眼科眼眶病诊疗规范2023版

眼科眼眶病诊疗规范2023版第一节眼眶炎症第二节眼眶血管异常和循环障碍第三节眼球突出第四节眼球内陷第五节眶内肿瘤第六节先天性眼眶异常

第一节眼眶炎症一、眼眶急性炎症（一）急性眶骨膜炎【概述】眶骨膜炎是指在眶骨膜上发生的炎症。其发病多因化脓性鼻窦炎蔓延所致，成年人由筛窦炎所引起，婴儿化脓性上颌窦炎向上侵犯骨壁及骨膜；另外，猩红热、百日咳以及远处感染形成的脓毒性栓子，也可引起眶急性骨膜炎。【临床表现】1.疼痛发生在眶缘部的骨膜炎有局部红肿热痛，后部眶骨膜炎有明显的眼眶区疼痛及压痛。2.眼球位置异常眶缘骨膜炎时眼球向相反方向移位，后部骨膜炎引起眼球向前突出。3.脓肿及窦道形成炎症区的脓液沿骨壁向前引流，在眶缘形成脓肿，可见波动性肿物，如未及时切开引流则破溃形成窦道，经常有脓液流出。【诊断要点】1.典型的临床表现。2.CT扫描显示局部眶骨膜增厚。骨膜下脓肿形成后，可见该部梭形高密度影，往往同时发现鼻窦密度增高。【治疗方案及原则】1.抗菌药物首先口服或静脉给予广谱抗菌药物。待细菌培养进行药敏试验后，改用敏感的抗菌药物。2.切开引流脓肿形成后切开引流。（二）眼球筋膜炎【概述】眼球筋膜后起自视神经周围，向前至角膜缘附近。筋膜炎是发生在这层膜上的炎症。眼外肌穿过筋膜，附着于巩膜表面，所以筋膜炎可有眼肌症状。临床上把筋膜炎分为浆液性及化脓性两种。浆液性筋膜炎的病因尚不明确，常伴发风湿性关节炎、结节性动脉炎、红斑狼疮等，可能属于自身免疫性疾病。化脓性筋膜炎是化脓菌感染的结果，常由邻近结构的炎症蔓延而来，如眼球脓炎，以及颜面部、牙根、腮腺、鼻窦等部位的化脓性病灶；眼睑穿通伤也可将细菌直接带入筋膜而引起感染。【临床表现】1.浆液性筋膜炎发病急，进展快，--般侵犯双眼。眼部疼痛，结膜水肿、充血。如累及眼外肌，则眼球向病变方向运动受限.且疼痛加剧。视力一般不受影响。2.化脓性筋膜炎临床表现同浆液性筋膜炎，但较严重。多能查到原发化脓灶。炎症向后部眶组织蔓延，引起眼球突出、视力下降。脓液向前引流，积存于结膜下，可见黄白色脓点。【诊断要点】1.浆液性筋膜炎多为双侧，化脓性筋膜炎为单侧。2.发病急，进展快，有急性炎症表现。化脓性者可见结膜下脓点。3.B型超声探查眼球表面有无回声带及“T”形征。4.CT扫描可显示眼环增厚。【治疗方案及原则】1.浆液性筋膜炎以糖皮质激素治疗为主，局部应用抗菌药物。2.化脓性筋膜炎应用广谱抗菌药物。局部对症处理。脓肿形成切开引流。（三）眶蜂窝织炎【概述】眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性化脓性炎症，可引起永久性视力丧失，甚至危及生命。致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌多见，脓液培养尚可见流感杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌和厌氧菌等。多由邻近结构化脓性炎性病灶所引起，如鼻窦、眼睑、颜面、牙槽或海绵窦炎症，或脓性栓子血行播散。偶见眼眶穿通伤感染或植物性异物滞留所致。【临床表现】1.疼痛眶区疼痛。压迫眼球及眼球运动时疼痛加重。2.充血水肿眼睑充血水肿，球结膜水肿常突出于睑裂之外，睑裂闭合不全，血管扩张。3.眼球突出眶内软组织炎细胞浸润、水肿，引起眼球突出，角膜暴露、感染、溃疡，如得不到及时处理，可发展为眼球穿孔。4.眼球运动障碍眼外肌水肿，眼肌运动神经受侵，眼球运动各方向不足，甚者眼球固定。5.视力减退侵犯视神经、视乳头水肿、视网膜出血渗出，均可引起视力减退，甚至视力完全丧失。6.眶缘脓肿炎细胞浸润，组织坏死，形成脓液，向前引流至眶缘或结膜下，形成波动性肿物，可自行破溃流出脓液。【诊断要点】1.典型的临床表现。2.超声探查眶内脂肪垫扩大，眼外肌轻度肿大，眼球筋膜水肿，脓肿形成后出现透声腔隙。3.CT扫描眶内脂肪密度增高，有高密度斑点，眼外肌肿大，眼环增厚；鼻窦密度增高，眶内壁梭形高密度影。【治疗方案及原则】1.抗菌药物开始静脉给予广谱抗菌药物，待鼻部或结膜囊分泌物细菌培养后再改用敏感的抗菌药物。2.支持疗法。3.脓肿形成后切开引流。4.治疗原发灶。二、炎性假瘤【概述】炎性假瘤因其临床表现如真性肿瘤，镜下为炎性病变，故名炎性假瘤。病因尚不明确，可能与自身免疫反应异常有关。多发生于中、老年人。一侧眼眶患病者多见，约1/3的患者双侧眼眶受累。病变多发生于眶内疏松结缔组织，常伴有眼外肌和泪腺病变；也可发生于泪腺或眼外肌，称为泪腺炎或肥大性肌炎，为炎性假瘤的亚型。病理改变分为三型：弥漫性淋巴细胞浸润、纤维增生和中间型。弥漫性淋巴细胞浸润型表现为成片的淋巴细胞浸润，并有滤泡形成，间有浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞等，细胞成分复杂，但均为成熟细胞。纤维增生型临床上常称为硬化型炎性假瘤，镜下有大量纤维组织增生及胶原化，发生于局部或侵犯全眶软组织。中间型者居于前两型之间，以血管纤维组织增生和淋巴细胞浸润为特征。三种类型病变的临床表现及对治疗的反应均不相同。【临床表现】1.淋巴细胞浸润型呈急性、亚急性或慢性过程。表现为眶区疼痛，眼睑和结膜充血和水肿，眼球突出移位，眼球运动受限。侵及眼后部或压迫视神经者可伴视力下降。由于炎性假瘤多发生于眶前、中段，因此在半数以上患者中可扪及肿物。2.纤维增生型眶内软组织纤维化，出现各种结构功能不足。眼球位置可能突出、正常或内陷，可扪及眶深部较平坦的肿物，缺乏明显的边界。视力减退，视乳头萎缩。眼球各方向运动受限。3.中间型有眼球突出、可扪及肿物、结膜充血等，类似于淋巴细胞浸润型。4.泪腺炎型上睑水肿、充血，睑缘呈“S”形，泪腺区扪及肿大较硬的泪腺，一般光滑可以推动，有触痛。眶部泪腺明显肿大，引起眼球向对侧移位。5.肥大性肌炎型一条或多条眼外肌受累。眼球运动时疼痛加剧，患侧结膜充血水肿，眼球突出。【诊断要点】1.弥漫性淋巴细胞浸润型单侧或双侧发生，可扪及肿物，伴有葡萄膜炎或鼻窦炎。超声检查可探及低或无回声肿物。CT发现高密度块影，形状不规则，边界不清楚。泪腺、眼外肌和眼环可增厚。MRI肿物在TiWI呈低信号，TIWI为高信号。2.纤维增生型眶内各结构功能减退，超声发现衰减暗区。CT全眼眶呈高密度影，正常结构被遮蔽。MRI的TiWI和T/WI均呈低信号。3.中间型单侧或双侧发生，可扪及肿物。超声检查可探及不规则回声区，内回声高低不等。CT发现不规则的高密度块影。MRI的WI呈中信号，TzWI呈高信号。4.泪腺炎型眼睑外侧水肿，可扪及肿物。超声检查显示肿大的泪腺内缺乏回声，CT发现泪腺杏仁状肿大。5.肥大肌炎型B型超声和CT显示眼外肌肿大，侵犯肌腱及止点。【治疗方案及原则】1.弥漫性淋巴浸润型 全身应用糖皮质激素治疗，效果甚佳。将药物注射于病变区的疗效更好。免疫抑制剂和放射疗法也很有效。如以上治疗效果不佳时可手术切除病变，应做病理检查除外恶性淋巴瘤，因两者在临床表现和影像图上均较类似。2.纤维增生型各种治疗均无明显反应。如功能继续减退，可应用糖皮质激素或免疫抑制剂等对症疗法。3.中间型手术切除局限的病变。也可应用糖皮质激素和免疫抑制剂。4.泪腺炎型口服或局部注射糖皮质激素，均很有效，但易复发。症状消退后，继续口服小剂量糖皮质激素。5.肥大性肌炎型同泪腺炎型。三、甲状腺相关性眼病【概述】甲状腺相关性眼病是最常见的眼眶疾病，目前尚不十分清楚其发病与甲状腺功能亢进的关系，可发生于甲状腺功能亢进、功能正常或功能低下，分别命名为甲状腺相关性眼病I、II和III型。目前认为本病是一种与遗传相关的自身免疫性疾病.促甲状腺素受体（TSH-R）可能是其共同的抗原。在细胞因子作用下，刺激成纤维细胞增生，分泌糖胺聚糖，积聚水分，引起眶内软组织水肿及炎细胞浸润，而出现复杂的临床表现。甲状腺相关性眼病I型，多发生于成年女性，两侧眼眶侵犯；II、III型多发生于男性，临床表现多为单侧，但病理检查显示双侧往往均有改变。【临床表现】1.自觉眼胀、流泪、异物感、视疲劳、复视、视力下降等。患眼呈凝视状态，瞬目减少。2.眼睑肿胀，眼窝消失。典型表现是眼睑退缩，角膜缘与睑缘之间露出巩膜，眼球向下转动时上睑迟落，即Graefe征阳性。睑裂扩大，凝视。3.球结膜充血、水肿和血管扩张，外眦部多见。眼外肌止端特异性暗红色充血，肌肉形态外露。4.眼球突出为单侧或双侧轴性突出，眼球回纳有阻力。晚期向下方突出多见。5.复视和眼外肌运动障碍眼外肌肌腹呈梭形肥厚，肌腱一般不受累。下直肌最易受累，其次为内直肌、外直肌和上直肌。眼球运动受限.出现复视。但当双眼的眼外肌受累程度相似时，反而没有复视。6.可发生浅层点状角膜病变，活动期患者严重时因睑裂闭合不全致角膜溃疡、穿孔失明。7.静止期患者可发生牵制性斜视。8.由于瞬目减少，泪液不能经常均匀分布于角膜表面，可发生结膜、角膜干燥症。9.眼压升高。10.肥厚的眼外肌在眶尖部压迫视神经时，会有传入性瞳孔反应障碍、色觉障碍、视野缺损和视力下降、视乳头水肿。轻度眼球突出也可能发生眼外肌压迫视神经。当不止一条眼外肌受累，而且眼球向上和水平转动受限时，可能会发生这种严重情况。11.常有甲状腺功能亢进的表现，如脉率加快、皮肤发热干燥、甲状腺弥漫性肿大、体重减轻、消瘘、肌无力、手震颤、胫前皮肤病变或黏液性水肿，有时会有心律失常。【诊断要点】1.根据病史、眼部表现和全身状况确定诊断。2.应请内分泌科医师会诊，了解甲状腺疾病及全身状况。【治疗方案及原则】1.无自觉症状和体征时，无须眼科治疗。2.具有眼睑征有异物感时可滴用人工泪液、抗菌药物滴眼液，睡时涂抗菌药物眼膏。如果有眼睑水肿，睡时应抬高床头。滴用交感神经阻滞剂，如10%肌乙咤滴眼液。当病情稳定6--8个月，肌肉炎症和充血消退后，为矫正眼睑回缩，可采用提上睑肌延长术、MMer肌切除等手术。3.眼球突出当眼球突出不伴有角膜暴露和视力减退时可观察。眶内压明显增高时应及时治疗。（1）免疫抑制剂：对于活动期患者可采用口服、静脉输入、球后或结膜下注射方式给予糖皮质激素。一般采用大剂量疗法。环抱素（cyclosporIII）5~10mg/（kg-d），不但可改善眼球突出，还可恢复眼外肌和视功能。对于非急性眶压增加病例，免疫抑制剂无明显效果。（2）眶内放射治疗是一种非特异性抗炎治疗，适用于初发期和活动期患者，显效时间为治疗后几天到几周，部分病人需3个月。（3）放射与糖皮质激素联合治疗，适合于重度患者。4.眼外肌受侵（1）对于初起和活动期患者可给予糖皮质激素治疗。（2）为了克服复视可戴用三棱镜。（3）手术治疗：当有明显复视、眼球运动受限、代偿头位时可考虑手术。应在眼外肌功能障碍稳定1--2年后、牵拉试验证实肌肉已失去弹性时进行。选择产生牵拉最严重的肌肉进行手术松解后徙。牵拉纤维化肌肉时对眼球产生的压迫力，与眶内软组织水肿、眼球突出相互作用，降低了眼动脉的血流速度。当手术解除牵拉后，松解了对眶内软组织的压力，使眼部血流供应得到改善，慢性缺血状态得到部分缓解，因此可能会恢复部分视野及视力。5.角膜受侵（1）采取保护角膜的措施：戴湿房或简便潜水镜，滴入工泪液，涂抗生素眼膏，保持角膜湿润。（2）预防感染：局部或全身应用广谱抗生素。对于暴露性角膜溃疡、细菌感染，应用敏感药物结膜下注射。（3）睑裂缝合。（4）行眼眶减压术。6.视神经受侵（1）糖皮质激素冲击疗法。（2）眶内放射治疗。（3）眼眶减压术：切除眶下壁和内壁，可缓解视神经的压迫。四、特殊性炎症（一）眶结核性骨膜骨髓炎【概述】原发性结核性骨膜骨髓炎很少发生在眼眶，一般是由邻近结构蔓延而来，如眼球、泪腺结核。先侵犯骨膜，继而骨髓。由结核菌血行播散引起的骨膜骨髓炎更为少见。本病好发于儿童和青年人，外伤常为诱因。多发生在眼眶外上和外下部分，呈慢性过程，最终由皮肤破溃，形成髅道，久治不愈。【临床表现】1.眶缘局部轻度充血、水肿。2.扪诊可发现骨膜肥厚、压痛，或有波动感。3.骨膜骨髓炎症形成干酪样物、液化，沿眼眶壁向前引流至皮下，扁平隆起，形成寒性脓肿，缺乏明显的充血水肿，有波动感。4.皮下脓肿破溃形成瘘道，经常溢出米甜样液。破口瘘愈瘘溃，增长多量瘢痕组织，与骨膜粘连，引起眼睑外翻，后期仍需整形。【诊断要点】1.根据眶部的局部改变，骨膜增厚，寒性脓肿。2.有樱道液体，米潸样，内有结核杆菌。3.CT显小眶骨破坏。【治疗方案及原则】1.应用抗结核类药物。2.手术引流取出病变组织。（二）眶结核【概述】眶结核是由结核杆菌引起的软组织干酪坏死性肉芽肿，在我国已经非常少见。细菌来源可以是血行播散，也可由邻近结构蔓延，如鼻窦结核。病变区周边部肉芽组织增生，炎症细胞、类上皮样细胞和郎罕细胞浸润。病变区中央部干酪样变。最后病灶纤维化或钙化。【临床表现】1.眶内结核多发生于泪腺，引起泪腺肿大，在眶外上角可扪及，无明显疼痛。2.结核杆菌侵犯眼外肌、肌肉肿大，可引起眼球运动障碍、复视。3.眶软组织大范围受侵犯，引起无痛性渐进性眼球突出。【诊断要点】1.结核杆菌素试验身体其他部位有结核病灶，结核杆菌素试验阳性，可作为诊断参考。2.影像学检查CT和超声显示泪腺肿大、眼外肌肿大，或眶内肿块。【治疗方案及原则】药物治疗同结核性骨膜骨髓炎。（三）眶梅毒【概述】梅毒螺旋体侵入人体，可分布于各种组织结构内，经过下疳期、梅毒疹期而至晚期梅毒。晚期病变不仅发生于黏膜皮肤，还可侵犯人体各种组织结构，偶见于眼眶，发生眶梅毒性骨膜炎和树胶肿。【临床表现】1.局部病变处疼痛及压痛，有时有三叉神经痛。2.如病变侵犯视神经，会导致视力减退，视乳头水肿、萎缩。3.梅毒性树胶肿位于眶深部，可引起眼球向前突出，位于前部则向一侧移位。4.病变侵犯眼外肌，发生眼球转动受限及复视。【诊断要点】1.传染史冶游史，并有下疳、皮疹过程。2.血清检验梅毒血清检验阳性。3.典型的临床表现。4.影像学检查骨膜肥厚，骨破坏，眶内软组织块影。【治疗方案及原则】采用驱梅疗法。（四）眶放线菌病【概述】原发于眼眶的放线菌病甚为少见，多由鼻窦感染蔓延而来，也可由口腔病灶沿上颌骨表面蔓延至眼眶，偶见穿通伤直接感染所致。病变基本形式为慢性肉芽肿，向周围组织浸润。【临床表现】1.炎症发生于眼球后时，可引起眼球向前突出。病变侵犯眼眶前部时，则使眼球向一侧移位。由于病变多由筛窦继发感染所致，因此眼球向颗侧移位。2.病变位于眶前部时，可扪及眶内硬性肿物。3.皮肤破溃可形成瘘道。4.当病变侵犯眼外肌、眼球运动神经时，或因机械性障碍可引起眼球运动受限及复视。5.病变由眶上裂向顿内蔓延，可侵犯脑膜引起脑膜炎、脑脓肿而危及生命。【诊断要点】1.有鼻窦、口腔病灶。2.瘘道引流液中发现放线菌。【治疗方案及原则】1.应用抗真菌药物。2.肉芽肿性病变久治不愈时，应予手术切除。（五）真菌感染【概述】真菌广泛存在于空气、土壤以及腐质物中。当人体抵抗力降低时，可发生真菌病。眼眶真菌病多由邻近结构蔓延而来，特别是鼻窦病变。感染眼眶的真菌，除以上所述的放线菌外，还可有毛真菌、曲真菌、念珠菌、隐球菌等，这些真菌侵犯眼眶的基本病理过程为炎性肉芽肿，引起类似于放线菌病的临床症状。【临床表现】1.一般眶真菌病引起的疼痛不明显，但毛真菌病的眼眶及眶周可有疼痛，所有的真菌病向颅内蔓延，均可引起剧烈头痛。2.真菌肉芽肿侵犯眠尖部可导致眶尖综合征，引起眼外肌麻癖、眼球突出和视力下降，视乳头水肿或萎缩。3.眶前部感染时，眼球向对侧移位，并可扪及肿物。肿物与皮肤粘连。4.皮肤破溃后形成瘘道，溢出脓液。【诊断要点】1.瘘道溢出的液体内可发现真菌。2.CT扫描显示眶内软组织肿块，并与鼻窦病变相连。3.鼻窦或口腔可有类似病变。【治疗方案及原则】1.应用抗真菌药物。2.一同切除眼眶及邻近结构病变。（六）眶内寄生虫病【概述】蛆是苍蝇的幼虫，有的蝇种可穿过完整的皮肤或结膜，将虫卵产于皮下或结膜下，或产在原有的化脓灶内，孵化成幼虫，或穿过表层组织，排出于体外，或向深层移动，侵入眼眶。幼虫积聚于眶内，吞噬眶内组织，形成化脓性腔隙，最终形成瘘道，将幼虫排出。【临床表现】1.患者多居住在卫生条件差、苍蝇积聚的环境内。患者的眶及结膜有慢性化脓性灶。2.经常鼻部及两侧眼眶均受侵犯。3.急性化脓性有明显的急性化脓性炎症症状，包括红肿热痛、眼球突出、眼球运动障碍。4.结膜或眼睑皮下脓肿破溃后形成瘘道，伴有恶臭，且有幼虫排出。【诊断要点】1.有周围和局部发病环境。2.结膜或皮下发现虫卵或幼虫。3.B型超声探查显示病灶杂乱回声，旦有自发运动。4.瘘道排出物为恶臭脓液及幼虫。【治疗方案及原则】1.排除病原体窥见结膜或皮下虫卵、幼虫时，应切开排除。2.切开冲洗脓肿形成后应切开，包括瘘道在内，用5%石炭酸水彻底冲洗，将虫卵、幼虫以及脓液坏死组织冲出。3.应用抗菌药物，辅助治疗继发感染。第二节眼眶血管异常和循环障碍一、眶 水肿【概述】眼眶具有丰富的动脉供应和静脉回流。由于眼眶本身的原因或颅内、头面部病变，可导致眶循环障碍。眼眶水肿是眼眶循环障碍的表现之一，可分为：1.炎性水肿多系眶内组织炎症，如眶筋膜炎、眶骨膜炎、眶蜂窝织炎、栓塞性静脉炎等引起。急性鼻窦炎时也可引起眶水肿。2.非炎性水肿包括由于眶静脉回流受阻产生的淤滞性水肿；由于中毒因素如肾病产生的内毒素或其他外毒素引起的中毒性水肿；由于血管神经性因素产生的血管神经性水肿。【临床表现】1.眶压增高。2.眼球突出。3.球结膜和眼睑水肿。4.可发生暴露性角膜炎。5.出现程度不等的眼球运动障碍。6.如长期眶水肿，则会使视神经长期受压，导致萎缩。【诊断要点】根据临床表现可以诊断。【治疗方案及原则】1.炎性水肿控制感染，全身使用抗菌药物，局部热敷。2.非炎性水肿针对病因进行治疗。治疗的目标是降低眶压，保护眼球和视神经。一般不采用手术。如果眶压甚高，一般治疗无效时，可考虑手术减压。二、眶淤血及血栓形成（一）特发性眶静脉血栓形成【概述】单纯特发性眶静脉血栓形成甚为少见，多由海绵窦血栓向前发展而来，病因尚不明确。由于血栓堵塞静脉管腔，眶内血液回流受阻，引起各种软组织淤血水肿，出现一系列临床症状。【临床表现】1.静脉淤血巩膜表面静脉、房水静脉以及眼睑静脉高度迂曲扩张，血色发暗。2.眼睑、结膜水肿，严重的结膜水肿常突出于睑裂之外。3.眼眶组织水肿淤血，驱使眼球向前突出，多为轻度或中度，高度眼球突出者少见。4.房水静脉阻塞，巩膜静脉窦充血，房水导流受阻，引起眼压增高。5.眼底改变视乳头水肿，视网膜静脉高度扩张，视网膜出血。【诊断要点】1.颈动脉海绵窦缨的临床表现与本病类似，应予除外。2.眼静脉造影时，造影剂不能进入眠内静脉。【治疗方案及原则】1.急性期可试用抗凝剂。2.如有炎症现象，可应用糖皮质激素。3.如发生青光眼，一般需要手术治疗。（二）特发性海绵窦血栓形成【概述】本病多发生于体衰重病、儿童消耗性疾病、肺结核、癌瘤晚期及恶病质等患者。卧床不起可使海绵窦血流缓慢或停滞，血栓形成；血黏稠度增高也可发生本病。健康人偶有发生，见于海绵窦内颈内动脉瘤和三叉神经手术后。如单纯海绵窦血栓形成，可出现海绵窦综合征，而眶部症状不明显，因静脉血可向前流动，而不滞留于眶内。【临床表现】1.一般为单眼，有时为双眼。2.眼球突出，可有搏动。3.眼球运动受限，完全性眼内和眼外肌麻痹，III、IV、VI脑神经受累。4.剧烈疼痛。5.视力减退。6.视网膜静脉充盈，易并发青光眼。【诊断要点】1.根据病史和临床表现可以诊断。2.对于特发性眼眶静脉血栓形成，可行眶静脉造影。【治疗方案及原则】发病早期可用抗凝药物治疗。三、眶内出血【概述】眶内出血可因下列情况而发生：1.自发性出血多发生于全身出血性疾病，或眶内静脉血管畸形，如血友病、维生素C缺乏病、眶内静脉性血管瘤、静脉曲张，以及淋巴管瘤等。另外，动脉性疾病如动脉硬化、高血压、动脉瘤、血管运动神经不稳定等，也可引起自发性眶内出血。2.淤血性出血眼眶静脉血有多个导出通路，不易引起淤血，只有眼眶、颌面、颅腔等颈内静脉压升高，才能引起眼眶淤血性出血。用力、便秘、勒腹等使腹内压增高，痉挛性咳嗽、勒胸等使胸内压增高，以及低头勒颈均可以引起眼眶淤血性出血。新生儿脐带绕颈，娩出后即可发现眼眶出血。3.外伤性出血眼眶及周围组织外伤、球后注射时。【临床表现】1.发病突然，缺乏明显的诱因，或眶静脉压增高时突然发病。2.眼球突出，发生快，并且逐渐加重。当眶内组织出血时，眼突向正前方；当眶骨膜下出血时，眼突可偏斜。3.急性眶压升高，可引起恶心、呕吐和疼痛，伴有眼球运动障碍、复视。4.严重时眼球固定，眼睑闭合不全，角膜暴露，视力下降。5.眼睑浮肿，皮下淤血，结膜下出血。6.有时伴有外伤性瞳孔散大、视乳头水肿、视网膜出血，也有发生眼压升高。7.发病次日可见皮下和结膜下紫红色淤血。【诊断要点】1.有突然高眶压史。2.眼球突出，伴有结膜、皮下淤血。3.超声探查可显示眶内有低回声或透声区，其内缺乏血流信号。4.CT扫描显示眶内有软组织块影，不被造影剂强化。【治疗方案及原则】1.休息，冷敷。2.急性出血时加压包扎，防止继续出血.但有视力减退者则禁止加压。3.在血液尚未凝固或血块已经融化时，抽吸出血，可缓解眶内压及眼球突出。4.治疗全身病。5.严重影响视力、眼压甚高、血肿较大者，可考虑手术减压。四、眶静脉曲张【概述】眶静脉曲张分为原发和继发两种，前者缺乏明显的前驱因素，静脉畸形扩张；后者因静脉内压力增高，驱使静脉增粗、迂曲，如颈动脉海绵窦摩的眶内静脉改变。所谓眶静脉扩张一般系指原发性者，其发生原因尚不明了，可能与胚胎时期血管发育异常有关，异常静脉呈囊状、蜂窝状或迂曲扩张，临床上比较多见。【临床表现】1.体位性眼球突出任何原因引起的颈内静脉压增高、淤血，均可发生眼球突出，例如端坐或直立时眼位正常或内陷，但在低头时眼球突出。其他如捏鼻鼓气、咳嗽、过力、压迫颈内静脉等，畸形静脉充血，均可驱使眼球向前突出。压迫眼球或直立后眼球即可回纳。幼年患病，眶上裂扩大，尚可见眼球搏动。2.急性眶内压增高眼球突出同时伴有眶内压增高症状，如恶心、呕吐、眶区胀痛、眼球运动障碍和视力减退。3.上睑下垂畸形静脉在眶前段的上部，低头时上睑下垂，遮盖眼球。4.视力丧失眶尖部出血或血栓形成，视力可永久丧失。【诊断要点】1.典型的眼征体位性眼球突出。2.超声探查头高位时探查显示正常。压迫颈内静脉出现透声区，探头压迫眼球，透声区消失。3.CT扫描头高位扫描正常所见，或有静脉石。压迫颈内静脉，眶区出现软组织密度块影。4.眼静脉造影眶内出现造影剂斑块。【治疗方案及原则】1.注意生活起居睡眠时头高位。避免低头、过力、咳嗽、便秘。避免一切引起眼球突出的诱因。2.注射硬化剂眶前部静脉曲张，在直视下注射硬化剂。3.手术切除眶前部病变可以切除，眶后部特别是肌锥内静脉曲张应慎重考虑。手术进路采用外侧开眶.切除紫红色病变，栓塞与海绵窦的通路。五、眼眶动-静脉疹和颈动脉-海绵窦瘘【概述】动、静脉的直接交通称为动-静脉髅。眶内较大的动脉和静脉很少有并行之处，发生瘘道的几率甚小。颈内动脉从静脉（海绵窦）中穿过，常发生异常交通，且症状和体征多表现在眼部。颈动脉-海绵窦瘘分为颈内动脉-海绵窦疹和硬脑膜动脉-海绵窦髅，前者多因外伤所引起，瘘口血流量较大，又称外伤性或高流瘘，后者多原因不明，瘘道血流量较小，又称自发性或低流瘘。【临床表现】眶内动-静脉瘘因其发生位置不同，而有不同的临床表现，大体与颈动脉海绵窦瘘类似，以下着重于后者加以描述。1.头痛及杂音颅内有节律的吹风样杂音，约1/4的患者有患侧头痛。2.巩膜表面静脉扩张巩膜表面静脉高度迂曲扩张，从角膜缘达到穹隆部，放射状排列，深红色。3.眼球突出不同程度的眼球突出，高流髅且伴有与心跳同步的搏动，眶前区闻及杂音。4.眼球运动障碍比、III、VI脑神经不全麻痹。5.眼压增高巩膜静脉窦充血，轻度或中度眼压增高。6.眼底改变视乳头水肿，视网膜出血，视网膜中央静脉扩张，压迫眼球可见静脉搏动，偶见脉络膜脱离。【诊断要点】1.头部外伤史有严重的头颅外伤史，颅内吹风样杂音。2.超声探查眼上静脉扩张、搏动，彩色多普勒显示血液逆流。3.CT扫描海绵窦及眼上静脉扩张。4.数字减影血管造影动脉期海绵窦和眼上静脉扩大显影。【治疗方案及原则】通过股动脉或眼上静脉介入治疗。第三节眼球突出【概述】眼球突出指眼球向前移位并外突。可因眶内容物增多或眼外肌张力减退而引起。眼球突出的程度可以眼球突出度表示。眼球突出度指角膜顶点突出于额侧眶缘平面的距离。眼球突出的诊断标准为眼球突出度超过22mm，或双侧眼球突出度差异超过2mm。眼球突出可呈急性过程，如眶内出血或气肿时很快引发，或者眶内炎症或恶性肿瘤时于数日或一两周内发生。也可呈慢性过程，如眶内良性肿瘤、囊肿和肉芽肿时。眼球突出可单侧或双侧发生。【临床表现】1.炎性突眼眶内或眶壁相邻组织如泪腺、鼻窦、海绵窦的急性炎症，或假瘤、结核瘤、树胶肿、结节病眶部慢性泪腺炎均可引起眼球突出。炎症过程愈是急剧，对眼球的危害也愈大。根据眼突主要是沿眼眶矢状轴或偏离矢状轴的各个方位，可以估计炎症病变的来源部位。此外还有显著的眼球运动障碍、眼球自发性疼痛和压痛、眼睑和球结膜红肿'发热及全身伴有败血症症状。2.非炎性单纯性突眼主要由循环障碍引起的水肿、眼眶肿瘤或全身病变所引起，动眼神经麻痹时眼肌张力不足可引起麻痹性眼球突出。逐渐或亚急性发生，不伴有急性、严重的全身和局部症状，很少有痛感。3.间歇性突眼常因眶内静脉曲张所引起。此外，眶内血管瘤、淋巴管瘤、反复眶内出血、眶内静脉淤血也可发生。这种突眼出现在低头屏气时，而在仰卧位或正直头位时消失。4.搏动性突眼眼突伴有搏动，可为血管性或脑性搏动。血管性搏动见于颈动脉-海绵窦、硬脑膜动静脉瘘、眶内动静脉瘘、动-静脉血管瘤等；脑性搏动发生于眶壁缺损的情况，如先天性、外伤或手术后眶壁缺失，额窦黏液囊肿与颅、眶沟通，婴儿期发生眶静脉曲张后眶上裂高度扩大等。另外，供血丰富的肿瘤如动脉瘤、动静脉血管瘤和富含血管的眶内肿瘤，也会产生搏动性突眼。5.外伤性突眼起因于眶内出血或颅底外伤性骨折。球后注射造成眶内大量出血时，也会造成外伤性突眼。6.内分泌性突眼见于甲状腺相关性眼病时。【诊断要点】1.根据病史、眼部检查，可以诊断。2.超声检查和CT、MRI等影像学检查，有助于诊断。【治疗方案及原则】1.针对眼球突出的不同原因进行治疗，例如甲状腺相关性眼病主要以药物治疗，球后肿瘤则需手术治疗。2.如果眼球突出后眼睑闭合不全，引起角膜暴露时，应涂抗生素眼膏等保护角膜，必要时行睑裂缝合。3.眶压升高导致眼球突出并严重威胁视功能时，应进行眼眶减压术。第四节眼球内陷【概述】眼球内陷是指眼球向眶内陷人的一种状态。可能双侧，也可能单侧发生。【临床表现】1.双侧眼球内陷与消瘘下脱水有关，常为全身消耗性疾病或严重失水的后果。2.眼眶外伤如眶暴力性骨折时，眼球及眶内组织往往下沉进入上颌窦腔，眼球明显内陷，而且向下移位，合并复视。3.眶内肿瘤长期压迫使眶脂肪萎缩，当眶内手术或眶内良性肿瘤切除后，会发生眼球内陷。4.眶内慢性炎症或出血后的机化组织日后发生收缩，会导致眼球内陷和运动障碍。5.颈部交感神经损害所致Horner综合征的典型表现之一是眼球内陷，此外还有瞳孔缩小和睑裂缩小。【诊断要点】根据病史、眼部和仝身检查，--般可以做出诊断。【治疗方案及原则】1.针对眼球内陷的不同原因进行治疗。2.去除原因之后仍不能恢复者，可根据具体情况考虑修复整形手术。第五节眶内肿瘤【概述】—、皮样囊肿皮样囊肿发生于胚胎早期，由少许表面外胚层组织深埋，逐渐发育而成。多发生于上部眶缘或眶骨膜与骨壁之间，原发于肌锥内或肌锥外间隙少见。【临床表现】1.多见于儿童时期。2.常偶然发现，进展缓慢。3.囊肿位于眶深部呈轴性眼球突出，位于眶前部向一侧移位。4.囊内液外渗，引起炎性反应，眼睑、结膜水肿充血。5.眶周边瘘道形成，有豆渣样物排出。【诊断要点】1.眼缘扪及肿物，多位于眶上部。2.CT扫描显示囊性肿物，囊内密度高度不均，有负值区，或除囊壁外内容均呈负值，环形强化。位于骨膜外者骨壁凹陷，边缘增生；可与颗窝、颅腔或鼻窦沟通。3.磁共振成像病变区TiWl和TzWI均呈高信号强度。【治疗方案及原则】1.手术切除肿物.彻底去除囊壁，以免复发。2.年老体弱或不影响外观时也可随诊观察。二、血管瘤（―）毛细血管瘤【概述】本病发生于出生后3个月内，开始进展较快，1岁后有自发消退倾向。发生部位多在上眼睑，向眶内蔓延。偶见原发于眼眶者。无囊膜，多为毛细血管性，浸润增长。临床上比较多见。【临床表现】1.发生年龄婴儿时期。2.眼睑肿大及肿物上睑内侧扁平隆起，扪及软性肿物，边界不清，哭时增大。3.眼球移位突出肿物向眶内蔓延，引起眼球向下移位及突出；原发于眼眶者，眼球向前突出。【诊断要点】1.典型的临床表现，如发生于婴儿时期、眼睑肿大、软性肿物。2.超声探杳发现低回声区，内有弥漫的血流信号。3.CT扫描形状不规则的高密度块影，或球后分散的多个小块高密度影。【治疗方案及原则】1.瘤内注射糖皮质激素瘤内注射，或口服糖皮质激素也有效。也可瘤内注射硬化剂。2.冷冻、激光治疗适合于表层肿瘤。3.放射治疗小剂量放射治疗有效，但需要保护晶状体。4.手术切除以上治疗效果不佳，眼睑遮盖瞳孔时，可局部切除。（二）海绵状血管瘤【概述】海绵状血管瘤是成年人最常见的眶内肿瘤。肿痛由窦状血管腔及血管间纤维组织构成，纤维组织束至肿瘤表面形成包膜，不易撕破，少与周围结构粘连；肿瘤不发生恶变，对于治疗有一定意义。【临床表现】1.发病年龄15岁以上的成年人。2.偶发现眼球突出，呈慢性渐进性。3.扪及肿物病变位于眶前部时可扪及肿物，中等硬度，略有弹性，漂浮感；压迫眼球，有弹性阻力。4.视力及眼底当肿瘤位于眶尖部时，早期视力减退，发生原发性视神经萎缩。当肿瘤位于眶中段时，可有视乳头水肿，晚期视力减退。5.肿瘤晚期可有眼球运动障碍。【诊断要点】1.临床特点成年人慢性渐进性眼球突出，眼球回纳有弹性阻力。2.超声探查强回声性占位病变，压迫变形，多数缺乏血流信号。3.CT扫描多为肌锥内类圆形占位病变，不均匀强化。【治疗方案及原则】1.对于不影响功能和外观或年老体弱者，可以随诊观察。2.手术摘除肿瘤可选择眶前或眶外侧进路。（三）静脉性血管瘤【概述】静脉性血管瘤是由管径大小不等的薄壁静脉和其间的纤维构成，肿瘤内常含有淋巴管瘤成分，因此称为血管淋巴管瘤。常有自发出血，形成血肿或血囊肿，缺乏包膜，易与周围结构粘连，手术治疗易发生意外视力丧失、眼球运动障碍和上睑下垂，应早期治疗。【临床表现】1.发病年龄多发生于儿童和青少年时期。2.眼球突出为慢性进展性眼球突出，低头时加重。当眼球突出度突然增加时，大多由出血而引起。3.扪及肿物眶内多可扪及软性肿物，内上方居多。4.眶内出血反复的眶内出血，可见眼球突出度突然加重，睑皮下和结膜下淤血。5.眼球运动障碍眼外肌受侵或机械性障碍，发生于晚期。6.视力及眼底改变晚期视力减退，视乳头萎缩。【诊断要点】1.典型的发病年龄及临床表现。2.超声探查病变形状不规则，边界不清，内有片状、管状无回声区，明显可压缩性。3.CT扫描形状不规则高密度块影，与眼环铸造型接触，内有静脉石。【治疗方案及原则】早期手术切除。三、眶内脑膜瘤【概述】脑膜瘤是发生于脑膜细胞的肿瘤。视神经鞘的蛛网膜有两层脑膜细胞，眶壁骨膜有时也散在零星的脑膜细胞。眶内脑膜瘤多发生于视神经鞘，偶见于眼骨膜。脑膜瘤是一种良性肿瘤，进展缓慢，有经视神经管或眶壁向颅内蔓延倾向，眼眶手术后常复发。儿童眶内脑膜瘤常多发，且发展较快，预后不佳。【临床表现】1.眼球突出为慢性进展性轴向眼球突出，开始突出并不明显，但后期可突出于睑裂之外。眶压高，眼球不能向后移位。2.视力减退视力逐渐减退，直至黑朦。3.视乳头萎缩长期视乳头水肿，而后继发萎缩，萎缩后仍向前突起.4.眼睑水肿中晚期有水肿。【诊断要点】1.典型的临床表现多发生于中年妇女，有眼球突出、视力减退、慢性视乳头水肿性萎缩和视睫状血管四联症。2.超声探查视神经增粗，声衰减显著，肿瘤内有丰富的血流。3.CT扫描视神经管状增粗，至视神经管前缘增粗更为明显，或呈锥形，中央有一低密度条纹，肿瘤内常有钙斑；视神经管扩大，向颅内蔓延，强化后显示更为明显。4.MRI 可发现眶内肿瘤，显示肿瘤向视神经管和颅内蔓延更清晰。【治疗方案及原则】1.对于视力尚好、MRI显示肿瘤尚未达到眶尖者，可随诊观察。2.手术切除除特殊病例外一般很难保存视力。一般肿瘤连同视神经整块切除。但对已侵犯眶尖者，局部切除往往复发，需后部眶内容切除；病变侵入视神经管或颅内，则需经颅前窝开眶。3.立体定向放射治疗y刀或放射治疗可使85%的病例肿瘤稳定、缩小。四、横纹肌肉瘤【概述】横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的眼眶恶性肿瘤。根据细胞形态，分为胚胎型、腺泡型和多形型三种病理类型。本病发病及进展快，单纯切除易复发，