辨证培训课件

第八章辨证感染科辨证的定义就是分析，辨认疾病的证候，是以中医的脏腑、经络、病因、病机等理论为依据，通过对望、闻、问、切所获得的症状和体征，进行综合归纳分析，辨明其病因、病变部位、病性和邪正关系，从而作出诊断的过程。什么是辨证？中西医结合？

急性上呼吸道感染病因：病毒、细菌等感染，受凉、淋雨等诱因临床表现：普通感冒、急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、扁桃体炎等血常规、病原学检查、治疗和护理病机：机体或呼吸道防御能力降低西医感冒病因病理生理症状体征鉴别诊断诊断依据确定治则咳嗽、发热病因：外感六淫或脏腑功能失调，内邪干肺病机：肝火犯肺、脾虚生痰、肺脏虚损临床表现：外感咳嗽引起的如咳嗽声重、气急、痰稀色白、伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、无汗、发热等望闻问切四诊合参+辅检治则、护则病因病机证候要点辨证确定治则中医感冒辨证1八纲辨证2气血津液辨证3脏腑辨证4六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证辨证八纲辨证：是辨证的纲领，各种辨证的总纲1气血津液辨证：脏腑辨证的补充，用于内伤杂病2脏腑辨证：以病位为主，结合病性的辨证方法—用于内科杂病，是其他辨证的基础3六经辨证：外感病的辨证，即外感伤寒病辨证4卫气营血辨证：外感病的辨证，外感温热病辨证5三焦辨证：外感病的辨证，外感温热病辨证6辨证第一节八纲辨证舌苔基本知识舌色淡红舌：正常淡白舌：主虚寒证或气血两虚红绛舌：主热证青紫舌：主寒盛、瘀血舌形老舌：主实证嫩舌：主虚证胖大舌：主水湿痰饮证肿胀舌：主热郁、或中毒瘦薄舌：主气血亏虚裂纹舌：主阴血亏虚芒刺舌：主里热炽盛、邪热内结苔色白苔：主表证、寒证黄苔：主里证、热证灰苔：主里证、热级或寒盛黑苔：主里证苔质厚苔：主邪盛入里或内有积滞薄苔：邪气在表，疾病初起滑苔：主水湿内停燥苔：主津液亏损或津液输布障碍腐苔：主食积、痰浊久积不化腻苔：主湿浊、痰饮、食积镜面舌：主胃阴枯竭、胃气大伤花剥苔：主胃腑气阴两伤舌苔基本知识苔薄白而润：风寒表证苔薄白而干：风热表证苔白厚而滑腻：痰饮、宿食内停苔白厚干燥：实热伤津而湿邪未化苔白如积粉：瘟疫或内痈浅黄苔：热轻深黄苔：热重焦黄苔：热结苔薄微黄：风寒化热、外感风热苔黄而厚腻：胃肠湿热、痰湿阻滞苔黄而燥：热盛伤津灰苔而滑润：寒湿内阻、痰饮内停灰而干燥：热炽伤津、阴虚火旺黑而燥裂：热极津枯、病情危重苔色白苔：主表证、寒证黄苔：主里证、热证灰苔：主里证、热级或寒盛黑苔：主里证苔质厚苔：主邪盛入里或内有积滞薄苔：邪气在表，疾病初起滑苔：主水湿内停燥苔：主津液亏损或津液输布障碍腻苔：主湿浊、痰饮、食积腐苔：主食积、痰浊久积不化镜面舌：主胃阴枯竭、胃气大伤花剥苔：主胃腑气阴两伤脉象基本知识实脉：主实证，也可见常人结脉：主气血虚衰代脉：主脏气衰弱、风证、痛症、

惊恐促脉：主阳盛气结、寒痰瘀血紧脉：主寒证、痛症、食积弦脉：主肝胆病、痰饮、痛症濡脉：主虚证、湿证弱脉：主气血俱虚、阳气虚衰微脉：主阳气衰微疾脉：主元气将脱浮脉：主表证沉脉：主里证，包括里实证和里

虚证数脉：主热证、里虚证迟脉：主寒证、或实热证（热结）细脉：主气血两虚、诸虚劳损、

湿证滑脉：主痰饮、食滞、实热滑脉和缓者：青壮年、孕妇涩脉：主气滞、血瘀、津伤、血、

少等虚脉：主虚证，多为气血两虚八纲是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。八纲辨证：通过四诊，掌握了辨证资料之后，根据病位的深浅、病邪的性质、人体正气的强弱等方面情况，进行综合分析，归纳为上述八类不同的证候，则称为八纲辨证。八纲辨证判断疾病部位表里区别疾病性质寒热衡定邪正盛衰虚实归纳类别属性阴阳望诊闻诊问诊切诊病情资料八纲分析综合八纲辨证阳阴实八纲热表里寒虚阴阳是总纲，可概括其他六纲表里，是辨别病位内外和病势深浅，判断病情轻重、明确病位深浅、预测病理变化趋势的两个纲领。

一、表里辨证表病情轻，外感病初期病在皮毛、腠理、经络、肌肉里病情重，多见于外感病的中、后期或内伤疾病病在脏腑、气血、骨髓一、表里辨证里文字内容里表文字内容表里寒证里热证里虚证表寒证表热证表虚证表表里里表实证里实证〔定义〕：指外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体所产生的证候，表证主要见于外感疾病初期阶段。〔临床表现〕：恶寒、发热、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮、兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等症。表证表证的证候分析〔表证的证候分析〕六淫阻遏卫阳郁滞经络肺系受邪肌表失于温煦遏阳与邪相争气血运行不畅肺气失于宣发恶寒发热头身疼痛鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，咳嗽邪气在表，未伤及里，故苔无变化；正气趋表抗邪，故脉浮。肺主皮毛，开窍于鼻，在液为涕表证的证候分析脉浮：正气奋起抗邪，脉气鼓动于外苔薄白〔定义〕：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。里证

1.表邪内传入里侵犯脏腑

2.外邪直接侵犯脏腑

3.情志内伤，饮食不节、劳逸过度等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。里证的病因病机见于外感疾病的中、后期阶段，或内伤疾病。基本特征是病情较重，病位较深，病程较长。里证的病位虽属于里，但仍有浅深之别，病变在腑、在上、在气者——较为轻浅，病变在脏、在下、在血者——较为深重里证的病因病机1、壮热恶寒或微热潮热，烦躁神昏，口渴欲饮；2、或畏寒肢冷、蜷卧神疲、口淡多涎；3、大便秘结、小便短赤或大便溏泄，小便清长；4、腹痛呕恶，苔厚脉沉。里证的临床表现热邪入里，里热炽盛→壮热热邪灼伤津液→口渴、小便短赤热扰心神→烦躁神昏寒邪直中脏腑、寒湿犯脾胃→寒邪凝滞中焦→腹痛寒湿困脾胃→运化失司→腹泻胃失和降→呕吐，苔厚，脉沉为疾病在里内伤阴虚火旺微热潮热脾虚不运大便溏泄里证的证候分析表证与里证的鉴别表证与里证的鉴别病因起病病程病位病情证候特点表外感六淫邪气急短浅轻发热、恶寒、苔薄、脉浮里①表邪内传入里②外邪直接侵犯脏腑③七情、饮食、劳逸缓长深重脏腑证候为主，不恶寒，苔不薄，脉不浮冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽红，扁桃体不肿大。问：八纲辨证分析此为何证？病例分析表证：恶寒、发热、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮、兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等症。里证：壮热恶寒或微热潮热，烦躁神昏，口渴欲饮；或畏寒肢冷、蜷卧神疲、口淡多涎；大便秘结、小便短赤或大便溏泄，小便清长；腹痛呕恶，苔厚脉沉。恶寒轻，发热重——风热之邪在表；风热袭于咽喉——咽红而痛；风性开泄，热性升散，腠理疏松——汗出；风热上扰——头痛；舌边尖红，苔薄白，脉浮数——风热之象。诊断——表证（表热证）治疗——银翘散病例分析解析辨别疾病性质的两个纲领，阴阳盛衰的具体表现。阴盛或阳虚表现为寒证，阳盛或阴虚表现为热证。具体的说：阳盛则热，阴盛则寒。

热者寒之，寒者热之。热证——指一组有热象的症状和体征；寒证——指一组有寒象的症状和体征。二、寒热辨证寒证1、〔定义〕阴盛实寒证

阳虚虚寒证2、〔病因〕（1）外感阴寒邪气，或侵犯肌表；（2）过服生冷寒凉，阴寒内盛；（3）内伤久病，阳气耗伤。3、〔临床表现〕各类寒证证候表现不尽一致，但常见的有：恶寒，面色晄白，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。邪气盛则实精气夺则虚寒证的证候分析问诊望诊问诊问诊舌苔脉象二便证候：痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物皆为澄澈清冷分析：阳虚不能温化水液证候：迟脉或紧脉阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足—脉迟；寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急—紧脉。证候：舌淡苔白而润滑分析：阳虚不化，寒湿内生证候：口淡不渴分析：阴寒内盛，津液不伤证候：大便稀溏分析：寒邪伤脾，或脾阳久虚，运化失司分析：寒邪遏制，阳气被郁或阳气虚弱，阴寒内盛证候：恶寒，面色晄白，喜暖，肢冷踡卧1、〔定义〕指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳盛，导致机体机能活动亢进。2、〔病机〕所表现的具有温、热特点的证候。3、〔临床表现〕各类热证的证候表现不尽一致，有：发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦燥不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。热证热证的证候分析望诊

问饮食问寒热

望问二便证候：恶热喜冷分析：阳热偏盛证候：面红目赤、烦躁不宁分析：火性上炎，热扰心神证候：大便燥结分析：肠热津亏，传导失司津液被耗证候：口渴冷饮分析：津伤则须引水自救证候：痰、涕等分泌物黄稠分析：津液被阳热煎熬证候：小便短赤分析：大热伤阴，津液被耗

切脉象望舌苔证候：数脉分析：阳热亢盛，加速血行证候：舌红苔黄，舌干少津分析：热证，伤阴寒证与热证的鉴别寒证与热证的鉴别寒热渴否面色四肢小便大便舌象脉象寒证恶寒畏寒口淡不渴或喜热饮苍白不温清长溏稀舌淡苔白润脉迟热证发热喜凉口渴喜冷饮红赤灼热短赤秘结舌红苔黄干脉数张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。用八纲辨证分析，此为何证？病例分析1寒证：恶寒，面色晄白，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。热证：发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦燥不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。里证、实证、热证——里实热证三天前感受风寒之邪——发热恶寒，鼻流清涕现表邪入里化热，里热亢盛——高热，大汗、口渴；热邪灼肺，耗伤阴津——咳吐黄稠痰；热邪扰心——烦燥不安；满面通红，舌红苔黄，脉数有力——为里实热证的表现。治疗——麻杏石甘汤+泻白散病例分析解析刘某，男，52岁。2002年10月23日就诊。素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39℃。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。请按八纲辨证分析之。病例分析2寒证：恶寒，面色晄白，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。热证：发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦燥不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。患者素体阳气不足，为里虚寒证。昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证（表里同病，寒热错杂）病例分析解析三、虚实辨证是用以概括和辩别正气强弱的两个纲领。实证取决于邪气盛，虚证取决于正气虚，即“邪气盛则实，精气夺则虚”通过虚实辨证，治疗时是确定扶正法或祛邪法的主要依据。1、〔定义〕：是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。2、〔虚证的分类〕：血虚证、气虚证、阳虚证、阴虚证。3、〔临床表现〕各种虚证的表现不太一致，很难全面概括。面色淡白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚沉迟，或五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚或数等。虚证虚证的证候分析分析：阳失温运与固摄无权证候：面色淡白、形寒肢冷、神疲乏力、心悸气短、大便滑脱、小便失禁等分析：阴伤失去濡养和滋润，或阴不制阳证候：手足心热，心烦心悸、面色萎黄或颧红，潮热盗汗分析：阳虚则阴盛证候：胖嫩，脉虚或沉迟分析：阴虚则阳亢证候：舌红干少苔，脉细数望诊问诊闻诊切诊虚证类型表虚证类型表类型主证病因病机血虚证面色苍白或萎黄、唇色淡白、头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、妇女月经量少衍期或闭经、舌质淡、脉细无力。血液不足、不能濡养脏腑经脉组织器官。气虚证面白无华、少气懒言、语声低微、疲倦乏力、自汗、动则诸证加剧，舌淡脉虚弱。全身或某一脏腑机能减退而致。阴虚证午后潮热、颧红、盗汗、手足心热、小便短黄、舌红少苔、口干少苔、脉细数。机体阴液亏损所致阳虚证形寒肢冷、面色白、神疲乏力、自汗、口淡不渴、尿清长、大便稀溏、舌淡苔白、脉弱。机体阳气不足1、〔定义〕：是对人体感受外邪或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现得病理概括。2、〔病因病机〕：（1）外邪侵袭（2）脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物堆积体内。3、〔临床表现〕病因不同，实证表现亦不一致。发热、腹胀痛拒按，胸闷，烦躁，甚则神昏谵语，呼吸气粗、痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重，小便不利，淋漓涩痛，脉实有力，舌质苍老，苔厚腻等。实证实证的证候分析分析：实邪积于肠胃，腑气不通分析：湿热下攻分析：湿热下注膀胱或水湿内停，气化不得。分析：阳热亢盛，邪正斗争分析：实邪扰心，或蒙蔽心神分析：邪阻于肺，宣降失常实证证候：发热证候：烦躁、甚则神昏谵语证候：胸闷、喘息气粗证候：大便秘结、胀满痛拒按证候：里急后重证候：小便淋漓涩痛或小便不利湿热蒸腾则舌苔厚腻邪正相争，搏击于血脉则脉盛有力虚证与实证的鉴别虚证与实证的鉴别病程形态疼痛二便舌象脉象虚证多见久病表现为不足：精神萎靡、身倦乏力、气弱懒言、消瘦。隐隐痛喜按便溏、尿清长舌淡嫩细弱实证多见新病表现为有余亢盛、兴奋顽躁、形体壮实、声高气粗。剧痛便秘、尿短赤苔厚腻实而有力刘某，男，52岁。2012年10月23日就诊。失眠盗汗1周，证见心烦不眠，夜间潮热汗出，口燥咽干，大便秘结，舌红，脉细数。请按八纲辨证分析之。病例分析虚证：面色淡白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚沉迟，或五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚或数等。实证：发热、腹胀痛拒按，胸闷，烦躁，甚则神昏谵语，呼吸气粗、痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重，小便不利，淋漓涩痛，脉实有力，舌质苍老，苔厚腻等。证候分析：患者阴虚火旺，为里虚热证。气血阴液不足，心失所养，故心烦失眠阴不养阳，逼阳外出，故潮热盗汗口燥咽干，大便秘结，皆为阴液不足之象舌红，脉细数，为虚热证表现病例分析解析阴阳：辨别疾病类别的纲领。阴阳：是八纲辨证的总纲，既概括整个病情，又可分析一个证候，并且可以概括其他六纲。八纲分属阴阳：表、热、实—阳；里、寒、虚—阴；辨别阴证阳证的关键在于辨别寒热。临床上以寒热定阴阳：热—阳；寒—阴四、阴阳辨证阴阳基本知识阳上部体表背部外侧心肺气卫气心阳阴下部内脏腹部内侧肝肾血营气心阴阳温热的上升的明亮的兴奋的轻浮的运动的功能的亢进的阴寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的静止的物质的衰退的1、阴证〔定义〕凡符合属阴事物一般属性的证候〔范畴〕里证，寒证，虚证〔特点〕阴邪致病，病变较慢，向内、向下、不易发现。〔临床表现〕面色黯淡，精神萎靡，倦怠乏力，语声低微，形寒肢冷，身重倦卧，口淡不渴，大便溏泄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。阴证证候分析

（1）精神萎靡，倦怠乏力、语声低微——气虚

（2）形寒肢冷、身重倦卧，口淡不渴、大便溏泄、小便清长——里寒

（3）舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细——虚寒舌脉阴证的证候分析面色黯淡、精神萎靡、倦怠乏力、语声低微、形寒肢冷、身重倦卧，口淡不渴、大便溏泄、小便清长、舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。阳证2、阳证〔定义〕凡符合属阳事物一般属性的证候〔范畴〕表证，热证，实证〔特点〕阳邪致病,病变较快，外在的、向上的、容易发生的〔临床表现〕面色红赤，恶寒发热，肌肤灼热，心烦、躁动不安，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结、奇臭，小便涩痛、短赤，舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。证候分析

（1）恶寒发热——表证

（2）面色红赤，神烦躁动，肌肤灼热，口干渴饮——热证

（3）语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结、奇臭——实证（4）舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实——高热舌脉阳证的证候分析面色红赤，恶寒发热，肌肤灼热，心烦、躁动不安，语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结、奇臭，小便涩痛、短赤，舌红绛苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。阳证与阴证的鉴别症状舌象脉象阳证表证：恶寒（恶风）发热苔薄浮热证：恶热喜冷、精神烦躁、面红目赤、渴喜冷饮、小便秘结。实证：体形壮实、精神亢奋、息高气粗、烦躁不安、腹痛拒按、二便闭塞。舌质红苔舌苔厚腻数实有力阴证里证：不恶风寒（详脏腑辨证）舌红苔黄干脉数寒证：恶寒或畏寒、喜暖、肢冷倦卧，面色苍白，口淡不渴，小便清长，大便稀溏。虚证：体形消瘦、精神萎靡、短气懒言、自汗盗汗、腹痛喜按、便溏溺清。舌淡苔白润舌质淡嫩苔白迟或紧虚无力3、亡阴〔定义〕因体内阴液（津液）大量消耗或丢失，而出现的阴液衰竭的证候。〔临床表现〕身热肢暖，烦躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪，小便极少，舌红干，脉细数无力。亡阴证候分析

（1）口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪——阴液耗竭，失于如润（2）小便极少——津液失化源；

（3）身热肢暖——阴虚内热；（4）烦躁不安——虚热上扰；（5）舌红干，脉细数无力——津枯虚热；（6）大汗淋漓——热邪迫津外泄。亡阴身热肢暖，烦躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪，小便极少，舌红干，脉细数无力，通常以大汗淋漓为特征。韦某，女，3岁，2011年8月15日诊。患儿腹泻三天，泻下无度，质稀如水，色黄混浊，精神萎靡，皮肤干燥，目眶凹陷，啼哭无泪，无尿，口渴引饮，齿干唇红，舌红无津。请用八纲辨证分析此为何证。病例分析亡阴证。由于泻下无度，暴泻伤阴，阴津极度枯竭而为本证，病情危重。腹泻过多，津伤液脱，故见皮肤干燥、目眶凹陷、无泪等症。阴虚火旺，则口渴、齿干唇红，舌红无津等。解析4、亡阳〔定义〕体内阳气严重耗损，而表现出的阳气虚脱的证候。〔临床表现〕大汗出、汗冷、味淡微黏，身冷恶寒、四肢厥冷、蜷卧神疲，口淡不渴，或喜热饮，舌淡白润，脉微欲绝。亡阳证候分析

（1）大汗出、汗冷、味淡清稀如水——主证，阳虚固摄无权；

（2）身冷恶寒、四肢厥冷——阳虚则寒；

（3）口淡，舌淡白，脉微欲绝——阳微虚寒；

（4）蜷卧神疲——人体机能活动低下。亡阳大汗出、汗冷、味淡微黏，身冷恶寒、四肢厥冷、蜷卧神疲，口淡不渴，或喜热饮，舌淡白润，脉微欲绝。曾某，男，5岁半。患儿前日起即精神疲乏，不爱活动，昨日始。发热，给服安乃近半片，服药后嗜睡，发热未退，夜间稍有

咳嗽，今早抱来急诊。

症见面唇略紫，神疲欲睡，目赤畏光，四肢厥冷，呼吸迫促，鼻流涕，

偶有干咳，胸腹灼热烫手，烟喉红肿，左侧第一臼齿对面的颊粘膜处有数颗针尖大小的灰白色小斑点，周围绕以红晕，两肺呼吸音粗糙，大便略稀，小

便短少色黄，体温39.8℃，舌红苔薄黄，脉沉数有力。当地有麻疹流行。病例分析本病为感染麻疹病毒，里热炽盛，麻疹欲透的表现。患儿神疲嗜睡，面

唇紫暗，四肢厥冷，便稀，脉沉，似属寒证，但详察脉症，身热烫手，小便短赤，舌红苔黄，脉虽沉但应指有力而数，是属邪热内盛的证候。由于麻毒内盛，阳气郁闭于里而不得达于肢末，故形成身热肢厥的真热假寒证。病例分析亡阳证与亡阴证的鉴别亡阳证与亡阴证的鉴别汗肢面息神舌脉亡阳证冷汗淋漓质稀味淡四肢厥冷面色苍白呼吸微弱神志模糊舌淡胖嫩微细欲绝亡阴证汗出如油质粘味咸手足温和颧红如妆呼吸气粗虚烦躁扰干红无苔数疾无力辨证第二节气血津液辨证气血津液辨证：是运用脏腑学说中气血津液理论，分析气、血、津液异常所反映的病证的辩证与诊病方法。由于气血津液是脏腑功能活动的物质基础，它们的生成及运行又有赖于脏腑的功能活动，因此在病理上，脏腑病变可以影响气血津液的变化，气血津液的病变也要影响脏腑的功能，故气血津液的病变，与脏腑密切相关。气血津液辨证气血津液辨证气病辨证血病辨证气血同病辨证津液病辨证（一）气病辨证气虚证1234气陷证气滞证气逆证5气脱证气病分类1、气虚证〔定义〕气虚证是指脏腑组织功能减退的虚弱证候。多由久病体虚、劳累过度，年老体弱、营养不足等原因引起。〔临床表现〕少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸证加剧，舌淡苔白，脉虚无力。气虚证特点：以全身功能活动低下表现为辨证要点。气虚证的证候分析久病过劳—耗损先后天不足—生成匮乏年老体弱—气自衰气虚

元气亏虚，脏腑组织功能减退—少气懒言，神疲乏力清阳不升，头目失养—头晕目眩毛窍疏松，卫外不固—自汗

无力鼓动运血无力—脉无力血不荣舌—舌淡苔白

劳则耗气—诸症活动后加剧气虚——心气虚证、肺气虚证、脾气虚证临床表现

病机心悸胸闷脉促或结、代心气虚鼓动无力宗气运转无力脉之不续咳喘、短气痰液清稀肺气虚宣降失常，肺气上逆气不布津，聚而为痰食欲不振、腹胀便溏脾（胃）气虚运化失常，水谷不运食入不消，清浊不分神废乏力少气懒言、语声低微头晕自汗面色淡白舌淡、脉弱（沉细软）气虚形神失养宗气不足脑府失养卫外不固运血无力、颜面失荣舌体失荣、鼓动无力2、气陷证〔定义〕气陷证是指气虚无力升举而反下陷的证候。多见于气虚证的进一步发展，或劳累用力过度，损伤某一脏器所致。〔临床表现〕头晕目眩，少气倦怠，久痢久泄，腹部有坠胀感，脱肛或子宫脱垂等。舌淡苔白，脉弱。气陷证特点：以内脏下垂为主要诊断依据。

气陷证的证候分析气虚下陷升举无力胃下垂—腹部坠胀肝下垂—右胁下坠胀肾下垂—少腹坠胀子宫下垂—阴挺直肠肛门下垂—脱肛清阳不升—久泄久痢，头晕目眩气虚血不足—舌淡苔白，脉弱气虚证进一步发展劳累用力过度、久泄久痢3、气滞证〔定义〕人体某一脏腑，某一部位气机阻滞，运行不畅所表现的证候。多由情志不舒，或邪气内阻，或阳气虚弱，温运无力等因素导致气机阻滞而成。〔临床表现〕胸胁、乳房、脘腹等处胀闷或疼痛，或窜痛，或攻痛，疼痛时轻时重，痛无定处，按之无形，痛胀常随嗳气、失气、叹息或情绪好转而减轻，或随忧思恼怒而加重，脉象多弦，舌象可无明显变化。气滞证特点：以胀闷、疼痛为辨证要点。气滞证的证候分析情志饮食外邪外伤——气机阻滞痰饮瘀血宿食虫食——病理产物阳气虚弱阴寒凝滞——气机不畅气滞食积滞阻——脘腹胀闷疼痛肝气郁滞——胁肋窜痛不通则痛——胀闷、窜痛、通则不痛——嗳气肠鸣情志变化密切——叹息、失气脉气不畅——弦4、气逆证〔定义〕气机升降失常，逆而向上所引起的证候。临床以肺胃之气上逆和肝气升发太过的病变为多见。〔临床表现〕肺气逆上，则见咳嗽喘息；胃气上逆，则见呃逆，嗳气、恶心、呕吐；肝气上逆，则见头痛，眩晕，昏厥，呕血等。气滞证特点：以气机逆而向上的症状为辨证要点气逆证的证候分析肺气上逆，不能宣发肃降---咳嗽，气喘胃气上逆，胃失和降---恶心，呕吐，嗳气，呃逆肝气上逆，气火上逆---头痛、眩晕、昏厥冲任气逆---奔豚气，妇女倒经衄血血随气逆——呕血情志不遂感受外邪气逆证5、气脱证〔定义〕元气亏虚已极，气息奄奄欲脱所表现的危重证候。〔临床表现〕呼吸微弱不规则，大汗不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，神志朦胧，昏迷或昏仆，二便失禁，舌质淡白，苔白润，脉微欲绝。气脱证元气亏虚至极，肺无力司呼吸——呼吸微弱而不规则；气脱无以养心，则神失所养——神志朦胧，昏迷或昏仆；气脱失于固摄，则汗出不止，二便失禁；气脱无力运血，血不上荣，故面色苍白；元气亏虚欲脱，脾气外泄，故口开目合，手撒身软；气脱无以鼓动血脉，故脉微欲绝。气脱证的证候分析（二）血病辨证血寒证血脱证血虚证血瘀证血热证1、血虚证〔定义〕血液亏虚，脏腑百脉失养，表现全身虚弱的证候。血虚证的形成，有禀赋不足；或脾胃虚弱，生化乏源；或各种急慢性出血；或久病不愈；或思虑过度，暗耗阴血；或瘀血阻络新血不生；或因患肠寄生虫病而致。〔临床表现〕面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，经期错后或闭经，舌淡苔白，脉细无力。血虚证特点：以面色、口唇、爪甲部位失其血色及全身虚弱为辨证要点。血虚证的证候分析食少、脾虚—生血乏源思虑劳神—暗耗心血瘀血阻络—新血不生久病大病虫病——耗血血虚肌肤失养—爪甲无华，面唇舌淡，呈淡白色经络失养—手足麻木心神失养—心悸失眠头面目失养—头晕眼花经血乏源—经少色淡、延期、闭经脉道失充—脉细无力2、血瘀证〔定义〕因瘀血内阻所引起的一些证候。形成血瘀证原因有：寒邪凝滞，以致血液瘀阻，或由气滞而引起血瘀；或因气虚推动无力，血液瘀滞；或因外伤及其它原因造成血液流溢脉外，不能及时排出和消散所形成。〔临床表现〕疼痛和针刺刀割，痛有定处，拒按，常在夜间加剧。肿块在体表者，色呈青紫；在腹内者，紧硬按之不移，称为症积。面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，或皮下紫斑，或肤表丝状如缕，或腹部青筋外露，或下肢筋青胀痛，或大便色黑如柏油。出血反复不止。色泽紫暗，中夹血块，妇女常见经闭。舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉象细涩。血瘀证特点：本证以痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块，唇舌爪甲紫黯，脉涩等为辨证要点。血瘀证的证候分析外伤气虚气滞血热血寒湿热痰火血瘀不通则痛—固定、拒按、刺痛夜间血行较缓—夜间痛甚瘀积不散—肿块、固定坚硬、推之不动瘀阻肌肤—色青紫暗、甲错、瘀斑瘀阻脉络—红丝如缕、青筋，舌下络脉瘀阻于舌—紫暗、瘀点瘀斑瘀阻冲任—痛经、闭经血不循经—出血色暗、血块、黑便、衄、斑血脉不利—脉细涩、结代3、血热证〔定义〕脏腑火热炽盛，热迫血分所表现的证候。本证多因烦劳，嗜酒，恼怒伤肝等因素引起。〔临床表现〕咳血、吐血、尿血、衄血、便血、妇女月经先期、量多、血热、心烦、口渴、舌红绛，脉滑数。血热证特点：本证以出血和全身热像为辨证要点。血热证的证候分析情志不遂—气郁化火嗜酒辛辣—火热内生房劳过度—阴亏火旺外感风热或入内化热血热灼伤血脉、迫血妄行—出血色红量多热扰心神—心烦不宁热盛伤津—口渴、饮不多热入血分—舌红绛血行加速—脉弦数有力4、血寒证〔定义〕局部脉络寒凝气滞，血行不畅所表现的征候。常由感受寒邪引起。〔临床表现〕手足或少腹冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，妇女月经衍期，痛经，经色紫暗，夹有血块，舌紫暗，苔白，脉沉迟涩。血寒证特点：本证以手足局部疼痛，肤色紫黯为辨证要点。血寒证的证候分析外感寒邪—凝滞脉络阳虚内寒—寒凝血脉血寒寒凝血脉—手足或少腹冷痛得温则行，得温痛减—喜暖怕冷寒凝胞宫，经血受阻—经期推迟、色黯有块气血运行受阻

—舌紫黯

—脉沉迟涩5、血脱证〔定义〕大量出血或长期反复出血，以致血液亡脱所表现的危重证候。〔临床表现〕面色苍白，头晕目眩，心悸怔忡，气微而短，四肢厥冷，甚至昏厥，不省人事，舌淡白，脉芤（kou）或微欲绝。血脱证血脱证的证候分析大量失血长期反复出血血虚进一步发展血液大量耗失，血脉空虚，不能外荣——面色苍白、夭然不泽、舌色淡白、脉芤气血不能上荣——头晕目眩、血液亡脱心神失养——心悸怔忡气随血脱，阳气失温——四肢厥冷、气短血脱则阳脱——气微而短、四肢厥冷，甚至昏厥、不省人事、脉微欲绝。血脱证（三）气血同病辨证大量出血+阳气虚衰气虚+血瘀气虚+慢性出血气虚+血虚气滞+血瘀要点:既有气病，又有血病气滞血瘀证气虚血瘀证气血两虚证气不摄血证气随血脱证气血病变关系气虚血虚气滞血瘀出血气脱无以生化无以载气气滞血凝血停气阻血不循经停聚体内气随血脱无力推动气不摄血血液耗散1、气滞血瘀证〔定义〕由于气滞不行以致血运障碍，而出现既有气滞又有血瘀的复合证候。多由情志不遂，或外邪侵袭，导致肝气久郁不解所引起。〔临床表现〕胸胁胀满走窜疼痛，性情急躁，并兼见痞块刺痛拒按，妇女经闭或痛经，经色紫暗夹有血块，乳房痛胀等症，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。气滞血瘀证证候分析（1）特点：以病程较长和肝经循行部位疼痛及痞块为辨证要点（2）肝气郁滞，情志不遂——性情急躁，胸胁胀满，走窜疼痛

（3）气为血帅，气滞则血凝——痞块、疼痛、拒按，妇女经闭或痛经，经色紫暗夹有血块（4）气滞血瘀——脉弦涩气滞血瘀证的证候分析胸胁胀满，走窜疼痛，性情急躁，并兼见痞块刺痛拒按，妇女经闭或痛经，经色紫暗夹有血块，乳房痛胀等症，舌质紫暗或有紫斑，脉弦涩。2、气虚血瘀证〔定义〕气虚运血无力导致血液瘀滞于体内所产生的证候。多因久病气虚，运血无力而逐渐形成淤血内停所致。〔临床表现〕面色淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，常见于胸胁，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。气虚血瘀证证候分析

（1）特点：以气虚和血瘀为辨证要点

（2）气虚——面色淡白，身倦乏力，少气懒言

（3）气虚运血无力，脉络瘀阻——面色晦滞（4）血行瘀阻，不通则痛——疼痛如刺，痛处不移，拒按

（5）临床以心肝病变为多见

（6）气虚血瘀——脉沉涩气滞血瘀证的证候分析面色淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，常见于胸胁，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。3、气血两虚证〔定义〕气虚与血虚同时存在的证候。多由久病不愈，气虚不能生血，或血虚无以化气所致。〔临床表现〕头晕目眩，少气懒言，乏力自汗，面色淡白或萎黄，心悸失眠，舌淡而嫩，脉细弱等。气血两虚证证候分析

（1）特点：以气血与血虚为辨证要点

（2）脾肺气虚——少气懒言，乏力自汗（3）血不养心——心悸失眠（4）血虚不能充盈脉络——唇甲淡白，脉细弱

（5）气血两虚不能上荣于面、舌——面色淡白或萎黄、舌淡嫩气血两虚证的证候分析头晕目眩，少气懒言，乏力自汗，面色淡白或萎黄，心悸失眠，舌淡而嫩，脉细弱等。4、气不摄血证〔定义〕又称气虚失血证，是指因气虚而不能统血，气虚与失血并见的证候。多因久病气虚，失其摄血之功所致。〔临床表现〕吐血，便血，皮下瘀斑，崩漏，气短，倦怠乏力，面色白而无华，舌淡，脉细弱等。气不摄血证证候分析

（1）特点：以出血和气虚证为辨证要点

（2）气虚统摄无权，血液离经外溢——吐血，便血

（3）血液溢于肌肤——皮下瘀斑

（4）脾虚统摄无权，冲任不固——月经过多或崩漏

（5）气虚则气短、倦怠乏力

（6）血虚则面色无华（7）气血不足之证——舌淡、脉细弱气不摄血证的证候分析吐血，便血，皮下瘀斑，崩漏，气短，倦怠乏力，面色白而无华，舌淡，脉细弱等。5、气随血脱证〔定义〕大出血时所引起阳气虚脱的证候。多由肝、胃、肺等脏器本有宿疾而脉道突然破裂，或外伤，或妇女崩中，分娩等引起。〔临床表现〕大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大而散。气随血脱证证候分析

（1）特点：大出血时，随机出现气脱为辨证要点

（2）气脱阳亡，不能上荣于面——面色苍白

（3）阳亡不能温煦四肢——手足厥冷

（4）阳亡不能温固肌表——大汗淋漓

（5）神随气散，神无所主——晕厥

（6）血失气脱，正气大伤，舌体失养——色淡，脉道失充而微细欲绝。

（7）阳气浮越外散，脉见浮大而散则更为险恶。气随血脱证的证候分析大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大而散。（四）津液病辨证津液不足证水液停聚证1、津液不足证〔定义〕由于律液亏少，失去其濡润滋养作用所出现的以燥化为特征的征候。多由燥热灼伤津液，或因汗、吐、下及失血等所致。〔临床表现〕口渴咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数。津液不足证特点：以皮肤口唇舌咽干燥及尿少便干为辨证要点。津液不足证的证候分析津液亏少失血液脱津亏失于儒润滋养——皮肤口唇咽干津伤则尿液化源不足——小便短少大肠失其儒润——大便秘结津亏内热——舌红少津，脉细数水液停聚证痰饮水肿水肿痰饮阳水痰证阴水饮证水液停聚证1、水肿：是指体内水液停聚，泛滥肌肤所引起的面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿的病证。临床将水肿分为阳水、阴水两大类。水饮停聚证阳水【基本概念】发病较急，水肿性质属实者，称为阳水。多为外感风邪，或水湿浸淫等因素引起。【临床表现】眼睑先肿，继而头面，甚至遍及全身，小便短少，来势迅速。皮肤薄而光亮。并兼有恶寒发热，无汗，舌苔薄台，脉象浮紧。或兼见咽喉肿痛，舌红，脉象浮数。或全身水肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重而困倦，小便短少，脘闷纳呆，呕恶欲吐，舌苔白腻，脉沉。阴水【基本概念】发病较缓，水肿性质属虚者，称为阴水。多因劳倦内伤、脾肾阳衰，正气虚弱等因素引起。【临床表现】身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，纳呆食少，大便溏稀，面色晃白，神疲肢倦，小便短少，舌淡，苔白滑，脉沉缓。或水肿日益加剧，小便不利，腰膝冷痛，四肢不温，畏寒神疲，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。证候分析

（1）阳水—从面部开始，渐及全身（2）风为阳邪，上先受之，风水相博——水肿起于眼睑头面，继而传肢体

（3）水湿内停，三焦决渎失常，膀胱失于开阖——小便短少

（4）水湿无出路，泛滥肌肤，肿势日增，则按之没指

（5）湿盛困脾——身重困倦，脘闷纳呆，泛恶欲呕，舌苔白腻。（6）风水偏寒——恶寒发热、无汗，舌苔薄白，脉浮紧；风水偏热——咽喉肿痛，舌红，脉浮数。阳水的证候分析眼睑先肿，继而头面，甚至遍及全身，小便短少，来势迅速。皮肤薄而光亮。并兼有恶寒发热，无汗，舌苔薄台，脉象浮紧。或兼见咽喉肿痛，舌红，脉象浮数。或全身水肿，来势较缓，按之没指，肢体沉重而困倦，小便短少，脘闷纳呆，呕恶欲吐，舌苔白腻，脉沉。证候分析

（1）阴水—从足部开始，腰以下为甚

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