粟粒性肺结核伴发ards的研究进展

粟粒性肺结核伴发ards的研究进展

现在，淋巴结疾病仍然是一种重大的人类疾病之一。国际卫生组织第13届结核年会报道,2007年,全球新增927万结核病病例。中国现有的传染性结核病人达到200万人。肺结核并发ARDS报道的病例不多,1978年murray对此进行了报道,得到了临床医务工作者的重视,2003年,韩国Kim将ARDS与非ARDS患者之间的几项实验室指标进行比较,从而得出谷丙转氨酶、谷草转氨酶等预警指标。2008年,Kim及同事再次对韩国90例病例进行调查回顾性分析,提供了预后方面的数据。对报道的病例进行整理发现,伴发ARDS的结核患者中,以粟粒性肺结核为主,Ritesh对印度呼吸科危重症监护室187位ARDS患者进行回顾性研究,9例由肺结核引起,其中粟粒性肺结核患者有8例。一旦发展至ARDS阶段后,死亡率约33%-46%,应当引起各医务人员的重视。1.基础疾病发病率大量的文献报道显示:该病好发年龄在40-50岁,性别比无统计学差异。疾病早期,临床症状并不特异,在入院时有以下临床特点:病程长,发热、呼吸困难、低钠血症率高。AmitBanga等对印度136例粟粒性肺结核患者资料进行回顾性统计分析。结果显示,有22例最终发展成ARDS,ARDS组入院时平均病程约43±20天,而非ARDS组的平均病程约12±16天。目前,基础疾病发病率最高的有:糖尿病、HIV。近期,Goldhaber及同事对印度、巴基斯坦等结核的发病率较高的国家进行大样本统计分析,结果显示糖尿病是肺结核的独立危险因素(OR值为2.39-4.70)。但针对ARDS的发病率与糖尿病的关系,目前相关报道还很少。随着HIV发病率的上升,并发肺结核的发病率也在日益增加。Bekele等对1995年至1999年间169例HIV患者进行回顾性分析,结果显示在CD+4T淋巴细胞、血浆白蛋白这两个方面,ARDS患者与非ARDS患者有统计学差异。近期也有文献报道风湿性关节炎伴发肺结核ARDS的病例,但无大样本的病例分析说明是否可增加ARDS的发病率。2.影像学表现及其意义粟粒性肺结核为血行播散性肺结核,以肺外源性ARDS为主,多损伤II型上皮细胞,影像学表现以磨玻璃影为典型症状,可伴有双肺间质渗出影、胸腔积液。但在疾病早期,双肺间质无液体渗出及透明膜形成时,以双肺散在粟粒样结节影为典型表现,并具有大小、分布、密度“三均匀”的表现。3.标本诊断与影像学检测早诊断、早治疗是患者预后的关键。对于ARDS的诊断,目前应用较普遍的诊断标准为:美国欧洲联盟会议制定标准,但该标准主要从临床角度考虑,在一定程度上影响诊断的敏感性及特异性。PinheiroBV对22例肺组织病理活检患者进行回顾性分析,以活检提示双肺肺泡弥漫性损伤为诊断金标准,结果显示美国欧洲联盟会议标准的敏感性为71%,特异性为67%。抗酸杆菌检查是诊断结核的金标准,但在疾病早期,未形成肺部空洞,粟粒性肺结核的痰菌阳性率并不高,敏感性低在一定程度上限制了临床应用。前已记述临床症状及典型的影像学表现。胸部X片及CT是目前诊断粟粒性肺结核较有效的辅助检查,JStephen回顾分析了71例CT诊断粟粒性肺结核患者,特异性为59%-69%。但值得注意的是,部分患者在抗结核治疗后出现ARDS的典型影像学表现,故在治疗过程中,应随访胸部X片,以了解患者病情发展。目前并无一种敏感度、特异度均较佳的辅助检查,只有熟悉此类疾病表现,结合患者症状、红细胞沉降率、结核菌素试验、胸部X片及CT综合评估。4.谷物性淋巴结的ard治疗4.1抗结核治疗后部分患者发展成ards的可能发生情况及早抗结核治疗、去除诱因是治疗粟粒性肺结核引起的ARDS的首要原则。多篇文献对此进行报道。值得注意的是,了即使及时抗结核治疗后,仍有部分患者会发展成ARDS。AmitBanga及同事报道的印度当地18例肺结核继发ARDS的患者中,有2例在抗结核治疗后发展成ARDS。具体机制与炎症反应的后效应有关。4.2潮气量、气调与通气机械通气能改善患者呼吸功能,在抗结核及相关治疗基础上进行,对改善患者的预后具有十分重要的意义。使用呼吸机时,应注意潮气量及气道平台压的设定,由于ARDS时肺损伤往往是不均一,参数设置过高易致机械通气相关性肺损伤,设置过低会导致肺膨胀不全。早期可使用小潮气量加适度PEEP。2000年5月ARDSNetwork通过比较传统潮气量与小潮气量的疗效,肯定了小潮气量在ARDS治疗中的作用。潮气量选择在5-9ml/kg,常用PEEP水平为5-15cmH2O,气道平台压一般不应超过30～35cmH2O。近年来,一些文献报道了以下通气策略:①允许性高碳酸血症通气。②限压通气:提倡压力控制、时间切换的通气模式,能有效防止压力过高造成肺泡过度充气。③俯卧位通气:通过体位的改变,改善重力依赖性区域肺的通气血流比例,从而改善氧合功能。Lim等对47例ARDS患者采用俯卧位通气方式治疗时发现:早期,俯卧位通气对改善氧和有一定的作用,但随着通气时间的延长,改善作用将会减小。4.3糖皮质糖激素对ards的疗效糖皮质激素的使用目前仍有很大争议。我国林敏芳、何侯瀛对1994年1月-2003年6月数字图书馆全文数据库的相关文献进行meta分析,结果也显示糖皮质