非住院患者麻醉知情同意书

非住院患者麻醉知情同意书姓名性别年龄门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有风险，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：l患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。l围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。l呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。l因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。l全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。l有关麻醉药物的副反应。l其他难以预料的并发症和意外。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。患者（家属）签字联系电话麻醉科医师签名200年月日非住院患者麻醉小结单患者入室情况：体重kg术前禁食禁饮（已禁未禁）ASA12345EBPkpa（mmHg）SpO2％HR次/分常规监测：BPHRRSpO2ECG麻醉经过：麻醉效果（1234）生命体征（平稳轻度波动明显波动）呕吐（无有）呼吸停顿（无有）心律失常（无有）其它术中用药：咪唑安定针mg，异丙酚针mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针µg，氟马西尼针mg，阿托品针mg，输液量ml。其它：恢复经过：清醒（平稳延迟），醒后留观时间，离院情况：头晕（有无）、活动自如（是否），恶心呕吐（有无），恢复评分分血压kpa（mmHg）SpO2％HR次/分麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项：l需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。l出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：以上情况已详细告知患者及家属，签字为证。患者（家属）签字麻醉科医师签字年月日兰陵诚信医院非住院患者麻醉后注意事项姓名性别年龄l需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。l出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：注：此页交由患者或其家属带回。麻醉与/或镇静麻醉知情同意书

根据您的手术需要，您需进行口镇静麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使

用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、不同麻醉可能引起的并发症：(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；(4)全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(5)椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；(6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；(7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；(8)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(9)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；口9．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；口10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；口11．

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