房性快速性心律失常的射频导管消融

房性快速性心律失常的射频导管消融

心房快速性心律失常是临床上常见的心律失常，包括室性心动过速（室速）、室速碰撞（室屑）和室速（室振动）。经射频导管消融治疗取得了令人鼓舞的成果,特别是局灶性房速、典型房扑效果尤为显著,借助于新的标测工具如三维电磁导管标测(Carto)系统,切口性房速、不典型房扑消融成功率得到了明显提高;局灶性房颤的射频导管消融也是近几年的研究热点,治疗效果尚好。1房速起源点的确定局灶性房速表现为心房某部位激动呈离心性扩布,好发于某些特殊解剖区域如界嵴、房间隔部、肺静脉口、房室瓣环上等。其电生理机制包括自律性增高、触发活动及房内微折返,心动过速周长一般>250ms,但有时亦可<200ms。电生理标测目的是为了寻找房速起源部位———消融靶点。目前采用的标测方法有:(1)最早激动标测法:根据常规电生理导管及(或)10～20极电极导管记录,观察心房各部位电活动,可确定房速起源的大致部位,即感兴趣区,然后在感兴趣区域逐一移动标测,一般以A-P间期表示,当标测到最大A-P间期时,表示该点为最早心房激动点,即为心动过速起源点或心动过速传出点。据文献报道,有效消融靶点A-P间期为20～50ms。晚近有学者认为在双极标测心房激动提前的基础上,结合单极心电图上独特的“QS”样A波形态有助于进一步确定房速起源点或有效消融靶点。最早激动标测方法是确定局灶性房速起源的最重要也是最传统的方法,容易掌握,已普遍应用于临床。(2)起搏标测法:在心房激动顺序标测获得的最早激动部位进行起搏,如果起搏引起的心房激动顺序和心房各部位的激动时间与房速一致,体表心电图P波形态完全相同,表明起搏电极位于房速起源点。实际应用中,P波形态往往难于辨认,因此,此法应用常受到限制。(3)Carto系统标测:根据电解剖图,若最早激动点(红色点)与最晚激动点(紫色点)不相邻近,传导图示激动呈离心性传导,则可证实房速为局灶性房速,并非大折返性房速,对房速起源点可作快速、准确定位,特别是对希氏束旁房速、左心房房速与常规标测消融失败病例尤有帮助,且曝光时间短。不足之处在于标测取点较多,需人工校正,标测过程相对复杂;另外,材料昂贵,难于普遍应用。(4)网篮状电极标测:目前主要用于右心房标测,经计算机处理可模拟出心房激动的立体图,确定房速起源点。应用上述方法标测,确定消融靶点。消融即刻成功率为90%～100%,术后复发率约5%～20%。影响成功率的主要因素是房速起源部位,左心房消融成功率明显低于右心房;伴有器质性心脏病、多源性房速患者的术后复发率较高。2切口性房扑部位由固定的和(或)功能性屏障形成的大折返环引起的一种房速,包括典型房扑(逆钟向与顺钟向房扑)、不典型房扑与手术切口性房速。电生理标测目的主要在于证实心动过速机制为折返,并寻找折返环的关键峡部———消融部位。目前采用标测方法主要有:(1)拖带标测法:在心房放置多极如Halo20电极导管,于邻近折返环部位进行起搏,刺激引起的心房冲动可进入折返环并循折返环路逆向和顺向传导,逆向传导与折返顺向波阵面碰撞而阻滞,顺向传导却又重建心动过速,从而使心动过速的频率跟上起搏频率;起搏停止后,心动过速的形态和频率恢复到起搏前状态;这一过程即为房速拖带;心动过速被拖带即说明其机制为折返激动。折返环关键峡部表现为a呈现隐匿性拖带;b起搏后间期(PPI)—心动过速周长(TCL)与刺激时间(ST)—激动时间(AT)<30ms。应用拖带标测方法,目前已证实:逆钟向型与顺钟向型房扑,其激动围绕三尖瓣环形成折返,折返环经过三尖瓣环—下腔静脉关键峡部;手术切口性房速,其折返中心解剖障碍区多为手术疤痕、补片,同一患者可有多个折返环,峡部可由疤痕—补片、疤痕之间、疤痕—自然解剖结构形成;右心房低环路房扑,为围绕下腔静脉口形成的折返,其峡部位于三尖瓣环—下腔静脉之间;右心房游离壁不典型房扑,为围绕功能性传导阻滞区、界嵴形成的大折返房速。(2)Carto系统标测:该系统可标识特殊解剖结构如腔静脉入口、房室瓣环、术后疤痕、补片、静电区等。三维电解剖图可直观地显示房速机制:若符合a心房激动顺序呈连续性(颜色逐渐从红色变为紫色),最早激动(红色)邻近于最晚激动(紫色);b心房激动时间等于心动过速周长,则说明形成心动过速机制为折返。传导图可清楚地显示折返传导径路,显示折返环与解剖屏障的关系,显示最狭窄的关键峡部。线性消融后,于消融线一侧起搏标测,可以观察线性损伤是否连续。晚近较多文献报道了切口性房速Carto系统标测,结果充分显示该系统的优越性;Jais等应用该系统与常规拖带方法标测,证实源自左心房的不典型房扑折返环位于二尖瓣环部位(围绕二尖瓣环折返)、肺静脉部位(围绕肺静脉口折返)、卵圆窝部位与左心房壁静电区。(3)非接触三维心内膜标测系统(Ensite3000)标测:具有Carto系统标测相似的优越性,可直观地显示传导径路与关键峡部。大折返性房速消融部位为关键峡部,选择峡部一侧为消融起始点,向峡部另一侧的解剖屏障作连续线性消融。典型房扑在影像解剖指引下消融成功率达90%～95%,以峡部双向阻滞为消融终点,其复发率低于5%。应用常规拖带方法标测,切口性房速消融即时成功率达70%～80%,但复发率高达33%～53%,原因可能与解剖障碍区标测、关键峡部定位欠准确及消融时未彻底阻断峡部(存在“漏点”)有关;在Carto系统指导下消融,成功率达90%,复发率低于20%;最近Nakagawa等报道16例切口性房速Carto系统标测与消融结果,16例均即时消融成功,平均随访13.5个月,仅3例复发。据最近文献报道,不典型房扑射频导管消融成功率约70%～85%;Jais等报道22例左心房不典型房扑标测与消融,结果示每例患者有1～3个折返环(围绕二尖瓣环、肺静脉或左心房静电区),消融成功率为73%。3射频导管消融术Cox等手术治疗房颤的成功,为射频导管消融治疗持续性房颤提供了理论依据。但是,由于对房颤的电生理分类仍不清楚,因而无法确定每个房颤患者采用怎样的心房消融线是有效的,所以各家报道成功率相差很大;线性消融成功的基础是消融线必须透壁和连续,但目前的消融器械与方法尚不能满足临床上可靠的心房各部位线性消融的需要。因此,房颤的线性消融目前仍处于研究阶段,难于推广。局灶性房颤一般是指1个或数个异位灶(房性早搏)发动的房颤。产生房性早搏的局部病灶多位于肺静脉开口部或肺静脉内(尤其是左和右肺静脉),占95%。消融靶点的确定有赖于对自发/诱发房性早搏起源部位的识别,一般对于肺静脉起源的房性早搏,无论其是否夺获心房,该肺静脉均被视为需消融的肺静脉(靶肺静脉)。点状消融肺静脉房性早搏,即刻成功率很高,但长期随访结果发现复发率达40%～60%。环形消融肺静脉,即电学隔离肺静脉,使肺静脉内的异位冲动不再能够传入左心房,从而达到治疗目的。应用X线影像和传统的标测/消融系统,常难于在肺静脉口部实现连续性损伤;而新型标测系统(如Carto系统和非接触标测系统)或心内超声指导下进行消融或使用新型的消融器械(如肺静脉超声球囊导管)则可望达到这一目的。新近学者们应用环形LASSO电极标测靶肺静脉,在窦性心律或心房起搏时可记录到肺静脉电位,以记录到最早的肺静脉电位处(优势激动部位或冲动突破口)为消融靶点,放电后电位顺序、振幅、心房A波—电位间期发生改变,直至肺静脉电位全部消失或振幅明显降低。这样,不必环形消融即起到电学隔离肺静脉的作用,使肺静脉与左心房之间出现固定的传出与传入阻滞。最近Oral等报道58例阵发性房颤消融结果,对每例左上、左下及右上肺静脉均进行电学隔离术,随访5个月,70%患者仍保持窦性心律。文献报道的肺静脉狭窄发生率在5%～42%之间,但通常仅有1%～3%的患者具有症状。尽量避免在肺静脉深部消融,采用低功率(<25W)、低温度(50℃)放电或使用其他消融能源(如超声波),有助于减少