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文档简介
[填空题]孩子的手术[填空题][单选题]母父(祖)您的年纪(周岁)(不是孩子的年纪,是您的年纪填空题低龄①近来,您的孩子口腔或面部关节感到疼痛的频[单选题]经很频②近来,您的孩子喝冷、热饮饮料困难的频[单选题]经很频③近来,您的孩子发生进食困难的频[单选题]经很频④近来,您的孩子发生发音困难的频[单选题]经很频⑤近来,您的孩子因口腔问题耽搁学校课程的频[单选题]经很频⑥近来,您的孩子因口腔问题发生睡眠障碍的频[单选题]经很频⑦近来,您的孩子因口腔问题而脾气急躁、意志消沉的频[单选题]经很频⑧近来,您的孩子在其它孩子面前不敢微笑的频[单选题]经很频⑨近来,您的孩子因口腔问题郁郁寡欢的频[单选题]经很频⑩近来,您或您的家人由于孩子的口腔问题感到心烦意乱的频[单选题]经很频⑪近来,您或您的家人由于孩子的口腔问题感到心里内疚的频[单选题]经很频⑫近来,您或您的家人由于孩子的口腔问题旷课及请假的频[单选题]经很频⑬近来,由于孩子的口腔问题对家庭财政产生影响的频[单选题]经很频家长1、近来,您咬或咀嚼食物时有困难的频[单选题一点也 ○很轻 ○中档程 ○较严 ○非常严2、近来,您因口腔问题而出现过明显疼痛的频[单选题一点也 ○很轻 ○中档程 ○较严 ○非常严3、近来,您吃东西感到不舒适的频[单选题一点也 ○很轻 ○中档程 ○较严 ○非常严4、近来,您味觉变差的频[单选题一点也 ○很轻 ○中档程 ○较严 ○非常严5、近来,您因口腔问题而难以完毕日常工作的频[单选题一点也 ○很轻 ○中档程 ○较严 ○非常严焦虑自评填表注意事项:下面有二十条文字(括号中为症状名称),请认真阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您近来1周的实际感觉“√”后有四个方格,表达:没有或有极少时间;少部分时间;相称多时间;绝大部分或全部时间。近来1周,我觉得比平时容易紧张[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我无缘[单选题]没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我容易心里烦乱或觉[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我觉得我可能将要[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部阅读题目后进行选择)[单选题]没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我手脚发抖打[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我由于头痛、颈痛和背痛而苦[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我感觉[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部题目后进行选择)[单选题]*没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我觉[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我由于一阵阵头晕而苦[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我有晕倒发作,或觉得要晕[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部选择)[单选题]没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我因胃痛和消化不良而苦[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我经[单选题没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部选择)[单选题]没有或有极少少部分相称多绝大部分或全部近来1周,我[单选题没有或有极少少部
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