膝关节置换术后快速康复(ERAS)实践分享

208膝关节置换术后快速康复（ERAS）实践分享CONTETSPART01PART02PART03PART041、ERAS概念、意义2、为什么科室推动ERAS?3、多模式联合镇痛多科合作4、ERAS经验分享、科室展望查房内容视频ERAS概念、意义PART01

术后快速康复概念（enhancedrecoveryaftersurgery.ERAS）是指为了减少手术应激和术后并发症、降低病死率加快患者恢复而采取的一系列围术期多学科综合运用措施。意义：TKA术后尽早（术后6h）下床活动避免发生DVT减轻术肢肿胀尽快恢复膝关节功能缩短住院时间提高患者满意度ADDYOURTITLEHERELOREM

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AMET异常术前照片术后照片膝关节解剖正常为什么科室推动ERAS?PART022017年2月开始，在林护长英明领带下，开展康复护理班，展开ERAS工作，患者获益不少、也提高科室护理质量，现曹婷外派广州进修学习，继续完善推广。由于骨科疾病特点，大部分手术术后需要康复锻炼指导才能恢复原有功能，通过出院满意度调查表及出院后电话随访得知，以前的护理工作模式无法满足现在的患者高、精、尖要求。推广ERAS前、后满意度、功能、科室收入图表TITLEHERETITLEHERETITLEHERETITLEHERELOREM

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AMETERAS护理措施

321完善术前检查：如X光、心电图、心B、抽血化验康复护士术前提前介入，向患者讲解锻炼的重要性、必要性、意义，播放术后康复视频，予呼吸训练器、股四头肌板锻炼，介绍手术成功例子。康复护士测量术膝屈曲、伸直滞缺角度，大小腿周径。基本病情资料收集、登记。入院1天入院1天肺功能训练调节助行器高度视频宣教股四头肌板训练Kiss评分表格资料收集表格入院1天术前滞缺40°继续第一天的训练项目继续第一天的训练项目术前皮肤准备、物品准备（酒精包膝、天宁护理垫、尿壶、便盆、防滑拖鞋等）照片脉动250ml5%GNS250ml照片入院第二天术前禁食6h、禁饮2h入院第三天术后卧床冰桶沙袋压膝中立位照片下床前四肢肌力评估照片深呼吸练习照片第五大生命体征评估（疼痛）Hb评估引流量观察，引流管、镇痛泵二次固定术后2h进食半流后下床防跌倒入院第三天床边屈膝单腿站立冰敷过伸位术前伸直滞缺入院第三天护理记录照片跌倒评估、上报下床前准备评估血色素：轻度贫血：90~110g/L中度贫血：60~90g/L（体力劳动后心悸、气促)重度贫血：30~59g/L（卧床休息也心悸、气促)极重度贫血：<30g/L助行器、舒适防滑鞋、别针、血压计、氧饱和度机多模式联合镇痛多科合作PART03联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。多模式联合镇痛多科合作阿片类药物吗啡Po/iv/im/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多Po/iv/im/PCA非选择性NSAIDS、布洛芬Po氟比洛芬酯IV氯诺昔康IV/IM选择性COX-L抑制剂

塞来昔布Po特耐IVStep1:mildpainNonopioidParacetamol非阿片扑热息痛±NSAID类固醇消炎药e.g.Voltaren扶他林

SRStep3:moderatetoseverepainPotentopioidse.g.MST±NSAID±ParacetamolStep2:mildtomoderatepainOpioids阿片类药物e.g.Tramadol曲马多,±NSAID±Paracetamol对乙酰氨基酚WHOanalgesicladder

世界卫生组织阶梯镇痛多模式联合镇痛股神经阻滞镇痛泵、静脉镇痛泵鸡尾酒（关节腔周围组织浸润注射）NSAIDS药物使用（IV、ivdrip、po）冰敷穴位敷贴、术前一天外贴若思本）

镇痛是ERAS首要条件!早下床必要前提！多模式联合镇痛0.75%耐乐品10ml吗啡5mg肾上腺素2滴（氨甲环酸）得保松1mg生理盐水加至50ml

鸡尾酒配方外科医生、麻醉科医生、护理人员、营养师多科合作1术前健康教育4术中鸡尾酒注射膝关节周围组织、股神经阻滞持续镇痛72~96h3术前超前镇痛不放置尿管6电热毯加温病床2缩短术前禁食(6h)、禁水(2h)时间5术后多模式阶梯镇痛ERAS措施ERAS措施规范使用氨甲环酸麻醉恢复后生命体征平稳尽早下床活动术后2h无恶心呕吐嘱进食，饮水→半流穴位贴敷内关、太阳穴、印堂等预防或减轻头晕致不适而恶心、呕吐准备小板凳垫脚，软沙发带扶手靠背椅方便患者坐和站立，增加患者舒适度疼痛所带来的风险:

（1）病人不愿功能锻炼，手术效果无法体现（2）肢体乏动，造成静脉血栓形成（3）增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性（4）增加平均住院日及费用ADDYOURTITLEHERELOREM

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AMET每个病人的基础评估中应包括疼痛评估常用的有：数字评定量表、面部表情量表法经常评估疼痛情况TITLEHERE在休息和劳累时测量疼痛使用病人能够最好理解的工具最可信的疼痛指征是病人的主诉记录病人给予的疼痛分数疼痛评估需注意围手术期镇痛常用的镇痛药物麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁非阿片类中枢性镇痛药：曲马多局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚阿片类药物：恶心,呕吐,瘙痒,头昏，呼吸抑制,过度镇静,尿潴留,便秘,烦躁不安,幻觉术前步态相片术后步态相片关节会照片肌力分级分级症状0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力1、力百舒：2、特耐：3、若思本：4、安信康：5、赛美益：6、消脱止：7、氨甲环酸（捷凝）：有关药物链接1、贾瑛李潇快速康复护理在膝关节置换术患者围术期应用的护理研究[J]实用骨科杂志2017年4月第23卷第4期2、朱诗白等膝关节置换围手术期的快速康复措施[J]中国组织工程研究2017年第21卷第3期3、周磊等快速康复联合关节俱乐部在膝关节置换中的应用[J]当代护士2017年6月上旬4、孙宁宁黄敏等冰袋冷敷在全膝关节置换术后患者快速康复护