持续性心房颤动的射频消融术

持续性心房颤动的射频消融术

肺静脉前部的电隔离手术、复杂房屋破裂的局部融化和左房屋的线性融化是持续振动导管的最重要手术形式。目前大量临床研究已经证实,在电隔离术、碎裂电位消融基础上,线性消融能进一步提高消融成功率。左心房内消融径线包括房顶线和二尖瓣峡部线,仅房顶线双向阻滞或仅二尖瓣峡部线阻滞或两条线均阻滞与消融术后临床转归的关系目前尚不清楚。本研究的主要目的在于分析不同的消融阻滞线与复发之间的关系。数据和方法1.左病房及并发症入选2009年5月至2010年7月间因持续性房颤首次行导管射频消融术(环同侧肺静脉前庭电隔离术、心房复杂碎裂电位消融术与线性消融)的患者440例。平均年龄(61±10)岁,男308例;房颤病程(4.1±5.1)年,左心房内径(45.4±5.4)mm,左心室舒张末期内径(50.2±7.0)mm,左心室射血分数(58.8±6.9)%,左心房容积(150.5±38.8)ml,基础房颤周长(150±16)ms,体重指数(25.6±3.8)kg/m2;器质性心脏病42例(冠状动脉粥样硬化性心脏病16例、扩张型心肌病17例、肥厚型心肌病3例及先天性心脏病房间隔缺损6例)。排除标准:初次消融过程中行线性消融但未达双向阻滞;出血体质或者无法服用抗凝药物;经食道超声证实左心房有血栓形成;严重器质性心脏病(风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄,中重度二尖瓣关闭不全;冠状动脉重度狭窄>70%,支架置入术后或者冠状动脉旁路移植术后;肥厚型梗阻性心肌病);左心室射血分数<35%。所有患者术前3天皮下注射低分子肝素,停用除盐酸胺碘酮外的所有抗心律失常药物;术前48h内行食道超声排除左心房血栓;术前均签署书面手术知情同意书。2.电生理检查和高频溶合物(1)两侧股静脉穿刺穿刺左锁骨下静脉,放置6F短鞘(St.JudeMedical)及10极冠状窦电极(BiosenseWebster)用于电生理标测和起搏。分别穿刺两侧股静脉,左侧放置8F短鞘(St.JudeMedical)备用,右侧放置两根8.5FSwartz长鞘(St.JudeMedical)。两次穿刺房间隔,双侧肺静脉造影,显示肺静脉开口。肝素100U/kg经一根Swartz长鞘注入,每小时追加补充肝素1000U,维持活化凝血时间(ACT)在300～350s之间。(2)左病房和环同侧肺静脉电隔离送入3.5mm冷盐水灌注消融导管(Thermo-coolNavistar,BiosenseWebster)至左心房,在CARTO系统(BiosenseWebster)引导下在左心房各壁连续采点,重建左心房三维模型,定肺静脉开口。在10极环状标测电极(Lasso,BiosenseWebster)引导下行肺静脉电隔离。环同侧肺静脉前庭电隔离术后,如房颤未终止,行心房碎裂电位消融和/或线性消融。如房颤转为房速,电生理检查明确电生理机制,行线性或者局部消融。(3)职高生动态中冠状窦和远端振动的测量线性消融包括房顶线性消融(连接左、右上肺静脉开口)和二尖瓣峡部线性消融(连接二尖瓣环和左下肺静脉开口)。房顶阻滞线的验证:Lasso电极放置于左心耳记录心耳电位,消融导管放置于左心房后壁,房顶线性消融径线下方,起搏消融导管远端,测量起搏信号到左心耳电位的间距;下移消融导管,在低于上次起搏点的位置起搏消融导管远端,测量起搏信号到左心耳电位的间距。房顶消融线达双向阻滞的判定:房顶阻滞线下方,高位起搏点到左心耳电位之间的间距长于低位起搏点到左心耳电位的间距,同时在房顶消融径线上记录到双电位。二尖瓣峡部阻滞线的验证:Lasso电极放置于左心耳记录心耳电位。消融导管放置于左心耳,起搏导管远端,观察冠状窦电极近端、远端的激动顺序;分别起搏冠状窦远端、中段和近端,测量起搏信号到左心耳电位的间距。二尖瓣峡部阻滞线双向阻滞的判定:线性消融径线上记录到双电位;消融导管放于左心耳,起搏导管远端,冠状窦激动顺序表现为从近端到远端;分别起搏冠状窦远、近端,测量起搏信号到左心耳电位的间距,冠状窦远端长于近端。3.治疗非主神经损伤术后住院期间每天监测心电图。口服华法林,维持国际标准化比值(INR)在2～3之间,继续低分子肝素治疗5天。根据术中电生理检查及消融情况,选择口服盐酸胺碘酮、普罗帕酮或维拉帕米2～3个月,无房颤或者房速复发则停药。如术后3月内有各种房性心律失常发作,药物不能控制,则行直流电复律。3个月后如有房性心律失常发作,酌情考虑再次消融。4.随访及随访术后1、3、6、12、18、24个月随访复查体表心电图和24h动态心电图。患者如有临床症状,及时复查心电图及24h动态心电图。设定术后3个月为空白期,3个月后如有临床症状发作,或者无症状时复查,体表心电图或者24h动态心电图记录到持续时间大于30s的房性心律失常发作,判定为术后复发。5.两组患者的前因分析用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析。计数资料用中位数(极值)表示,组间比较用非参数检验(KruskalWallisTest);分类资料用率或构成比表示,采用χ2检验。分析事件与时间的关系用log-rank检验方法,绘制Kaplan-Meier事件曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。两组患者术后随访情况1.440例患者均顺利完成射频消融术。根据消融策略不同分为两组:非线性消融组(环同侧肺静脉前庭电隔离术和心房复杂碎裂电位消融)和线性消融组(环同侧肺静脉前庭电隔离术和心房复杂碎裂电位消融,房顶和/或二尖瓣峡部线性消融,线性消融达双向阻滞)。非线性消融组298例,线性消融组142例,两组患者在年龄、病程、左心房大小、左心室舒张末内径、左心室射血分数、房颤基础周长及器质性心脏病方面差异均无统计学意义;在体重指数方面,线性消融组24(20～32)kg/m2,非线性消融组26(21～37)kg/m2,差异有统计学意义(P=0.001)。见表1。2.线性消融组中按照不同的消融阻滞线分为房顶线阻滞85例、二尖瓣峡部线阻滞18例及二尖瓣峡部和房顶阻滞线均达双向阻滞39例。见表2。3.线性阻滞线验证:线性消融组142例患者消融阻滞线均达双向阻滞。阻滞线上记录到双电位。二尖瓣峡部线阻滞:消融导管放置于左心耳,起搏导管远端,冠状窦的激动顺序为近端到远端(10极冠状窦标测电极,激动顺序从CS9,10到CS1,2);起搏冠状窦电极远端(CS1,2),起搏信号到左心耳电位间期(154.8±38)ms,起搏冠状窦电极中段或者近端(CS3,4或者CS5,6),起搏信号到左心耳电位间期(136.7±39.2)ms。房顶线阻滞:起搏消融导管远端,左心房后壁高位起搏点起搏信号到左心耳电位间期(133.3±26)ms,低位起搏点起搏信号到左心耳电位的间期(107±22.5)ms。4.再次消融:440例患者初次消融后190例(43.2%)复发。线性消融组初次消融后复发规则房速比例高于非线性消融组(P=0.018);非线性消融组初次消融后复发持续性房颤比例高于线性消融组(P=0.007)。见表3。113例(59.5%)复发患者接受再次消融。消融次数1(1～3)次。肺静脉电位恢复占85.7%。58例患者因复发房速再次消融,其中34例患者术中电生理检查明确47种房速,消融终止转为窦性心律。其余24例患者术中电生理检查未能明确房速机制,由于导管移动机械刺激和起搏拖带,房速转为房颤,消融后未能终止,行电复律转为窦性心律。见表4。5.并发症:心脏压塞4例,脑梗死1例。6.术后随访:随访时间(18.4±5.1)个月,消融次数1(1～3)次。线性消融组142例中122例(85.9%)未见复发;非线性消融组298例中225例(75.5%)未见复发。线性消融组生存曲线总体居于非线性消融组之上,差异有统计学意义(log-rank检验:P=0.013)。见图1。线性消融组亚组分析,消融术后随访,房顶线线性消融组85例中74例(87.1%)未见复发,二尖瓣峡部线线性消融组18例中15例(83.3%)未见复发,房顶线和二尖瓣峡部线性消融组39例中33例(84.6%)未见复发。三个亚组生存曲线呈集中趋势,差异无统计学意义(log-rank检验:P=0.913)。见图2。持续性房颤室性采用线性融本研究主要发现,在环同侧肺静脉前庭电隔离术联合心房复杂碎裂电位消融的基础上,左心房线性消融并达双向阻滞能进一步提高消融成功率;不同的消融阻滞线对术后复发差异无统计学意义。左心房线性消融主要包括连接双上肺静脉开口的房顶线和连接左下肺静脉开口与二尖瓣环的二尖瓣峡部线。目前多项临床研究已证实,在肺静脉隔离的基础上合并左心房线性消融并达双向阻滞治疗持续性房颤,相对于单纯肺静脉隔离,能显著降低复发率。最近一项基础研究报道,在持续性房颤动物模型单纯行肺静脉隔离和单纯性左心房房顶线性消融,发现两种消融方式各有利弊:隔离肺静脉能延长不应期,降低房颤的易颤性,但不能缓解房颤的进展和维持;相反,房顶线性消融能缩短房颤的持续时间,改变房颤的进程,但不能影响房颤的易颤性。肺静脉隔离和线性消融相辅相成。本研究中,在肺静脉隔离和碎裂电位消融的基础上,合并线性消融并达双向阻滞,消融术后成功率要高于非线性消融组(85.9%比75.5%),结果与此前的相关临床研究结果一致。左心房线性消融并达双向阻滞能进一步提高消融成功率。左心房内线性消融主要是房顶线和二尖瓣峡部线性消融,但房顶阻滞线和二尖瓣峡部阻滞线的消融难度和阻滞成功率有差异,是否两者都需要达双向阻滞,或者选择其一即可,有待进一步研究。心房内不同解剖部位、心房肌的厚度并不一致,房顶心房肌平均厚度3～5mm,二尖瓣峡部心房肌厚度平均8～10mm,冷盐水灌注消融导管射频损伤深度一般不超过5mm,以及冠状静脉窦血流在二尖瓣峡部消融过程中会带走部分热量,因此二尖瓣峡部线达完全阻滞所需要的消融能量和消融深度要大于房顶线。本研究中房顶线消融能量设定为30W,冷盐水流速20ml/h,二尖瓣峡部线消融能量最高设定为45W,流速30ml/h。在线性消融组142例患者中,房顶线阻滞占124例(87.3%),二尖瓣峡部阻滞占57例(40.1%),两条径线消融达完全阻滞的难易程度不同。国外研究报道同样证实房顶线较二尖瓣峡部线更快、更容易达到双向阻滞。研究中根据线性消融组142例患者不同的阻滞线分为房顶线阻滞组、二尖瓣峡部线阻滞组及房顶和二尖瓣峡部线阻滞组,随访期间,三个亚组分别有87.1%、83.3%和84.6%的患者未见复发。仅从结果分析,单一一条消融径线达双向阻滞和两条线均达双向阻滞比较,单一的房顶线阻滞和单一的二尖瓣峡部线阻滞比较,对预后的影响差异无统计学意义。本观察为单中心研究,样本量偏小,且随访时间短,所以不能得出“持续性房颤左心房内线性消融,仅行一条消融径线或基于消融难度的差异,仅行房顶线消融即可”的结论。2012年美国心律学会(HRS)/欧洲心律学会(EHRA)/欧洲心脏节律学会(ECAS)联合颁布的房颤消融指南中提出,左心房线性消融是把双刃剑,完全阻滞能明显改善临床预后,但是不完全阻滞与术后复发左心房大折返房速密切相关。左心房房速发生率在1%～50%,多发生于持续性房颤消融术后。医源性左心房房速往往伴有明显临床症状和难以控制的心室率反应,导致患者不得不接受多次消融。持续性房颤消融术后复发左心房大折返性房速主要是房顶依赖和二尖瓣峡部依赖,如果仅房顶线阻滞,那么复发的大折返性房速多为二尖瓣峡部依赖,相反多为房顶依赖性。最为理想的线性消融终点是房顶线和二尖瓣峡部线均达双向阻滞,即达到完全性阻滞。因此需要更进一步地扩大样本量、延长随访时间和多中心联合,研究探索左心房两条线性消融线对临床预后的影响。本研究有局限性。首先,本研究为单中心回顾性研究;其次,研究样本量偏小,可能对结果产生影响;再次,随访时间短,主要依靠患者的症状和体表心电图、24h动态心电图来判断复发与否,缺少