惊恐障碍广泛性焦虑障碍

惊恐障碍广泛性焦虑障碍第一页，共41页。焦虑症的研究历史及分类1、存在主义哲学首先对焦虑做了系统研究。

存在主义哲学认为，是焦虑推动了人类生活向前发展，迫使人类实现自身的可能性。克尔恺郭尔首先把焦虑定义为“没有任何目标的焦虑”。海德格尔首先认识到了心境和情绪的重要意义。他发现，心境这个领域作为情绪总概念的一个方面特别不受重视，他还把人类所有其他的心境都与焦虑联系起来，焦虑是最基本的情绪，其他情绪都只是焦虑引发的情绪。第二页，共41页。2、弗洛伊德的开拓性贡献

弗洛伊德是心理学界第一个系统研究焦虑的人，他把焦虑分为现实性、神经症性和道德性焦虑。但他最大的贡献还是在于他所开辟的对焦虑研究的新领域。1927年关于焦虑的论文只有3篇，1934年34篇，1956年37篇，到了1960年达到222篇。由此可以看出研究蓬勃发展的一个缩影。第三页，共41页。3、Spieberger的状态焦虑和特性焦虑

即焦虑既可以是一种为时不太长久的病理状态，也可以是从小发展形成的人格的一个特性。两者的区别在于：（1）状态焦虑起病于成年，持续时间较短；特性焦虑从小就开始显露端倪且持续一生。（2）状态焦虑有明显的植物神经症状，而特性焦虑没有。（3）状态焦虑程度较重，特性焦虑较轻。（4）状态焦虑以漂浮焦虑为核心，而特性焦虑的典型表现是处境性焦虑或期待性焦虑，期待愈高，则焦虑愈甚。第四页，共41页。4、漂浮焦虑、期待性焦虑与处境性焦虑（1）漂浮焦虑又称为无名焦虑，患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验。（2）期待性焦虑，又称焦虑的期待，这类患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲友的身上。他们似乎在预支未来岁月中全部可能发生的危害和灾难。（3）处境性焦虑，相当于弗洛伊德的现实性焦虑，这类焦虑有明确的目标或缘由。如考试焦虑。第五页，共41页。惊恐障碍个案研究第一次惊恐发作的时候，西莉亚正在麦当劳上班。再过两天就是她20岁的生日。她正准备将一份巨无霸汉堡递给顾客的时候，她经历了有生以来最大的痛苦。脚下的地面好像张开了血盆大口。它的心脏剧烈跳动，并且感到窒息，汗如雨下，她肯定自己会心脏病发作而死去。大约20分钟后，她的恐惧才逐渐减弱。她颤抖中坐进自己的车，然后一路狂奔回到家里，接下来的三个月她几乎没有出过家门。从那以后，西莉亚每月大约有三次发作。她不知道何时会发作。每次发作时，她感到恐惧、胸口灼痛、窒息、眩晕和颤抖。有时她觉得所发生的一切都是不真实的，自己会疯掉。她还以为自己就要死了。第六页，共41页。一、惊恐障碍的特点1、一部分患者发作没有环境诱因，有些人的惊恐发作是环境或时间诱发的。2、发作的时间不确定，突然发生，10分钟就能达到高峰。3、惊恐障碍患者经常担心自己患上了危机生命的疾病。他们经常去看医生或是换医生以弄清自己倒是得了什么病。4、患者经常持有他们会“发疯”或是“失去控制”的错误观点。5、发病年龄常介于15--35岁间，表现为慢性，发病率约为1.4%--4%。6、常伴发其他焦虑障碍。7、惊恐障碍患者最常见的社会问题是酒精或药物滥用及自杀企图。第七页，共41页。1、一部分患者发作没有环境诱因，有些人的惊恐

发作是环境或时间诱发的。

惊恐发作的发生，有的与某些特定的情境或事件有关，如在空旷的场所、驾驶车辆时、体力劳累、性活动或者中度情感创伤后发生；有的可自发发生，没有明显的诱因，如在放松的状态或睡眠时也能发生。因此需要弄清楚患者的特殊习惯或特殊情境。

2、发作的时间不确定，突然发生，10分钟就能达到高峰。

不同个体或同一个体在不同的时期里惊恐发作的程度有很大区别，有的一天几次，有的几天或几个月才一次。惊恐发作常突然发生，10分钟内症状就达到顶峰。发作通常持续20-30分钟，极少有超过一小时者。

3、惊恐障碍患者经常担心自己患上了危机生命的疾病。他们经常去看医生或是换医生以弄清自己倒是得了什么病。第八页，共41页。

4、患者经常持有他们会“发疯”或是“失去控制”

的错误观点。

这些灾难性的想法是惊恐障碍的核心，可以帮助我们与其他焦虑障碍区别开来。患者往往试图离开自己所处的环境以寻求帮助，医院的急诊室里常可见到此类患者；另一些人则会为自己失去自控能力感到害羞或难堪，默默的忍受而不愿就医。

5、发病年龄常介于15--35岁间，表现为慢性，发病率约为1.4%--4%。

惊恐障碍大多在成年早期发病，年龄范围为15-40岁，平均发病年龄是25岁。不过，此病在各个年龄段均可发生，其发生与社会经济状况无关。美国的研究发现，有9%-10%的人经历过一次惊恐发作，美国人群的终生患病率为3.5%，其中那女比例为2：5.

6、常伴发其他焦虑障碍。

惊恐障碍与抑郁症同时并存，大约30%的患者符合重性抑郁症的诊断标准，中重性抑郁症的终身患病率则达70%。此外惊恐障碍往往与其他精神障碍相伴发，如广场恐怖症，其他恐怖症，强迫症等。第九页，共41页。7、惊恐障碍患者最常见的社会问题是酒精

或药物滥用及自杀企图。

国外的研究显示，此类患者中约有五分之一对酒精或其他药物发生依赖。患者以为酒精可解除焦虑症状，事实上，酒精不仅无助于焦虑症状的缓解，反可使焦虑症状加重。自杀意念和自杀企图在精神障碍中以惊恐障碍居首位，约为19.8%。第十页，共41页。二、临床表现（一）惊恐发作（二）预期焦虑（三）求助或回避行为第十一页，共41页。（一）、惊恐发作

典型的表现是，患者正在惊醒日常活动，如看书、散步、开会或操持家务时突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来，即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像即将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。有的出现过度换气、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白，步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经过度兴奋症状，以及运动性不安。此种发作，历时很短，一般5--20分钟，很少超过一小时，即可自行缓解；或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。发作之后，患者自觉一切正常，但不久又可发作。第十二页，共41页。

（二）预期焦虑

大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期常担心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状。应注意与广泛性焦虑障碍鉴别。第十三页，共41页。（三）求助或回避行为

惊恐发作时，由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求给予紧急帮助。在发作的间歇期，60%的患者由于担心发病时得不到帮助，因而主动回避一些活动，如不愿主动出门，不愿到人的热闹场所，不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪伴；即继发广场恐怖症。第十四页，共41页。三、诊断和鉴别诊断（CCMD-3）【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）惊恐发作需符合以下四项：①发作无明显诱因、无相关的特定情形，发作不可预测;②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到顶峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有三次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕发作的焦虑持续1个月。【排除标准】（1）排除其他精神障碍，如恐惧症，抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；（2）排除其他躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜烙细胞瘤、甲亢或自发性低血糖的惊恐发作。第十五页，共41页。DSM-Ⅳ对惊恐发作的诊断标准

在一个独立的具有强烈恐惧或不适感的阶段，此间下列症状中的4项或更多可能突然出现，并在10分钟内达到顶峰：⑴心悸或心跳加速；⑵出汗；⑶震颤或发抖；⑷感觉气短（憋气）或窒息感；⑸感觉喉部有堵塞感；⑹胸部疼痛或不适感；⑺恶心或腹部难受；⑻感到头晕，站立不稳或晕倒；⑼现实解体（不真实感）或人格解体（感到并非自己）；⑽害怕失去控制或将要发疯；⑾濒死恐怖；⑿感觉异常（如麻木或刺痛感）；⒀寒战或潮热感。通常，应予以鉴别的躯体疾病有心脏病发作、肺病、癫痫、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂等。ⅳ第十六页，共41页。四、病因一、生物学因素1、遗传因素2、神经递质学说3、乳酸盐假说4、神经解剖学二、心理社会因素1、精神分析模式2、行为学派3、认知模式4、易致病性--压力模式第十七页，共41页。

一、生物学因素

1、遗传的作用

惊恐障碍似乎在家族内部流行。研究发现，健康障碍患者的一级亲属中有10%左右患惊恐障碍，而非惊恐障碍的一级亲属发病率约为2%。同卵双生子和异卵双生子也有很高的同病率，但研究认为仅30%--40%的变量归因于遗传。第十八页，共41页。2、神经递质学说克莱恩和其他研究人员认为去甲肾上腺素和惊恐障碍有关，尤其是蓝班区域的去甲肾上腺素可能调节不良。其他神经递质，特别是5-羟色胺，伽马氨基丁酸和缩胆素等，也与惊恐障碍有密切关系。有些女性惊恐障碍患者报告说她们在行经期和产后的焦虑症状更严重。原因可能是卵巢激素，特别是黄体激素，对惊恐障碍的易致病性有影响。黄体激素不仅影响5-羟色胺的活动，还影响神经递质中的伽马氨基丁酸活动。第十九页，共41页。3、乳酸盐假说研究发现，给焦虑症患者静脉滴注乳酸钠，可使大多数患者惊恐发作；而16名正常人中仅两人发作。窒息假警报理论认为惊恐障碍患者在过度换气和吸入一定浓度（5%）的CO2也会惊恐发作。第二十页，共41页。4、神经解剖学

惊恐发作只是惊恐障碍的一部分，惊恐障碍的患者还包括对可能发生惊恐发作的期待性焦虑，伴有广场恐怖的患者存在恐怖性回避行为。Gorman等人认为，惊恐障碍的不同表现涉及大脑的不同区域：惊恐发作与脑干蓝班的功能异常有关，期待性焦虑与边缘系统的功能损害有关，而恐怖性回避可能与前额叶皮层的功能异常有关。第二十一页，共41页。二、心理社会因素

1、精神分析模式

心理分析理论认为，个体都有一些引起焦虑的冲动，同时也有对抗这些冲动的防御机制，当防御不成功时，就会出现惊恐发作。此时，以往轻微的焦虑情绪就可能转化为突发而强烈的惊恐感，而且伴发丰富的躯体症状。此外，患者在童年期有较高水平的分离焦虑，或者受过惊吓、虐待和创伤，也可能与成年后发生惊恐障碍有关。第二十二页，共41页。2、行为学派

行为学派中较早对惊恐障碍的发生作出解释的是“对恐惧的恐惧”的观点。这一学说认为，当人们接近发生过惊恐发作的情境或与之相似的情境时，就会担心焦虑再次出现，而害怕接近可能发生惊恐发作的情境，就将发展成广场恐怖症的回避症状。这提示广场恐怖症并不是对公共场所的害怕，而是害怕再这个场所会发生惊恐发作。第二十三页，共41页。3、认知模式

这一模型的要点是惊恐障碍的患者对自己的躯体感受过度敏感，并易于对这些感受作出灾难化的解释和评价。这种灾难化的想法，可导致更多的焦虑性躯体症状，而这些躯体症状又可激发更可怕的想法，从而形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作。

内外刺激因素

危险被觉知对躯体感受作出担忧和害怕（如担忧出现惊恐发作灾难化的解释和评价或害怕某种痛苦的情境躯体感受内外刺激因素（如运动、兴奋、性唤醒、咖啡、兴奋性药物、放松）

第二十四页，共41页。

4、易致病性--压力模式

又被称为“易感性-应激”模型。是结合了生物学和认知的理论观点而形成的。认为：发展成惊恐障碍的患者往往具有“战斗-逃跑”反应过度敏感的生物学易感性，仅仅一个轻微的刺激，这些人的呼吸和心跳就开始加速，汗腺开始分泌。然而，除非他们持有对这些生理症状具有灾难化的观念，才会发展成惊恐发作。

“战斗-逃跑”反应对生理症状持惊恐发作和对惊恐发作过度敏感的生物易感性×灾难化的认知倾向＝迹象的过分警觉第二十五页，共41页。五、惊恐障碍的治疗1、药物治疗用于治疗惊恐障碍的药物药物种类药效机制副作用和缺点三环类抗抑郁药提高去甲肾上腺素及其他多种神经递质的水平视力模糊、口干、尿急、便秘、心率加快、睡眠问题、高血压和眩晕、批发和虚弱、体重增加及性功能障碍选择性5-羟色胺再摄取抑制剂提高5-羟色胺水平胃肠疼痛及过敏、烦躁、失眠、昏昏欲睡、战栗和性功能障碍苯并二氮抑制中枢神经系统并影响GABA、NE、和5-HT等神经递质系统机能成瘾；干扰认知和运动机能；戒断症状，包括烦躁、战栗、失眠、焦虑、灼痛，少数情况下还会产生惊厥和妄想第二十六页，共41页。2、心理治疗1、支持性治疗向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担，鼓励患者坚持治疗计划。组织同类患者加入小组治疗，互相帮助，能起到更好的效果。2、主要用的方法是认知-行为疗法。对所有焦虑障碍，包括惊恐障碍的认知-行为治疗要求患者抵抗导致焦虑的情境或想法。包括以下几个步骤：第一，知道患者做放松和呼吸训练；第二，治疗师指导患者识别他们对躯体变化的灾难化认知；第三，治疗过程中，患者在经历惊恐症状的时候做放松和呼吸练习；第四，治疗师挑战患者对躯体感觉的灾难化认知，指导他们如何来挑战自己的想法。并帮助他们准确的重新理解躯体感觉。

第二十七页，共41页。六、护理（1）建立良好咨访关系，倾听病人诉说。谈话时语速要慢、态度和蔼。提问要简明扼要，着重当前问题，并给予明确的指导。鼓励病人回忆或自述惊恐发作时的感受和应对方法，与病人讨论处理惊恐发作和相关恶劣情绪的方法。（2）反复强调病人的能力和优点，不注意缺点和功能障碍。鼓励其敢于面对惊恐发作，并运用正确的应对方式。提供可能解决问题的各种方案，并鼓励和督促其实施。当病人应对惊恐发作初步见效时，应予以表扬。（3）病人在惊恐发作时，应马上让病人脱离应激源，明确向病人表示，发作不会危及生命，疾病一定能治愈。其次应将病人和其家属分开或隔离，以免相互影响和传播。并防止将治疗师的焦虑传给病人。第二十八页，共41页。（4）有的病人坐立不安，不愿独处，又不愿到人多的地方。应尊重病人，允许保留自己的个人空间和隐私，必要时须有专人陪护。（5）在间歇期教会病人放松技术，参加反馈治疗，使其相信有治愈的希望，并与医生合作做好行为治疗，争取病友，家庭和社会的支持。（6）使病人对自己的惊恐发作有正确的认识，减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁。帮助病人理解疾病知识，以免担心疾病会变成精神病，鼓励家属配合治疗护理。第二十九页，共41页。广泛性焦虑障碍述说

我总是感到焦虑和紧张。这种状态开始于高中阶段。我是一个门门功课全A的学生，我总是担心考试成绩，担心老师和同学是否喜欢我，害怕上学迟到，诸如此类的事情…

丈夫觉得我神经过敏。例如，我每个星期会吸尘四次，每天会清洁浴室。好几次因为觉得房子需要打扫，我放弃了和丈夫外出吃饭。丈夫通常会支持我，但这也使我们的婚姻有点紧张。我会因芝麻小事变得心烦意乱，发脾气，有时还会演变成激烈的争吵…

我还担心自己不能准时去教堂参加礼拜，以及约会迟到。现在我发现自己很会为丈夫担心。他的工作要求他经常出差，有时驾车，但大多数时候需要乘坐飞机。因为他在东北部海岸工作，他冬季频繁出门，我怕他会遇到恶劣的天气或出事故，或飞机坠毁。哎，真实太可怕了。我还担心儿子。他刚进入大学橄榄球队，不知道什么时候会在比赛中受伤。观看他比赛太让我心烦，因此我不再和丈夫一起去观看比赛。我敢肯定儿子因为我的缺席而失望了，但是我实在无法承受那样的压力。第三十页，共41页。一、流行病学的研究

一般认为GAD患病率为2%-5%，常与其他焦虑障碍，如恐怖症和惊恐障碍及抑郁障碍相伴发。在我国，由于患者对GAD缺乏认识，常常到神经内科或其他内科就诊，常以神经衰弱或失眠症来治疗，只有约三分之一患者到精神科就诊，其余大多到综合医院就诊。此症女性多见，男女之比为1：2.但在门诊和住院患者中，男女持平。其发病年龄难以确定，可见于各个年龄段，在老年人当中也较常见。许多患者认为病症是在不知不觉中加重的，应激性生活事件是发病的一个重要诱因。第三十一页，共41页。二、临床表现

主要表现为经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼。这种紧张不安、担心或烦恼与现实很不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱；常伴有植物神经功能亢进，运动性紧张和过分警惕。

1、焦虑和烦恼2、运动性不安

3、植物神经功能兴奋

4、过分警觉第三十二页，共41页。1、焦虑和烦恼

表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。自由浮动性焦虑：患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验。担心的期待：是指经常担心的也可能是某一、两件非现实的威胁，或生活中可能发生于她自身或亲友的不幸事件。这类焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为担心的期待，是GAD的核心症状。这类患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲友的身上。注意力难以集中，对日常生活中的事物失去兴趣，以致学习和工作受到严重影响。这类降临和烦恼有别于所谓的“预期焦虑”，如惊恐障碍患者对惊恐再次发作的担心，社交恐怖症患者对当众发言感到困惑，反复洗手的强迫症患者对受到玷污的恐惧，以及神经性厌食患者对体重增加感到苦恼等。第三十三页，共41页。2、运动性不安

表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤，或患者自感战栗。有的患者双眉紧锁，面肌和肌体肌肉紧张、疼痛、或感到肌肉抽动，经常感到疲乏。

3、植物神经功能亢进

常见的有心悸、心跳加快、气促和窒息感，头昏晕，多汗，面部发红或苍白，口干，吞咽梗塞感，胃部不适，恶心，腹疼，腹泻，尿频等症状。有的患者可出现阳痿、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。

4、过分警觉

表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应；注意力难以集中；有时感到脑子一片空白；难以入睡和易惊醒；以及易激惹等。第三十四页，共41页。三、诊断和鉴别诊断

CCMD-3:

指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧和提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。

【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

【病程标准】符合症状标准至少已6个月。

【排除标准】（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。

第三十五页，共41页。鉴别诊断：

GAD患者常同时合并其他焦虑性或情感性障碍，在22例符合GAD诊断标准的患者中，13（59%）例同时患社交恐怖症；6（27%）例同时诊断为惊恐障碍；另有6（27%）例同时诊断为心境恶劣（抑郁性神经症）；还有一些病例同时患有单纯性恐怖症（23%），强迫症（9%）和重型抑郁（14%），在病程中有惊恐发作症状者占73%。

GAD与抑郁的鉴别诊断：GAD患者通常现有焦虑症状，病了较长时间才觉得生活不幸福；无昼重夜轻的情绪变化；常难于入睡和睡眠不稳而早醒的少见；植物神经性症状比抑郁症丰富；食欲常不受影响；更为重要的是本病患者并不像抑郁症患者那样对事物缺乏兴趣或高兴不起来。当焦虑和抑郁症状都很明显，且分别符合两种疾病的诊断标准时，则同时下两个诊断。此外值得注意与本病鉴别