胰腺癌的诊断与治疗

1胰腺癌

胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势；40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1%---3%。23456病理:

包括胰头癌、胰体尾部癌。90％的胰腺癌为导管细胞腺癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。7癌肿常浸润邻接脏器，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛、门静脉、肠系膜上动、静脉，甚至下腔静脉及腹主动脉。还可发生癌肿远端的胰管内转移和腹腔内种植。血行转移可至肝、肺、骨、脑等。8胰头癌胰头癌约占胰腺癌的70％一80％。常见淋巴转移和癌浸润。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。9病因:

近年研究证明，胰腺癌存在染色体异常。吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素，吸烟烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。10诊断主要依据临床表现和影像学检查。

1．临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

111)上腹疼痛、不适：是常见的首发症状。早期因胰管梗阻致管腔内压增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。少数(约15％)病人可无疼痛。通常因对早期症状的忽视，而延误诊断。12中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，通宵达旦，影响睡眠和饮食。132)黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管区越近，黄疸出现越早。胆道梗阻越完全，黄疸越深。大部分病人出现黄疸时已属中晚期。14伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。小便深黄，大便呈陶土色。体格检查可见巩膜及皮肤黄染；肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。153)消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。164)消瘦和乏力：病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。175)其他：胰头癌致胆道梗阻一般无胆道感染，若合并胆道感染易与胆石症相混淆。少数病人有轻度糖尿病表现。晚期偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和直肠指诊扪及盆腔转移。182．实验室检查

①血清生化学检查：可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。19②免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、胰腺癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原19-9(CAl9-9)。20但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物CAl9-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。213．影像学检查影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段。①B超：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张(正常直径≤3mm)，胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。22②内镜超声：优于普通B超。③胃肠钡餐造影：在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲扩大和反3字征。低张力造影可提高阳性发现率。23④CT：胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。24（胰头区肿物，密度较均匀）252627⑤ERCP：可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像。此种检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染，应予警惕。也可在ERCP的同时在胆管内置入内支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。2829⑥经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值。在作PTC的同时行胆管内置管引流(PTCD)

可减轻黄疸和防止胆漏。30⑦MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：单纯MRI诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。31⑧选择性动脉造影：对胰头癌的诊断价值不大，但对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。323334⑨经皮细针穿刺细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺肿瘤作细胞学检查阳性率可达80％左右。也可作基因检测，如检测C-Ki-ras

基因第十二密码子是否有突变，其阳性率为90％。35

治疗手术切除是胰头癌有效的治疗方法。尚无远处转移的胰头癌，均应争取手术切除以延长生存时间和改善生存质量。36常用的手术方式：①胰头十二指肠切除术(Wipple手术)：切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，尚需同时清除相关的淋巴结。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建。重建的术式有多种。37乳头38394041424344454647484950②保留幽门的胰头十二指肠切

除术(PPPD)：该术式近年来在国外较多采用，适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者，术后生存期与Wipple手术相似。51③姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻；胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻。525354555