内科医师规范化培训临床问诊检查操作-黄疸的问诊评分标准_第1页
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文档简介

黄疸的问诊评分标准,,,,,,

项目(分),,具体内容和评分细则,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

自我介绍(3),,检查者介绍自己的姓名,,1,,

,,说明自己的职务和作用,,1,,

,,介绍本次医疗活动目的，求得患者配合,,1,,

问诊内容,一般项目(5),"姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、

电话号码、工作单位(每一项0.5分)",,5,,

,主诉(5),主要症状描述(3分)及发病时间(2分),,5,,

,现病史(50),"起病情况：急、缓(2分),患病时间(2分),起病日期(2分)",,6,,

,,"诱因：进食油腻食物，手术或外伤，饮酒，药物使用，输血，是否群集

发病(每项1分)",,6,,

,,"主要症状的

特点",黄疸进行性或波动性,4,,

,,,尿色改变,3,,

,,,粪便颜色改变,4,,

,,"病情的发展与演变：加重及其因素，减轻及其因素，频次的增多或减少

(每项2分)",,6,,

,,伴随症状,食欲下降、恶心、呕吐、乏力等胄肠道症状,2,,

,,,皮肤瘙痒,2,,

,,,腹痛,2,,

,,,寒战、发热,2,,

,,"诊治经过：检查方法、地点、结果、诊断、使用过的药物、剂量、给药

途径、疗程、疗效、副作用【每项1分)",,10,,

,,"病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、睡眠、大便、小便(一项

0.5分)",,3,,

,既往史(5),"健康状况：肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石症、胆道蛔虫及胆道手

术、外伤和肿瘤史；血液病(溶血性贫血)",,1,,

,,传染病史(肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史),,1,,

,,预防接种史、外伤、手术史,,1,,

,,长期服药史和药物过敏史：药物应用史如服用肝毒性药物,,1,,

,,输血史：有无血型不匹配的输血史,,1,,

,个人史(2),社会经历,,0.5,,

,,职业与工作条件,,0.5,,

,,习惯嗜好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月经与生育史,,,2,,

,家族史(2),有无类似患者,,1,,

,,有无遗传病史,,1,,

,,,,,续表,

项目(分),,具体内容和评分细则,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

"初步诊断及告知下一

步处理(10)",,"提出查看患者的血常规、生化、X线胸片等检查，如果没有提出需要完

成的检查项目",,5,,

,,印象诊断,,5,,

问诊技巧(15),,提问的条理性,,3,,

,,无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问,,3,,

,,不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须向患者解释,,3,,

,,询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话,,2,,

,,谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友

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