内科医师规范化培训临床问诊检查操作-心悸的问诊评分标准_第1页
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文档简介

心悸的问诊评分标准,,,,,,

项目(分),,具体内容和评分细则,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

自我介绍(3),,检查者介绍自己的姓名,,1,,

,,说明自己的职务和作用,,1,,

,,介绍本次医疗活动目的，求得患者配合,,1,,

问诊内容,"一般项目

(5)","姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电

话号码、工作单位",,5,,

,主诉(5),主要症状及时间,,5,,

,"现病史

(50)",起病缓急,,2,,

,,起病时间,,2,,

,,起病诱因(是否服用某些食物及药物，是否活动时发作),,4,,

,,主要症状的特点：发作持续时间、频率(间歇性或持续性),,14,,

,,发展与演变：加重及其因素，减轻及其因素，频次的增多或减少,,6,,

,,"伴随

症状",心前区疼痛,2,,

,,,呼吸困难,2,,

,,,头晕、头痛、晕厥、抽搐,2,,

,,,消瘦、多汗、失眠,2,,

,,,发热,2,,

,,"诊治

经过",接受过的检查、结果,2,,

,,,诊断,2,,

,,,使用过的药物、剂量、疗程和疗效,3,,

,,病程中的一般情况,,5,,

,"既往史

(5)",健康状况(有无心脏病，内分泌性、贫血性疾病等；有无精神刺激史),,1,,

,,传染病史(肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史),,1,,

,,预防接种史,,1,,

,,长期服药史和药物过敏史,,1,,

,,输血史,,1,,

,"个人史

(2)",社会经历,,0.5,,

,,职业与工作条件,,0.5,,

,,习惯嗜好：浓茶、烟酒、咖啡情况,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月经与生育史,,,2,,

,"家族史

(2)",有无类似患者,,1,,

,,有无遗传病史,,1,,

,,,,,续表,

项目(分),,具体内容和评分细则,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

诊断及处理(10),,"提出查看患者的血常规、生化、心电图、X线胸片、动态心电图、心脏彩

超等检查",,5,,

,,印象诊断,,5,,

问诊技巧(15),,提问的条理性,,3,,

,,无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问,,3,,

,,不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释,,3,,

,,询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话,,2,,

,,谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及

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