山东省高等教育资助申请表（学生申请学费减免用）

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山东省高等教育资助申请表学校名称：潍坊学院学生

基本

情况姓名性别出生日期身份证号入学年月班级民族联系电话家庭地址是否申请教育资助□是□否开户行名称社保卡（银行卡）卡号学生家庭基本信息家庭

成员姓名年龄与学生

关系工作（学习）单位年收入

（元）健康

状况共同生活家庭人口数（人）家庭年人均收入（元）若为特殊类型，可勾选□原建档立卡□特困救助供养□残疾学生□残疾人子女□孤儿

□事实无人抚养儿童□重点困境儿童□烈士子女□低保□低保边缘

□其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。申请原因家庭经济情况简要说明：

个人承诺本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

承诺内容（手写）：

学生签字：年月日社会救助家庭经济状况核对授权

授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。

所有监护人签字：年月日反面****************以下由学校填写****************家庭经济困难认定情况班级评议推荐档次A.家庭经济特殊困难□评议小组意见：

成员签名：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□认定审核认定

小组

意见□同意班级评议意见认定小组意见：

组长签名：

年月日□经审核，建议调整为：公示结果：经月日至月日公示2天无异议。资助工作领导小组意见□同意认定小组意见。领导小组意见：

组长签名（盖章）：

年月日□经认定，建议调整为：公示结果：经月日至月日公示5天无异议。资助项目评审情况资助项目评审评审小组意见□享受一档国家助学金评审小组意见：

组长签名：年月日□享受二档国家助学金□享受三档国家助学金□享受一档校内助学金□享受二档校内助学金□享受三档校内助学金□享受减免学费□其他资助项目□已获得励志奖学金资助项目决定资助工作领导小组意见□同意评审小组意见领导小组意见：

（加盖学校公章）

组长签名（盖章）：

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