替米沙坦治疗高血压有效性和安全性的对比研究

替米沙坦治疗高血压有效性和安全性的对比研究

血管紧张素的iii级受体抗剂是治疗高血压的常用药物。这种药物可以选择性地阻断血管紧张素受体与at1受体亚洲的结合，使血管平滑肌松弛并发挥降压作用。由于其不影响缓激肽和P物质的降解灭活,因此不会产生血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)引起的干咳,并且其降压作用平稳,不引起体位性低血压,此外尚有保钾、促进尿酸排泄、降低蛋白尿的作用。替米沙坦(telmisartan)是一种新的高选择性、特异性AT1受体阻断剂,是一非肽类长效制剂,其降压效果已在临床试验中得到证明。本试验对近几年国内外公开发表的替米沙坦与其他抗高血压药物的对照研究进行Meta分析,以探索替米沙坦与其他抗高血压药物之间有效性及安全性的差异。1数据和方法1.1文献检索的方式利用中国数字医院图书馆全文数据库、维普中国生物医学知识库和PubMed外文文摘数据库,对1999年1月-2007年6月公开发表的中英文文献进行计算机检索,中文检索词为“替米沙坦,高血压”,英文检索词为“telmisartan,hypertension”,文献检索的语种限为中、英文。1.2疗效判定标准(1)论文内容为替米沙坦与其他常用降压药物的随机对照研究(RCT);(2)所有研究入选的病例均符合世界卫生组织国际高血压协会(WHO/ISH)高血压诊断标准;(3)所有研究疗效评定标准:显效即坐位舒张压(DBP)下降≥10mmHg至正常或下降>20mmHg,有效即DBP下降<10mmHg至正常或下降10～19mmHg,未达到上述指标者即为无效;(4)所有研究的试验对象治疗前都经过1～4周洗脱期,停用所有降压药物,低盐低脂饮食并禁烟、禁酒;(5)药物疗效以量表的量化性质反应出来,且为计数资料;(6)论文一般资料齐全。1.3原始文献试验设计(1)原始资料为未公开发表的文献;(2)原始文献未设对照组;(3)原始文献试验设计不严谨(如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料交待不清或不全等);(4)药物疗效以计量资料反应出来;(5)重复发表或数据不详的文献。1.4研究项目及评价采用Jadad法对各独立研究进行质量评价,评分包含3项,即描述随机方法、盲法、失访情况,评分1～2分为低质量研究,3～5分为高质量研究。由2名评价员按照上述标准独立评价。所有分歧通过讨论解决,必要时交由第三方裁决。1.5森林图的生成和测量1.5.1Meta分析采用专用软件RevMan4.2进行,该软件由国际循证医学协作组(thecochranecollaboration)提供,可从Cochrane协作网下载。利用常用计数资料的Meta分析法进行资料合并,以比值比(oddsratio,OR)为效应量表示,对多个研究结果进行合并,计算95%可信区间(confidenceintervals,CI)。若纳入的各项研究无异质性,即P>0.05时,用固定效应模型进行分析,反之则用随机效应模型。1.5.2绘制森林图展示Meta分析的结果和特征。1.5.3发表性偏倚评估绘制倒漏斗图评估选择性、低质量性、真实异质性及假象等偏倚。2结果2.1降压药物的对照研究按以上标准,共收集文献17篇,其中中文文献14篇,外文文献3篇,包括18项替米沙坦与其他常用降压药物的对照研究(其中文献有2项研究)。试验组共计1399名患者,对照组共计1416名患者。研究过程中,试验组发生不良反应145例,有85例退出试验,主要原因是药物的不良反应;对照组发生不良反应212例,其中72例因各种不良反应退出试验。各文献的基本情况及疗效比较见表1。2.2组间均衡性统计纳入的17篇文献均描述采用“随机分组”,但未描述产生随机的具体方法,也无随机方案是否隐藏等信息。组间均衡性比较方面,有6篇文献[6,10,11,12,15,22]进行了组间均衡性比较,并做了统计分析(报告了P>0.05),其余文献只简单地罗列一些数据(如平均年龄、性别分布、平均病程等),而未进行组间均衡性的统计推断。有5篇文献采用了双盲法,其余为单盲法或未作说明。有7篇文献[7,10,12,17,19,20,21]没有对有无退出或失访病例进行文字记录,也无随访等信息,其余均有描述撤出或退出的数目和理由。按Jadad评分仅有5项研究超过2分,为高质量研究,其余均属低质量研究。2.3综合分析的结果总计17篇文献的分析结果,见森林图1,2。2.3.1整体效果检验Meta分析的同质性检验结果显示,同质性较好(χ2=13.36,P=0.71),采用固定效应模型,合并比值比等于1.32,95%CI[1.11,1.56],整体效果检验(testforoveralleffect)Z=3.21,P<0.05,表明与对照组的疗效差异有统计学意义,在森林图1中,合并比值比95%CI横线(图中的菱形)落在无效竖线右侧,故认为替米沙坦治疗高血压的总体有效性优于对照组。2.3.2替米沙坦治疗高血压的临床疗效Meta分析的同质性检验结果显示同质性较好(χ2=14.39,P=0.42),采用固定效应模型,合并比值比等于0.63,95%CI[0.50,0.80],整体效果检验Z=3.83,P<0.05,表明与对照组的疗效差异有统计学意义,在森林图2中,合并比值比95%CI横线(图中的菱形)落在竖线左侧,故认为替米沙坦治疗高血压的总体安全性优于对照组。2.4绘制成0.5盘图以各研究的OR值为横坐标、OR对数值标准误SE(logOR)为纵坐标绘制成漏斗图,见图3。从图3中可见,以合并比值比(图中虚线)为中心,纳入的文献分布较好,漏斗图基本呈现下宽上窄左右对称的图形,但虚线右侧有部分缺省,提示可能存在发表偏倚。3替米沙坦的降压效果Meta分析是用统计学方法对具有相同研究目的的多个独立原始研究结果进行系统的、定量的综合分析,达到增大样本量,提高统计学检验效能,改善对效应量的估计,从而提高结论的可信度,降低研究结果的不一致性,具有全面、系统、客观、定量的特点。替米沙坦是一非肽类血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型(AT1)受体拮抗剂,抑制血管紧张素Ⅱ引起血管、心肌收缩,醛固酮释放等不利于心血管的效应,但又不影响涉及心血管调节的其他受体系统。每天20～80mg剂量范围内,其作用呈剂量依赖性,每天80mg可获得最大疗效,和更大剂量的疗效很相近。替米沙坦的降压作用大多在用药2周内已明显,4周后达峰值,若替米沙坦80mg降压效果仍不满意,可考虑加用一种利尿剂。替米沙坦的t1/2长达24h左右,决定了它具有持久的降压疗效。有研究报道,替米沙坦每天80mg一次口服,收缩压和舒张压的谷/峰比值分别为66.5%和76.8%,均大于50%,因此替米沙坦适于每天一次服用,在整个给药间期可保持稳定的降压疗效,特别是清晨的稳定降压,可以大大减少清晨的心脑血管事件的发生。本资料采用Meta分析对17篇文献中的18项疗效研究及其提供的15项不良反应进行合并分析,结果表明,替米沙坦治疗高血压的疗效优于对照组,且安全性也相对较高。18项研究的对照组主要为钙离子拮抗剂、ACEI类和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,其中血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂较多,总共涉及8项研究,这8项研究中有5项研究结果显示,替米沙坦的降压有效率高于对照组,但无统计学意义(P>0.05),这可能与各研究的样本量过小有关。通过Meta分析对18项研究结果进行合并分析,增大样本量,得出的结论为替米沙坦降压有效率高于对照组,有统计学意义(P<0.05)。试验组中不良反应主要为头晕、头痛、心悸、面红、腹泻、咳嗽等,多属轻度不良反应,可在72h内缓解。通过本次研究发现,纳入文献普遍存在着样本量不足、病例选择不规范、随机方法描述不清楚、盲法及统计学处理不明确、试验方案设计欠科学等不足之处,按Jadad评分仅有5项研究的得分超过2分,其余均属低质量研究,在一定程度上导致这些独立研究的结果难以令人信服。而Meta分析的结论是建立在各个临床研究的基础上,单个研究的质量也会影响到Meta分析结论的客