜上发挥治疗作用,促进胃上皮细胞分泌黏液,抑制胃蛋白酶活性,促进前列腺素的分泌，常见有钮剂、硫糖铝等。锤剂能干扰HP的代谢，用于根除Hp的联合治疗,但不宜长期使用，以免引起脑病。胃肠动力药部分患者岀现恶心、呕吐和腹胀等症状,可予胃肠动力药。（三） 药物治疗的选择治疗Hp感染对于消化性溃疡Hp阳性者,应进行Hp感染的治疗,这一点已在国际上得到共识（具体方案见本章第一节“胃炎”）。越来越多的证据表明，部分消化性溃疡者在根除Hp后,在无抑酸治疗的情况下能防止溃疡复发。抑制胃酸治疗首选PPI,次选H2RAoPPI可使胃内pH>3的时间长达15-17小时,HqRA则可使胃内pH>3的时间长达8~12小时。碱性制酸药仅作为止痛的辅助用药。Hp相关性溃疡在根除Hp后，可促使小溃疡直接愈合，对溃疡面积较大、有并发症者（如出血，或症状未缓解者），抗Hp感染后仍应继续抗酸治疗2~4周（。11）或4~6周（GU）；非Hp相关性溃疡（如NSAIDs溃疡），则采取常规抑酸治疗,DU疗程4~6周，GU为8周。NSAIDs溃疡的预防活动性溃疡者尽可能停用或减少NSAIDs的使用。若需要长期服用NSAIDs,推荐应用高剂量PPI来预防溃疡及其并发症的发生。溃疡相关危险因素:既往消化性溃疡史，年龄（>60岁），应用抗凝剂，肾上腺皮质激素，NSAIDs的种类、剂量及慢性疾病特别是心血管疾病等。对于高风险者（合并消化性溃疡,2项以上的危险因素），建议停用NSAIDs,若不能停用者，推荐选择COX-2抑制剂。Hp感染是NSAIDs溃疡的独立致病因素。准备长期服用NSAIDs者，建议根除Hp治疗。心血管疾病者常选择服用阿司匹林和抗血小板药物（如氯毗格雷），这可增加溃疡性消化道出血的风险。虽然氯毗格雷与溃疡无直接关系,但其抗血管生长作用会延缓溃疡的修复，因此建议消化道出血者若使用抗血小板药物均应预防性应用PPIo另外，由于奥美拉哩和氯毗格雷的药物代谢均通过CYP2C19,选用药物时应避免有争议的PPIo预防应激性溃疡推荐在原发病后以标准剂量P