肥胖表型与心血管风险

不同的肥胖，不同的风险：肥胖表型助力心血管风险评估内容目录肥胖显著增加不良心血管事件心血管疾病中的肥胖悖论肥胖表型助力心血管风险评估肥胖已成为重大的公共卫生问题7.64亿人群合并肥胖5.0–9.910.0–19.920.0–29.9≥30.0<5发生率(%)男性女性WorldObesityFederation:WorldObesityAtlas,2022肥胖显著增加心血管疾病风险死亡原因BMI（kg/m2）BMI（kg/m2）死亡原因＜5th5th-24th25th-49th50th-74th75th-84th85th-94th≥95th冠心病0.95(0.73–1.24)1.001.11(0.94–1.31)1.49(1.27–1.76)2.17(1.78–2.64)3.02(2.50–3.65)4.89(3.91–6.12)卒中0.94(0.63–1.41)1.000.84(0.65–1.10)1.18(0.92–1.53)1.42(1.03–1.97)1.81(1.30–2.51)2.64(1.72–4.08)猝死1.15(0.88–1.50)1.000.99(0.81–1.20)1.17(0.96–1.42)1.41(1.09–1.82)1.46(1.11–1.91)2.09(1.50–2.91)心血管死亡1.02(0.86–1.21)1.001.01(0.90–1.14)1.32(1.18–1.48)1.76(1.53–2.03)2.25(1.96–2.58)3.46(2.93–4.10)非心血管死亡1.05(1.00–1.11)1.000.99(0.95–1.02)1.04(1.01–1.08)1.16(1.11–1.21)1.23(1.17–1.29)1.54(1.44–1.64)全因死亡1.05(1.00–1.11)1.000.99(0.96–1.02)1.06(1.03–1.10)1.20(1.15–1.26)1.30(1.24–1.36)1.68(1.58–1.78)NEnglJMed.

2016Jun23;374(25):2430-40.一项研究分析了1967年至2010年230万以色列青少年的体重数据，经过40年的随访，结果发现BMI升高与冠心病、卒中及全因死亡等不良心血管结局高度相关脂肪组织可分泌大量脂肪因子，调控心血管疾病脂肪因子对炎症影响对CVD影响对肥胖影响Adiponectin抑制ICAM、VCAM-14、E选择素表达；抑制炎症抑制新生内膜增厚；抑制心肌细胞凋亡促进脂肪酸氧化；抑制肥胖Leptin促进单核巨噬细胞迁移、浸润；促进炎症促进心肌细胞肥大、重构；促进心肌细胞凋亡抑制脂肪酸氧化；促进肥胖Omentin抑制TNFα诱导的分泌粘附；抑制炎症促进血管舒张促进脂肪细胞利用葡萄糖；抑制肥胖Resistin促进TNFα、CXCL8、IL12表达；促进炎症增加心衰、心梗、卒中风险；抑制LDLR表达促进脂肪细胞脂滴堆积；促进肥胖SFRP5抑制Wnt、JNK通路；抑制炎症减少心肌损伤、心梗风险抑制炎症诱导的脂肪细胞死亡；抑制肥胖CTRPs抑制TGFβ诱导的炎症释放；抑制炎症改善心肌缺血；减少斑块降低血脂；抑制肥胖PEDF抑制巨噬细胞增殖；抑制炎症抑制血管及血栓形成；抑制组织重构促进胰岛素抵抗；促进肥胖TNF-α激活其他炎症因子；促进炎症诱导血管平滑肌细胞迁移、增殖及凋亡促进胰岛素抵抗；促进肥胖IL-6促进炎症促进内皮粘附分子表达；促进心肌纤维化及心肌缺血促进肝细胞、内皮细胞胰岛素抵抗IL-10抑制炎症抑制心肌缺血未明确Osteopontin促进单核细胞迁移、增殖、分化促进心肌纤维化、动脉壁僵硬促进肥胖SAA促进炎症抑制胆固醇逆向转运；促进心肌缺血促进肥胖MolBiolRep.

2020Oct;47(10):7991-8006.Adiponectin：脂联素；Leptin：瘦素；Omentin：网膜素；Resistin：抵抗素；SFRP5：分泌型卷曲相关蛋白5；CTRPs：补体C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白；PEDF：色素上皮衍生因子；TNF-α：肿瘤坏死因子α；IL-6：白细胞介素6；IL-10：白细胞介素10；Osteopontin：骨桥蛋白；SAA：血清淀粉样蛋白A脂肪因子可通过诱导心肌纤维化，参与心血管疾病进展心肌细胞肥大肌成纤维细胞增殖细胞外基质分泌肌周、血管周和肌内纤维化代谢异常代谢综合征高胰岛素血症炎症高血压不良结局细胞死亡纤维化微循环障碍临床症状HFpEF心律失常猝死分泌物质细胞因子生长因子血管活性肽激素RevEndocrMetabDisord.2023Oct;24(5):901-919.代谢异常代谢综合征高胰岛素血症炎症高血压分泌物质细胞因子生长因子血管活性肽激素不良结局细胞死亡纤维化微循环障碍临床症状HFpEF心律失常猝死不同部位脂肪对心血管疾病影响存在差异血管周围脂肪心外膜脂肪肝内异位脂肪CircRes.

2016May27;118(11):1786-807.锁骨上棕色脂肪皮下脂肪骨髓脂肪内脏脂肪心血管疾病风险（升高）心血管疾病风险（中性）过量内脏脂肪、心外膜脂肪及血管周围脂肪与不良心血管疾病相关CircRes.

2016May27;118(11):1786-807.一项研究事后分析了CRISP-CT的研究数据，利用冠脉CTA评估冠脉血管周围脂肪，平均随访6年，结果发现高水平冠脉血管周围脂肪与心血管死亡相关一项研究纳入了1030名T2DM患者，使用心脏彩超评估心外膜脂肪组织，平均随访4.7年，结果发现高水平心外膜脂肪组织患者不良心血管事件显著升高HR

1.46

(1.13-1.88)一项研究分析了新疆名族队列2328名T2DM患者，评估了腰围与心血管疾病的关系，平均随访59月，结果发现腰围与不良心血管事件密切相关内脏脂肪血管周围脂肪心外膜脂肪CRISP-CT:

CT检测冠脉炎症及预测残余风险研究随访时间（月）心血管死亡发生率（%）肥胖表型的提出可更好进行心血管风险评估代谢健康肥胖MHORev

Endocr

Metab

Disord.2023Oct;24(5):809-823..AmJClinNutr.

1956Jan-Feb;4(1):20-34.1956年，Jean

Vague首次观察到不同的肥胖患者进展为糖尿病及动脉粥样硬化的比例存在显著差异，推测可能与体脂分布有关。自此，后续学者提出了代表不同心血管风险的肥胖表型。代谢不健康正常体重MUNW代谢不健康肥胖MUO肌少性肥胖SO内容目录肥胖表型助力心血管风险评估肥胖显著增加不良心血管事件心血管疾病中的肥胖悖论肥胖悖论:肥胖增加心血管疾病风险，但合并心血管疾病的肥胖患者预后更好一项研究汇总分析了WHI、MESA及CHS三项研究的人群数据，结果发现随着BMI升高，HFpEF发生风险也逐渐升高另一项研究2501名退伍军人医学中心人群数据，平均随访2年，结果发现HFpEF患者中，体重越大的患者死亡率越低12340123456789101112131415HFpEF发生风险随BMI升高而升高HFpEF发生风险（%）正常体重超重I级肥胖II级肥胖随访时间，年0.40.30.20.10200400600800正常体重超重I级肥胖II级肥胖III级肥胖累计死亡率（%）HFpEF患者死亡风险随BMI升高而降低JAmCollCardiol.

2017Mar7;69(9):1129-1142.IntJObes(Lond).

2020Jul;44(7):1561-1567.WHI:女性健康倡议；MESA：动脉粥样硬化多民族研究；CHS：心血管健康研究多项研究显示心血管疾病中存在肥胖悖论研究类型研究人群样本量终点随访时间结论meta分析冠心病250152全因死亡/心血管死亡3.8年超重人群风险更低；HR

0.87（0.81-0.94）前瞻性研究冠心病31021总死亡率3.8年超重人群风险更低；HR

0.72（0.63-0.83）RCT冠心病+高血压22576死亡/非致死心梗/卒中2.7年超重人群风险更低；HR

0.77（0.70-0.86）meta分析急性心梗218532全因死亡院内至1年后超重人群风险更低；HR

0.70（0.64-0.76）前瞻性研究急性心梗15071院内死亡院内超重人群远期死亡风险低；HR

0.68（0.57-0.81）回顾性研究急性心梗6359全因死亡1年BMI与1年死亡率负相关回顾性研究PCI患者95435院内死亡率院内超重人群死亡率低；HR

0.90meta分析PCI患者242377全因死亡院内至一年后超重人群远期风险更低；HR

0.80前瞻性研究PCI患者6332全因死亡6.1年超重人群远期风险更低；HR

0.75（0.69-0.86）回顾性研究冠脉搭桥患者31021死亡率3.8年肥胖患者死亡率低；HR

0.75（0.61-0.94）meta分析冠脉搭桥患者79140死亡率院内至5年超重患者具有更好的结局回顾性分析冠脉搭桥+瓣膜手术患者22666死亡率30天BMI

33-33.9kg/m2人群风险最低ObesRev.

2016Oct;17(10):989-1000.肥胖悖论多以BMI评估肥胖，其他身体参数评估肥胖未见悖论CardiovascRes.

2017Jul1;113(9):1074-1086.评估参数计算方法与心血管疾病关系腰/臀比WHR腰围/臀围线性正相关腰/大腿比WTR腰围/大腿围线性正相关腰/臀/身高比WHHR腰围/臀维/身高正相关腰/身高比WHtR腰围/身高线性正相关体型指数ABSI腰围×BMI0.66×身高0.5正相关，独立于BMI或腰围统计学及BMI局限性是肥胖悖论的原因生存偏倚：病重肥胖患者早期死亡混杂因素：吸烟、其他慢性疾病随访时间：终点事件少影响统计学效能治疗时机：肥胖患者更早期起始治疗反向因果：观察性研究无法证明因果脂肪分布：不同部位脂肪心血管风险不一致身体成分：BMI无法明确瘦体重心肺适应性：心肺适应性良好者预后好代谢储备：肥胖患者具有代谢储备应对消耗冠脉解剖：肥胖患者冠脉直径更粗出血风险：体重轻更易出现抗血板药物出血对照设置：BMI

18.5-20kg/m2基础病更多统计学局限性BMI局限性ObesRev.

2016Oct;17(10):989-1000.瘦体重比例及脂肪分布可更好的预测心血管风险ObesRev.

2016Oct;17(10):989-1000.BMI局限性身体成分脂肪分布体重kg/身高m2皮下脂肪沉积内脏脂肪沉积瘦体重低+体脂高瘦体重高±体脂高低心血管风险高心血管风险高心血管风险内容目录肥胖显著增加不良心血管事件肥胖表型助力心血管风险评估心血管疾病中的肥胖悖论肥胖表型主要依据代谢异常及体重两个维度进行分类RevEndocrMetabDisord.2023Oct;24(5):901-919.代谢健康体重正常MHNW代谢不健康体重正常MUNW代谢健康肥胖MHO代谢不健康肥胖MUO肌少性肥胖SO腰围正常正常/高正常高高和（或）＞25BMI(kg/m2)18.5-24.918.5-24.9＞25＞25＞25内脏脂肪低高低高高瘦体重/高/低代谢异常无有无有有不同肥胖表型具有不同的心血管风险代谢正常体重正常MHNW代谢不健康体重正常MUNW代谢健康肥胖MHO代谢不健康肥胖MUOScience.

2013Aug23;341(6148):856-8.体脂低肌肉组织多胰岛素敏感性正常血糖正常低心血管风险皮下脂肪＞内脏脂肪肌肉组织多高胰岛素血症胰岛素敏感性正常血糖正常中度心血管风险慢性疾病肌肉减少（肌少症）过度内脏脂肪胰岛素抵抗糖尿病肥胖高心血管风险内脏脂肪＞皮下脂肪肌肉减少（肌少症）高胰岛素血症糖尿病血脂异常系统性炎症高心血管风险死亡率代谢健康肥胖（MHO）以脂肪细胞增殖为特征健康储存不健康储存代谢不健康肥胖MUO代谢健康肥胖MHO血管生成血管脂肪细胞血糖及血脂升高有益脂肪因子:FGF

21：促进糖异生瘦素：抑制食欲、促进脂解脂联素：胰岛素增敏、抑制肝糖原输出、抗炎、抗纤维化细胞肥大胶原炎症巨噬细胞坏死缺氧纤维化能量过剩MHO-代谢健康肥胖NatRevMolCellBiol.

2019Apr;20(4):242-258.即使代谢正常，肥胖患者不良心血管事件风险仍升高，需积极干预一项研究分析了1995-2015年间350万人群数据，分析了不同肥胖表型与不良心血管事件的关系，经过平均5.4年随访，结果发现即使没有代谢异常，合并超重/肥胖的人群（代谢健康肥胖）中冠心病、脑血管疾病及心衰发生率仍显著升高MHO-代谢健康肥胖JAmCollCardiol.2017Sep19;70(12):1429-1437.正常体重肥胖超重冠心病校正HR(95%CI)0.81.01.21.41.61.82.0脑血管疾病校正HR(95%CI)1.01.21.4心衰1.01.52.02.53.0校正HR(95%CI)代谢健康肥胖（MHO）不稳定，可向其他肥胖表型转换肥胖表型二次调查时肥胖表型，%肥胖表型MHNWMHO代谢健康肥胖MUNW代谢不健康正常体重MUO代谢不健康肥胖总和MHNW6,667(67.53)1,498(15.17)917(9.29)790(8.00)9,872(100)MHO代谢健康肥胖575(9.83)2,820(48.21)135(2.31)2,320(39.66)5,850(100)MUNW271(47.21)37(6.45)173(30.14)93(16.20)574(100)MUO134(4.18)783(24.40)125(3.90)2,167(67.53)3,209(100)一项研究纳入了2004-2008年中国458246名人群，评估了不同肥胖表型间的转换。结果提示经过平均10年的随访，40%的MHO可转换为MUO表型。MHO-代谢健康肥胖PLoSMed.

2020Oct30;17(10):e1003351.代谢不健康正常体重（MUNW）以内脏脂肪沉积为特征MUNW特征体重或腰围正常，但出现显著的胰岛素抵抗往往出现内脏脂肪沉积心血管代谢疾病风险显著增加发生率约为30%也被称为代谢肥胖正常体重（MONW）饮食模式？肝内甘油三酯↑内脏脂肪↑心肺适应性↓体力活动模式？胰腺脂肪？腰围可正常下肢皮下脂肪↓肌肉量/肌力↓CurrDiabRep.

2020Mar31;20(6):17.MUNW-代谢不健康正常体重中国人群数据显示代谢不健康正常体重（MUNW）发病率约34.1%一项研究分析了浙江省代谢不健康体重正常人群发病率，结果提示34.1%体重正常人群同时合并代谢异常，且随着年龄增长，代谢异常正常体重发病率逐渐升高所有人群（n=17876）男性（n=7475）女性（n=10401）总和6097(34.1)2220(29.7)3877(37.3)年龄段20-66(7.0)29(8.6)37(6.2)30-64(11.2)37(18.1)27(7.3)40-120(15.2)66(20.4)54(11.6)45-302(22.0)106(21.8)196(22.1)50-776(33.4)138(25.0)638(36.0)55-1136(37.4)258(27.0)878(42.2)60-1333(42.1)555(33.9)778(51.0)65-838(45.4)395(38.6)443(53.7)70-1299(46.3)545(35.6)754(59.0)趋势p<0.001<0.001<0.001BMCPublicHealth.

2020Apr15;20(1):487.MUNW-代谢不健康正常体重内脏/异位脂肪堆积是代谢不健康正常体重（MUNW）心血管高风险原因Faintuch,J.,&Faintuch,S.(2020).

Obesityanddiabetes:

scientificadvancesandbestpracticeMUNW-代谢不健康正常体重活性氧内质网应激线粒体障碍炎症因子释放甘油三酯堆积能量过剩皮下脂肪胰岛素抵抗系统性炎症动脉粥样硬化心血管不良事件基因/种族差异引起的皮下脂肪储积能力下降内脏/异位脂肪代谢健康正常体重（MHNW）代谢健康肥胖（MHO）代谢不健康正常体重（MUNW）代谢不健康肥胖（MUO）代谢不健康正常体重（MUNW）心血管风险仅次于MUO一项研究纳入了中国台湾5358名人群，分析了不同肥胖表型的不良心血管事件风险。结果提示与代谢健康正常体重者相比，MUNW人群心血管风险较高，且仅次于MUO。肥胖表型OR（95%

CI）MHNW1MHO1.74（1.02-2.99）MUNW2.70（1.82-4.00）MUO3.50（2.38-5.14）PLoSOne.

2021Feb1;16(2):e0246378.MUNW-代谢不健康正常体重代谢不健康肥胖（MUO）显著促进心血管疾病进展Das,S.(2021).EffectofObesityintheCardiovascularSystem.MUO-代谢不健康肥胖肥胖脂代谢紊乱糖代谢紊乱高血压系统性炎症心肌重构心血管疾病代谢不健康肥胖（MUO）心血管风险较高一项mete分析纳入了22项前瞻性研究，评估了MHO与不良心血管事件的关系。结果提示与代谢健康正常体重者相比，MUO人群具有最高的不良心血管事件BMI+代谢综合征诊断MHOBMI

+HOMA-IR诊断MHOMUO-代谢不健康肥胖EurJPrevCardiol.

2016Jun;23(9):956-66.研究风险比(95%

CI)研究风险比(95%

CI)肌少性肥胖（SO）以脂肪浸润及肌组织丢失为特征筛查诊断分期高BMI或WC（基于各种族特异性参考值）肌少症替代指标（临床症状、怀疑诊断或问卷，如老年人群使用SARC-F量表）必须同时具备以上条件方可进入下一步诊断分两步1.

力量相关骨骼肌参数改变（握力、椅子起坐试验）如果骨骼肌功能指标提示可能存在SO，考虑身体成分测量2.身体成分改变（DXA/BIA）:体脂含量（FM%）增高，肌肉含量减少（DXA评估的ALM/BW，或BIA评估的SMM/BW）需同时存在身体成分的上述改变和骨骼肌功能指标异常基于是否由体脂比例过高或四肢骨骼肌下降导致的并发症，进行疾病分期，以更好地反应SO的进展/严重程度I期：无并发症II期：出现至少一种SO相关并发症（如代谢疾病、躯体残疾、心血管及呼吸系统疾病）ObesFacts.

2022;15(3):321-335.SO-肌少性肥胖ESPEN:欧洲临床营养与代谢协会;

EASO:欧洲肥胖研究协会;WC：腰围；SARC-F：简易五项评分问卷；DXA：双能X射线吸收法；BIA：生物电阻抗分析法；FM：体脂；ALM：四肢瘦组织量；BW：体重；SMM：总骨骼肌含量2022

ESPEN/EASO共识：肌少症肥胖的定义和诊断标准饮食、运动及衰老共同促进肌少性肥胖(SO)进展不健康饮食缺乏锻炼衰老网膜脂肪堆积异位脂肪堆积胰岛素抵抗代谢率体力活动合成激素下降脂肪脂毒性免疫细胞浸润慢性炎症促炎因子瘦素脂联素肌肉肌因子改变GDF15FGF21线粒体功能障碍氧化应激合成障碍肌肉脂肪变肌少性肥胖MyostatinFrontEndocrinol(Lausanne).

2023Jun30:14:1185221.SO-肌少性肥胖肌少性肥胖(SO)患者死亡风险显著升高研究来源样本量肌少性肥胖标准风险美国国家健康与营养调查数据库4652体脂+骨骼肌质量HR:1.29

(1.03-1.60)英国区域心脏研究4252腰围及MAMCHR:1.72

(1.35–2.18)

哥德堡H70出生队列研究809肥胖（3选1）腰围88cm（男性）/102cm（女性）BMI>30kg/m2体脂>30%（男性）>42%（女性）肌少症：EWGSOP2HR3.25

(1.2–8.9)英国生物银行452931BM