内分泌科章多毛症诊疗规范2023版

章多毛症诊疗规范2023版多毛症(hirsutism)是指女性与其同种族、同年龄的女性相比，毛发生长过多并呈男性化分布，主要表现为上唇、下额、耳前、乳晕、胸部、上、下腹部、上背部等部位岀现粗而长的终毛。发生率占育龄妇女的5%~10%。【病因与发病机制】身体毛发的分布和生长与多种激素有关，其中以雄激素最为重要。血液循环中的睾酮被毛囊中的5a-还原酶转化为作用更强的双氢睾酮(dihydrotestosterone，DHT)，两者共同刺激真皮乳头，使原来生长毫毛的部位出现有鞘终毛，雄烯二酮和脱氢表雄酮等其他雄性激素也可在皮肤中转化为睾酮和DHT。多毛症的发生是体内雄激素过多或毛囊对雄激素的敏感性增加所致，临床上分以下三种类型：(-)正常雄激素性多毛症特发性多毛症约占10%，有明显的家族倾向。多毛始于青春期，以后数十年持续发展。循环中雄性激素水平正常、月经正常且无其他内分泌异常。可能是毛囊和皮脂腺对雄激素敏感性增高或局部5a-还原酶活性升高使DHT增多所致。其他内分泌疾病肢端肥大症和高催乳素血症，甲亢合并胫前黏液性水肿的患者等可见多毛。(-)高雄激素性多毛症占75%~85%。女性体内循环中的雄激素50%由外周组织转化而来，25%来源于肾上腺，25%来源于卵巢。常见的疾病包括：多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是女性多毛的最主要病因，占70%~80%。雄性激素明显升高，且性激素结合球蛋白(SHBG)减少，使游离雄激素增多。多毛症状明显，常伴肥胖、代谢综合征、面部座疮、月经减少乃至闭经、性欲减退和不育等。卵巢肿瘤小于1%，包括颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤、Leydig细胞瘤等。多毛发展迅速，并出现男性化。胰岛素抵抗体内高水平的胰岛素导致多毛症伴黑棘皮。其他非典型先天性肾上腺皮质增生症是一组常染色体隐性遗传病，约占1%，患者多毛且伴月经紊乱。皮质醇增多症可伴有雄激素分泌增多，导致多毛，其中以库欣病最常见，一般无男性化表现。肾上腺皮质癌可使多毛和男性化表现发展迅速。(三)药物性多毛症虽少见，但以下药物可致多毛，如睾酮、达那輕、糖皮质激素、蛋白质同化激素、乙酰瞠胺、苯妥英钠、氨苯蝶呢、氢氯廛嗪、米诺地尔、二氮嗪、环抱菌素等。【临床表现】高雄激素多毛症随时间的延长而逐渐加重，常伴皮肤多脂和座疮，常从下腹部、乳房和上唇开始多毛，下额、脐上和胸部正中的多毛则需更高的雄激素水平，上背部、上腹部和胸部的多毛常提示有严重的雄激素过多。卵巢和肾上腺疾病引起的多毛还伴有原发疾病的症状。特发性多毛症一般月经规律，无卵巢增大及卵巢、肾上腺肿瘤的病史，20%-50%的患者有家族史。【实验室检查】(-)内分泌激素相关检查血浆睾酮目前测定的血浆睾酮99%是与SHBG等结合的总睾酮。建议女性测定性激素结合球蛋白及游离睾酮。血浆雄烯二酮卵巢和肾上腺来源约各占50%。血浆硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)80%来自肾上腺皮质。血浆17-轻孕酮21-瓮化酶Jip-g化酶缺陷的先天性肾上腺皮质增生症的患者，血浆17-径孕酮的水平显著升高。血清催乳素如存在月经紊乱需测定血清催乳素。皮质醇增多症的筛查如存在库欣综合征表现应进行24小时尿游离皮质醇、血皮质醇昼夜节律、小剂量地塞米松抑制试验等进行筛查。（二）卵巢功能测定监测基础体温和测定黄体期孕酮水平以明确是否存在无排卵性月经。影像学检查卵巢B超应常规进行子宫及双附件超声检查，根据2003年鹿特丹诊断标准，如卵巢内存在12枚及以上、直径在2~9mm的小卵泡，和/或卵巢体积增大，大于10ml，即可诊断为多囊卵巢。肾上腺CT先天性肾上腺皮质增生或怀疑肾上腺肿瘤应行肾上腺薄层CT增强。【诊断与鉴别诊断】多毛症的诊断包括两个步骤：①通过直接的体检和评估，明确存在男性型的终毛增多；②明确导致多毛的病因。(-)仔细询问患者的病史包括月经史、妊娠和生育史、避孕方式、用药史，以及家庭中是否有相似病例。基础体温的测试有助于了解正常月经的患者是否有排卵。多毛出现的年龄和发展速度有重要意义，青春期前后开始逐渐发生的多毛提示多囊卵巢综合征等疾病，而快速进展并伴男性化的多毛往往提示肾上腺或卵巢存在分泌雄激素的肿瘤。(-)详细的全身体格检查包括血压、体重，有无溢乳、男性化表现等。观察有无座疮、脂溢性皮炎、脱发和黑棘皮病的存在。多毛的评价方法多采用改良的Ferriman-Gallwey分级法（mFG），观察患者上唇、埶部、前胸、上背部、下背部、上腹部、下腹部、上臂、大腿等九个部位，每个部位根据终毛范围及密度分为五度：浓密分布为4分、中度为3分、轻度为2分、极轻度为1分、无终毛生长为0分，9个部位的评分汇总即为累计积分。mFG评分切点与人种密切相关，对汉族人群2分及以上就可诊断为多毛（图18-16-0-1）o12 3 4图18-16-0-1改良的多毛症Ferriman-Gallwey分级评分法（三）实验室检查测定血、尿睾酮、DHEAS和雄烯二酮浓度，SHBG、游离睾酮是判断女性雄激素分泌更好的指标。睾酮>6.9nmol/L和DHEAS>1&9nmol/L提示肾上腺或卵巢存在分泌雄激素的肿瘤。在疑有PCOS、卵巢功能低下时，应同时测定LH、FSH及月经周期第20-22天的孕酮水平，PCOS常以LH升高、FSH降低、LH与FSH比值大于2：1为特征，B超提示有卵巢的增大和多囊。新近出现的多毛和男性化或长期重度多毛患者需除外分泌雄激素的肿瘤，影像学检查有助于肿瘤的定位和定性。血17-瓮孕酮及ACTH试验有助于先天性肾上腺皮质增生症的诊断。只有在所有检查排除了器质性疾病后，结合多毛的特点和家族史才能诊断特发性多毛症。且需要对患者进行随访，以尽早发现可能存在的其他疾病。诊断流程参见图18-16-0-2。【治疗】医源性多毛症应停用导致多毛症的药物，对其他疾病引起的多毛症应积极处理原发病。由于多毛症还给患者带来心理和社交压力，因此美容措施也应同时进行。特发性多毛症治疗流程参见图18-16-0-3。（一）局部处理对以局部小范围多毛为主的患者，可采用化学或物理方法（脱毛霜、剃毛、激光等）进行处理，其中以激光治疗最为安全、有效和持久。但可能出现皮肤刺激、毛囊炎、色素沉着，甚至瘢痕等副作用。图18-16-0-3特发性多毛症治疗流程(-)减少雄激素产生1-口服避孕药(oralcontraceptive，0C)主要的作用机制是抑制促性腺激素的分泌从而减少卵巢雄激素的合成和分泌。同时也有微弱的与糖皮质激素受体结合的作用，使肾上腺雄激素分泌减少。该类药物还可以导致SHBG增加，从而降低游离睾酮的水平。常作为睾酮水平增高的多毛症的一线用药。GnRH类似物(GnRHa)GnRHa通过抑制LH和FSH分泌，减少卵巢类固醇激素生成，常用于治疗PCOS和严重卵巢高雄激素血症。治疗4~6周后测定血睾酮和雄烯二酮水平可反映治疗效果。血睾酮正常或接近正常及肾上腺分泌雄激素过多的妇女对GnRHa治疗常无反应。单独使用GnRHa可显著抑制雌激素水平，因此，在治疗的同时通常给予雌激素/孕激素替代治疗。(三)阻断雄激素在外周作用1-螺内酯(spironolactone)可以在靶组织的细胞内与睾酮及二氢睾酮竞争性地和受体结合，大剂量时还可减少睾酮的合成。常用较大剂量100~200mg/d。其不良反应与剂量相关，常见的有月经不规则、乳房触痛或胀痛、疲劳，用药时应检测血钾。环丙孕酮(cyproteroneacetate，CPA)CPA为17a-轻孕酮的衍生物，能竞争性地与雄激素受体结合而抑制雄激素作用，并反馈抑制促性腺激素的释放，抑制卵巢雄激素的合成和分泌，另外还能增加睾酮清除。CPA多与雌激素合用。经典的周期性治疗为在月经周期1~15天服用CPA50~100mg/d，在月经周期5~26天，加服烘雌醇35|ig/d，持续服药4~9个月后显效。不良反应有乏力、体重增加、性欲减低、乳房胀痛、头痛O此外，CPA具有肝毒性，宜每3~6个月复查肝功能，本药不宜长期应用。氟他胺(flutamide)强效高特异性的非类固醇类抗雄激素药物，主要通过阻断雄激素受体而拮抗雄激素的外周作用。疗效优于螺内酯，治疗剂量为250~500m/d，疗程6~24个月。不良反应有一过性恶性头痛，大剂量(500mg/d)可有皮肤干燥、性欲下降、胃肠反应和肝功能损害，甚至有肝衰竭报道，因此并不推荐使用。非那雄胺(finasteride)特异性的II型5a-还原酶的抑制剂，通过抑制该酶活性进而抑制睾酮向DHT转化。常用剂量为5~7.5mg/d0该药的最大优点是不良反应小，偶见头痛、胃肠反应及性欲下降。其他药物盐酸依氟鸟氨酸乳膏(eflomithinehydrochloride)外用治疗面部轻度多毛症，该药通过抑制鸟氨酸脱竣酶从而抑制毛发生长。胰岛素增敏剂如二甲双孤、廛腔烷二酮类等药物可以提高胰岛素敏感性，使得PCOS患者获益。生活方式改变尤其对于超重或肥胖的PCOS患者，饮食与运动治疗是基础。推荐阅读MART