航空公司安全监察部SMS风险管理

SMS风险管理安全监察部2016年5月第一部分航空安全管理的发展历程第二部分安全管理体系（SMS）介绍第三部分《航空安全管理手册》内容概要目录第四部分如何开展风险管理民航最长的安全周期：自2010年8月25日至2015年12月31日，我国民航连续安全运行2102天、3645万飞行小时，为历史最高。民航安全概况图：中国民航运输航空安全周期分析图机械时代（物的本质安全）硬件条件完善民航的运行围绕着飞机、维修和飞行机械方面原因所引起的事故得到高度关注航空器适航性及设计制造水平飞速提高作业环境得到改善关注人为失误设计中纳入人机工程学，科学的人机界面等原理驾驶舱资源管理，机组决策和配合能力训练，安全文化建设等科学管理手段。科学管理+经验管理+…系统（组织）管理关注安全隐患，并将系统的风险评估、风险分析和控制作为安全组织管理的主要工作内容关注系统各个部分的相互配合，协同工作安全文化建设成为组织建设的核心内容人为因素时代（失误主因论）组织管理时代（SSP/SMS）民航安全管理的发展历程Reason模型第一部分航空安全管理的发展历程第二部分安全管理体系（SMS）介绍第三部分《航空安全管理手册》内容概要目录第四部分如何开展风险管理Safety__是一种状态，即通过持续的隐患识别和风险管理，将人员伤害或财产损失的风险降低，并保持在可接受水平或以下的状态（ICAODOC9859）。Management__通过实施计划、组织、协调、领导、控制等职能达到组织目标的过程。System__相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体。安全管理体系（SMS）：正式的、自上而下的、有条理的管理风险的做法。什么是SMSSMS四大支柱政策风险管理安全保证安全促进SMS系统的四大支柱总要求安全政策质量政策安全策划组织机构及职责与法规和其他要求的符合性程序与控制应急准备和响应文件及记录管理系统和工作分析危险源识别风险分析风险评价风险控制总要求系统描述信息获取数据分析系统评价预防措施和纠正措施管理评审持续改进安全文化沟通与获知人员能力要求培训安全经验教训安全管理体系本质本质：管理体系目的：安全绩效核心：风险管理驱动：数据和信息基础：安全文化方法：系统方法主要特征方法

目的核心驱动基础SMS主要特征和理解政策安全政策组织机构和职责规章的符合性安全策划程序与控制应急准备和响应文件和记录管理风险管理系统和工作分析危险源识别风险分析风险控制风险评价不可接受公司运行可接受信息获取不安全事件报告和安全隐患报告安全检查事件调查安全审计飞行品质监控数据分析系统评价纠正预防措施潜在的新风险或无效的控制不符合安全管理评审符合安全保证安全促进安全文化沟通培训组织学习数据收集局方安全监督管理信息交互SMS体系—组成分析安全管理信息门户安全事件调查安全规章制度安全管理手册安全培训课件通知公告安全绩效评价航空公司运行及支持过程飞行运行运行控制维修客舱安全地面服务货运训练危险源识别安全事件报告安全信息反馈风险分析风险评价风险管理风险决策风险控制系统评价环境监测外部评估安全保证数据统计运行监控政策颁布管理评审内部审核态势分析手册发布制度修订安全决策信息采集与交换总线安全管理信息库通过安全保证，确保“安全”被正确地“设计”进航空公司系统的每一个环节。通过风险管理，实现安全监管关口前移，变被动为主动。SMS信息系统架构17、应急响应能力评估16、QAR数据趋势性分析15、对外委单位的管控情况管理评审——持续改进安全管理体系管理评审会议10、可能影响航空安全管理体系的变化，包括内外环境变化，如组织结构、社会环境、相关法律、法规的变化，新设备、新技术的引进等11、以往管理评审改进措施的落实情况14、安全绩效目标、指标达标情况及安全工作计划的完成情况13、安全政策的适宜性2、各类审核（含生产运行部门内部审核、内部评估和安全管理体系外部审核）结果1、安全管理体系输出8、公司重大预防、纠正措施的状况9、总结和借鉴公司内外的安全经验教训，研究经验教训的应用7、安全保证能否有效识别存在的新风险和无效的控制6、风险管理输出和当前安全管理体系运行风险的可接受水平5、公司、各部门绩效和组织符合性4、不安全事件统计分析12、改进公司的安全管理体系、运行过程和安全水平的建议3、检查、调查发现和违规情况整改落实状况第一部分航空安全管理的发展历程第二部分安全管理体系（SMS）介绍第三部分《航空安全管理手册》内容概要目录第四部分如何开展风险管理1、政策（1.0；2.0章）2、风险管理（3.0章）3、安全保证(4.0-13.0章）4、安全促进（14.0-18.0章）《航空安全管理手册》结构

安全目标安全方针与目标

安全方针：坚持“安全第一、预防为主、系统治理”方针，继续实施结构化调整，持续推动安全发展、健康发展。每年安全指标达到民航局规定的年度指标要求飞行事故、重大航空器维修事故、重大航空地面事故及责任空防事故为0安全绩效指标安全管理体系组织机构

安全监察部总裁安委会安全总监飞行部维修工程部运行中心客舱服务部保卫部地面服务部货运部其他生产运行部门生产运行部门安委会主任：公司总裁安委会副主任：党委书记、运行副总裁安委会秘书长：安全总监安委会委员：总裁室成员、飞行部、维修工程部、运行中心、客舱服务部、保卫部、地面服务部、货运部、信息中心、公司办公室、人力资源部、营销委、财务部等单位总经理/主任或主持工作之副职。安委会秘书处：安全监察部航空安全委员会组成研究确定公司保障安全的方针、政策、安全目标，督促检查有关部门落实。定期分析公司安全形势，评估公司安全状况和安全与运行管理体系的有效性，发布安全命令。审议月度安全提案，裁决重大或复杂安全奖惩，并提出安全管理的指导意见和要求。负责风险值为10以上且为系统性风险的可接受决策，并审核批准相应危险源的风险控制措施。航空安全委员会职责收集汇总本部门安全管理信息，按本手册规定向上级报告各类航空不安全事件。负责日常安全运行检查，对于违章行为，有权通报和按权限和标准处罚。负责组织本部门管理手册的符合性审核、ISO9000标准族质量内审等各种审核。协助公司调查严重差错事件，自主调查一般差错及以下事件，组织制定改进措施并验证改进措施落实情况。分析本部门安全形势、动态和趋势，定期或不定期向部门领导汇报安全状况和存在的安全隐患，提出与安全有关事务的建议。生产部门安全质量管理机构职责组织协调本部门风险管理。组织拟定部门安全目标定和任务分解工作。参与公司安委会会议准备及与安全运行有关的专题会，组织实施并监督会议决议落实情况，并向上级反馈。协助部门经理，完成本部门内的安全绩效评价和与航空安全管理有关的奖励与处罚。组织部门级的安全培训与教育，制定部门安全教育培训大纲，监督岗位级安全教育的落实，负责本部门员工安全档案的管理。生产部门安全质量管理机构职责（续）自然本能

管理层承诺受雇的条件害怕/纪律规则/程序监督控制/强调/目标重视所有人培训

个人知识、

承诺、标准

个人的价值

个人的目标

习惯

个人的荣誉帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉

依赖

独立本能依靠人的本能以服从为目标将职责委派给安全专职人员缺少管理层参与严格监督自主管理团队管理

伤害率

互助安全文化发展的不同阶段要我安全我要安全我们要安全个人本能安全文化

畅通的沟通机制良好的培训机制公平公正责任、绩效考核机制激励和保障机制员工与管理层之间的信任和尊重是基础安全文化机制建立

公司安全法则：安全源自文化，文化铸就安全职责：安全监察部是负责公司不安全事件调查的职能部门，各部门安全质量机构是本部门不安全事件调查的职能单位。原则上，按事件等级分工如下：安全监察部调查严重差错和偏差、跨部门差错和偏差事件、收到的“匿名报告”和“举报”。生产运行部门调查一般差错和偏差、非等级偏差事件（违章以及持续监控、安全管理体系外部审核、生产运行部门内部审核、内部评估发现的问题）、收到的“匿名报告”和“举报”。不安全事件调查

安全奖励预算及公司安全预算，包括飞安基金、安全培训经费、安全文化建设经费以及其它与安全相关的专项费用。安全监察部是安全专项预算的归口管理部门。

飞安基金用以奖励在工作中对保证航空安全有突出贡献的集体或个人。具体奖励条款详见《航空安全管理手册》19.2安全奖励章节。安全奖励

第一部分航空安全管理的发展历程第二部分安全管理体系（SMS）介绍第三部分《航空安全管理手册》内容概要目录第四部分如何开展风险管理攻击性行为难闻的气味寄生虫无法控制的行动尖利的牙齿尖利的爪子发现危险对公众造成伤害咬人并传染割伤和剐伤交通危害和环境损害刺激鼻子寄生虫传播风险评估培训喂养好修剪爪子戴上项圈和锁链洗澡敷粉风险控制1.本质安全2.工程控制3.管理控制4.个人防护风险控制策略从设计上消除危险源——修改系统（其中包括有危险源存在的硬件、软件系统和组织系统）物理防护或屏障——减少在危险源中的暴露或降低后果严重性增加危险源的警告、通告或提示程序修订培训其他方法配备个人防护装备、应急装备优先顺序系统和工作分析危险源识别风险分析风险评价风险控制风险管理主要的工作组成系统和工作分析可采用的模板：系统子系统一级流程二级流程…相关流程和管理要求责任部门岗位流程要素（SHELL模型）目标输入输出内容来向流程内容去向流程相关程序和标准该项工作能够完成的任务输入内容边界和接口输出内容边界和接口SHLE1）把系统分解到其最基本的组成单元-流程/过程，梳理出流程/过程的接口和职责，便于识别危险源。2）对流程活动中的要素按照SHELL模型，对照流程目标，进行全面分析，以充分识别危险源。系统与工作分析系统子系统一级流程二级流程…相关流程和管理要求责任部门岗位流程要素（SHELL模型）目标输入输出内容来向流程内容去向流程相关程序和标准该项工作能够完成的任务输入内容边界和接口输出内容边界和接口SHLESHELL模型分析

分析人-人、人-硬件、人-软件、人-环境之间相互关系，相互影响，它突出了人在系统中的作用，强调优化人与各方面的协调关系来解决安全问题。系统与工作分析（续）危险源有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或者系统、设备或财产遭受破坏或受损，或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况。人的因素人的错误观点人的失误物的因素物的故障环境的因素物理环境管理的因素

管理缺陷

危险源识别SMS风险管理相关定义危险源——有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或者系统、设备或财产遭受破坏或受损，或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况。安全建议——主要针对安全隐患，员工中报告安全隐患同时提供预防不安全事件发生的建议。安全隐患——指生产经营单位违反国家有关法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者其它因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。风险值——是某一危险源导致有害结果发生的可能性和后果严重性的综合度量，通常以下式表示：风险值=可能性(P)×严重性(L)。

恶劣天气或气候事件

不利天气条件

地球物理学事件

地理条件

环境事件

公共卫生事件自然危险举例涉及如下缺陷：

航空器及其构件、系统、子系统和相关设备

组织的设施、工具和相关设备

组织外部的设施、系统、子系统和相关设备技术危险举例经济危险举例

增长

衰退

材料或设备的成本经济危险举例

设计因素

程序和操作方法

沟通方式、术语和语言

组织因素

工作环境因素

管理监督因素

防护机制

人的行为能力（健康状况和身体限制）......诱发因素举例识别危险的方法

被动型对以往发生的不安全事件进行分析，查找导致事件发生的的现存危险或者潜在的危险。

主动型

通过安全保证功能板块中的审核、评估、员工报告等过程以及对其的分析和评估活动，对现行系统的现状或实时运行情况进行分析，主动查找现存过程中的危险。

预测型

通过数据收集判断未来可能出现的不利结果或者事件，对相应的系统过程和环境进行分析，以识别潜在的，未来可能出现的危险并及时采取缓解措施。识别危险源的方法4.查阅相关记录查阅部门事故报告、安全建议等相关记录，从中发现存在的危险源1.询问、交谈对于部门的某项工作具有经验的人，往往能指出其工作中的危害。从指出的危害中，可初步分析出工作中所存在的危险源2.问卷调查通过问卷调查形式来获取危险源的信息3.现场观察通过对作业环境的现场观察，可发现存在的危险源。从事现场观察的人员，要求具有安全技术知识6.头脑风暴不同背景及知识结构的人员讨论，更容易深入发掘危险源5.获取外部信息从有关组织、文献资料、专家咨询等方面获取有关危险源信息方法识别危险源的方法（续）确定每一个危险源的风险值。风险值是某一危险源导致有害结果发生的可能性和后果严重性的综合度量，通常以下式表示：风险值(R)=可能性(P)×严重性(L)风险值(R)风险分级13≦R不可接受5≦R≦12缓解后可接受R≦4可接受风险值危险导致有害结果发生的可能性频繁的偶然的很少的不可能的极不可能危险导致有害结果的严重性灾难

性的25(不可接受)20(不可接受)15(不可接受)10(缓解后可接受)5(缓解后可接受)重大的20(不可接受)16(不可接受)12(缓解后可接受)8(缓解后可接受)4(可接受)严重的15(不可接受)12(缓解后可接受)9(缓解后可接受)6(缓解后可接受)3(可接受)轻微的10(缓解后可接受)8(缓解后可接受)6(缓解后可接受)4(可接受)2(可接受)可忽略的5