医院心血管科培训课件：《变异型心绞痛2例》

变异型心绞痛2例、病例1男性，56岁；主因间断胸痛1年，加重20小时于2012-7-0411:15入院既往高血压病史20年，饮酒史20年；查体：Bp160/90mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图

①心电图（急诊2012-7-321:25）：左室高电压，STⅡ、Ⅲ、avF抬高，STⅠ、avL，V2-V6压低，TⅠ、avL

负正双向。②心电图（急诊2012-7-3

21:34）：ST-T恢复正常，症状缓解。③心电图（急诊2012-7-46:35）：大致正常心电图。病例1辅助检查：心肌酶（急诊2012-7-3）：CK160U/L,CK-MB：71.6U/L↑cTnI(急诊2012-7-3)：0.03ng/ml胸片、心脏彩超未见异常。入院诊断：1、冠心病变异型心绞痛2、高血压3级很高危病例1治疗：阿司匹林肠溶片100mg1/日硫酸氢氯吡格雷（波）75mg1/日培哚普利4mg1/日苯磺酸氨氯地平5mg1/日盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg1/晚阿托伐他汀钙（立）20mg1/日依诺肝素钠注射液6000u皮下注射2/日病例12012-7-10行冠脉造影及PCI:

左主干未见狭窄，前降支多发斑块，可见多处50-60%狭窄。回旋支多发斑块，可见多处50-60%狭窄。右冠多发斑块，远端三分叉处可见99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI2级。于右冠远端病变处植入Partner2.5*24mm支架一枚。④

术后心电图：大致正常，病情好转出院。病例特点治疗：阿司匹林肠溶片100mg1/日硫酸氢氯吡格雷（波）75mg1/日培哚普利4mg1/日苯磺酸氨氯地平5mg1/日

盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg1/日

富马酸比索洛尔5mg1/日阿托伐他汀钙（立）20mg1/日依诺肝素钠注射液6000u皮下注射2/日病例2男性，52岁；主因间断胸痛、胸闷6天，加重3小时既往：高脂血症病史，大量吸烟病史20年；查体：Bp130/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：2016-9-23当地医院清晨发作胸痛约20min2016-9-23当地医院心电图症状缓解病例2辅助检查：心肌酶（2016-9-23）：CK39U/L,CK-MB：7U/LcTnI(急诊2012-7-3)：0.04ng/ml胸片、心脏彩超未见异常。入院诊断：1、冠心病变异型心绞痛2、高脂血症病例22016-9-23行冠脉造影:

左主干未见狭窄，前降支多发斑块，未见明显狭窄。回旋支多发斑块，未见明显狭窄。右冠散在斑块未见明显狭窄。（特点：血管基础张力升高，呈整体性、弥漫性）2016-9-26胸痛心电图4:002016-9-26缓解心电图，持续15min：2106-9-28胸痛伴大汗7：182016-9-28症状缓解8:00病例2治疗方案：阿司匹林肠溶片100mg1/日硫酸氢氯吡格雷（波）75mg1/日培哚普利4mg1/日

硝酸异山梨酯5mgTID

盐酸地尔硫卓片45mgTID（135mg/D）

硝苯地平缓释片10mgQN阿托伐他汀钙（立）20mg1/日变异型心绞痛我们知道哪些？血管痉挛性心绞痛（vasospasticangia,VSA)特点：发作周期性，一天同一时间静息及凌晨多见，多与心肌耗氧量无关发作时一过性ST段抬高，T波高耸（或T波假正常化）不典型心电图：ST段压低，部分可仅有T波倒置（闭塞不完全or弥漫性痉挛、完全性闭塞但有侧支循环产生的非透壁性缺血）发作症状典型，对硝酸酯类药物反应好5-10%室速、室颤、传导阻滞、窦停等心律失常2%猝死率变异型心绞痛我们知道哪些？冠脉造影多见动脉硬化斑块，激发试验可诱发局限性或节段性血管痉挛完全闭塞性痉挛持续不缓解可导致AMI

诱因：吸烟、吸毒、饮酒、情绪激动、普萘洛尔、毒蕈碱受体激动剂、儿茶酚胺类、麦角碱类、前列腺素药物服用史。

冠脉痉挛易发时间：冠脉痉挛性综合征（CASS）分类：2015CASS诊断与治疗中国专家共识变异性心绞痛（典型）不典型的CAS（T波低平或ST段压低）CAS诱发的急性心肌梗死CAS诱发的心律失常CAS诱发心力衰竭CAS诱发无症状心肌缺血冠脉痉挛性综合征（CASS）机制：神经-体液机制（迷走神经活动减弱、交感神经活性相对较高）、血管平滑肌反应性增高（Rho激酶通路介导）、收缩内皮功能失调、遗传易感性因素冠脉痉挛性综合征（CASS）诊断流程图2015CASS诊断与治疗中国专家共识JAmCollCardiol.2013;62;1144-53血管痉挛性心绞痛（VSA）危险分层-JCSA评分JAmCollCardiol.2013;62;1144-53血管痉挛性心绞痛（VSA）危险分层-JCSA评分1429例患者，随访32月，预测MACE（不良事件）7个预测因子：心脏骤停（4分）、吸烟(2分)…3个MACE风险等级:低危0-2，中危3-5，高危≥6用于VSA的诊断分层和风险评估，预测率86.5%。。药物治疗是基石

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首部“2008年VAS诊疗指南”（日本）药物治疗建议必要时联合硝酸酯类药物。nCCB的量要足够大维拉帕米480mg/d，地尔硫卓360mg/d，硝苯地平120mg/d，长效CCB制剂推荐晚睡前给药，多见于午夜-早8:00效果欠佳时可加用另一种CCBn半数患者冠脉痉挛会在1年内自发缓解，无症状发作后的6-12个月可逐渐减量并停用CCBna-受体阻滞剂对部分患者可能有效ESC2006稳定型心绞痛治疗指南

在冠脉轻度狭窄或无狭窄的冠脉痉挛患者中使用CCB联合使用CCB（量要大）和硝酸之类药物n建议行CAGn伴冠脉狭窄的患者行PCI治疗IIb

中重度狭窄合并VAS行PCI可能获益ICD规范治疗下仍有发作时推荐（痉挛呈冠脉游走性、多支性、微血管性）nCCB治疗效果西方人100名变异心绞痛患者，服用CCB治疗约有一半的患者可自发缓解，药物治疗下仍有复发的多见于冠脉无严重狭窄的患者。JACC.1983:19571例无冠脉严重狭窄的冠脉痉挛患者，服用CCB治疗，随访至少2年。n38%的患者无复发¨其中女性63%无复发¨发作时ST段抬高的患者63%无复发CHEST2003;123:380日本的变异型心绞痛研究JAHA.2016;5:e003426他汀降低无冠脉狭窄的VAS患者的心