第章 肝胆胰脾疾病的超声诊断

第三章肝胆胰脾疾病的超声诊断实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方①确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断；②对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断；③鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一.正常肝脏声像图正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切而声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3,位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频图3-1-1正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切图3-1-2正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切图3-1-3正常肝脏声像图：M型超声(右图)示靠近第二肝门附近的肝实正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm,右叶横径不超过100mmm,右叶最大斜径为100～140mm。肝脏实质内的弥漫性病理改变称弥漫性肝疾病，常见的有肝炎、慢性血吸一.肝炎肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细(一)急性肝炎声像图肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于(二)慢性肝炎声像图慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现，肝慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感，肝质地中等或中等偏图3-1-4慢性肝病，肝静脉变细(三)临床意义(四)鉴别诊断静脉内径正常或变细。慢性肝病需与肝硬化鉴别，肝硬化肝表面不平整，肝质二.慢性血吸虫性肝病慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结(一)慢性血吸虫性肝病声像图肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲，肝图3-1-5慢性血吸虫性肝病(二)临床意义(三)鉴别诊断典型慢性血吸虫性肝病与慢性肝炎根据声像图表现不难鉴别。轻度或不典型慢性血吸虫性肝病患者，则二者难以鉴别。慢性血吸虫性肝病还需与肝占位病淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的(一)淤血性肝病声像图肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内(二)临床意义1.鉴别由其他原因引起的肝肿大淤血性肝肿大以肝静脉及下腔静脉内径2.观察急性右心衰竭疗效肝脏体积及肝静脉压相关，故通过测量肝脏各(三)鉴别诊断各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒(一)脂肪肝声像图肝脏大小正常或轻度增大，肝实质回声细小、致密，回声强度由浅至深部逐渐减弱，肝内血管因衰减而显示不清晰。另有肝局限性脂肪浸润不均或称非图3-1-6脂肪肝图3-1-7脂肪肝，局部脂肪浸润不均(二)鉴别诊断非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体(一)肝硬化声像图呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀声结节，大小约5～10mm,边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条图3-1-8肝硬化，肝表面不平整呈锯齿状图3-1-9肝硬化，肝内光点增粗，呈结节状图3-1-10肝硬化，肝内光点增粗，胆囊壁水肿(低蛋白血症所致)图3-1-11肝硬化，门静脉频谱平坦(1)侧枝循环开放脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩图3-1-12肝硬化，门静脉增宽图3-1-13肝硬化，脐旁静脉静脉重新开放(2)脾脏肿大脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。(3)腹水肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随图3-1-14肝硬化，肝前腹水提供肝硬化诊断的客观依据，提示有无门高压及高压程度的估计，确定有(三)鉴别诊断肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要(一)肝囊肿声像图肝内出现单个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑，囊肿后方回声增强，部分囊肿内有分隔光带，为多房性囊肿。彩色多普勒检查囊肿内无彩色血流信号，囊壁偶见短条状彩色血流信号。图3-1-15肝囊肿(二)临床意义超声检查为确诊肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。(三)鉴别诊断肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。(一)肝脓肿声像图典型肝脓肿声像图在肝内病变区出现园形或类园形无回声(稀薄脓液)或液性混浊(稠厚脓液),后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。(二)临床意义超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。(三)鉴别诊断未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。三.肝血管瘤(一)肝血管瘤声像图1.肝脏毛细血管瘤在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状。肿瘤大小常较小，直径一般在1～3cm,彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。图3-1-16肝毛细血管瘤图3-1-17肝毛细血管瘤，内部未见血流信号2.海绵状血管瘤本型血管瘤一般较大，形态不规则，内部呈网络状低回声，边缘回声增强。彩色多普勒探测可有星点状血流信号。(二)临床意义超声方法诊断肝血管瘤因其敏感性和特异性均较高而列为诊断该病的首选影像学方法，它能准确地给出肝内血管瘤的位置、数目及大小。(三)鉴别诊断本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。(一)声像图特点1.直接征象肝内出现单个质硬的实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小有密切关系。当肿瘤≤5cm时，多呈园肿瘤周围可有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。当肿瘤>5cm时，呈园形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，周围及坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅2.间接征象(1)肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行；(2)肿瘤增大或位3.转移征象(1)肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节；(2)肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，该处无彩色血流信号：(3)肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现园形低回声肿大淋巴结；(4)晚期肝癌患者出现腹水、胸水。图3-1-18原发性肝癌，周围有较薄的声晕图3-1-19原发性肝癌，肝前少量腹水图3-1-20原发性肝癌图3-1-21原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成图3-1-22原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成，内未见血流信号(二)临床意义1.确诊肝癌存在，对肿瘤进行确切定位及临床分期。2.为早期肝癌筛选的主要方法之一，目前超声可发现1cm甚至1cm以下的小肝癌。(三)鉴别诊断1.低回声小肝癌与肝囊肿鉴别肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。2.回声增强型肝癌与肝血管鉴别前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。3.混合回声型肝癌与肝脓疡鉴别声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。4.弥漫型肝癌与肝硬化鉴别除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。五.转移性肝癌(一)声像图特征肝内出现二个以上(极少有单个)大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。图3-1-23转移性肝癌图3-1-24转移性肝癌(二)临床意义确诊原发性肝外的恶性肿瘤患者是否有肝内转移，对肿瘤临床分期和治疗方案提供了主要的依据。(三)鉴别诊断1.与原发性肝癌鉴别转移性肝癌除肝内出现肿瘤病灶外，多有明确的其他脏器肿瘤存在。甲胎蛋白阴性，肝内多个肿瘤均为鉴别要点。2.与肝多发性血管瘤鉴别通过不同的声像图特征二者不难鉴别，但有些3.与肝多发性脓肿鉴别二者超声声像图很难鉴别，病史和短期随访作为4.与肝多发性囊肿鉴别根据声像图特征二者不难鉴别。实时超声诊断法是胆道疾病的首选而敏感的影像学诊断方法，其目的主要为(1)确诊胆道结石，并能给出结石的大小、数目及位置；(2)确诊阻塞性黄疸，明确梗阻部位及部分梗阻原因；(3)了解胆囊收缩功能。胆道系统分为胆囊和胆管两大部分，胆道以肝门为界，分为肝内胆管和肝一.胆囊正常胆囊纵切面呈梨形，长茄形，横切面呈园形，其轮廓清晰，囊壁为纤细光滑的高回声带，囊腔为无回声区，后壁和后方回声增强。正常胆囊长径为7～9cm,前后径3～4cm,囊壁厚2～3cm。但胆囊大小存在很大的个体差异，同时与进食情况密切相关，故检查时被检查者须禁食8目前超声诊断仪能常规显示左右肝管、肝总管及胆总管。正常胆管纵切面左、右肝管内径一般不超过2mm,肝总管内径3～4mm,胆总管内径6~(一)声像图特点1.典型胆囊结石无回声胆囊内出现强光团，强光团后方伴声影，且随体图3-2-1胆囊结石2.非典型胆囊结石(1)胆囊颈部结石结石位于胆囊颈部，横切时胆囊颈部与结石构成“靶(2)胆囊充满型结石胆囊出现弧形增强光带，后方呈一片声影，称胆囊壁结石声影(WES)三联征。胆囊内无胆汁暗区回声，胆总管常呈代偿性扩张。图3-2-2胆囊结石(充满型)(3)胆囊泥沙样结石胆囊内出现等回声团，仰卧时常呈片状且沉积在胆囊后壁，后方无声影。异常回声随体位改变其沉积(二)临床意义超声诊断胆囊结石是首选的影像学检查方法，其诊断准确率达95%。(三)鉴别诊断胆囊结石特别是胆囊充满型结石与胆囊周围的肠袢相鉴别。肠袢的强回声形态不稳定，后方声影有多重反射回声，长时间观察可发现肠袢蠕动现象。不同切面观察其强回声延及胆囊外，胆囊泥烧样结石与部分容积效应造成的假泥沙鉴别，后者无随病人体位改变沿重力方向移动的现象，胆囊颈部结石与肝门(一)急性胆囊炎声像图特征：胆囊增大，形态饱满，胆囊壁可增厚呈双层或多层弱回声带，亦可薄如正常。胆囊内常呈带有细光点的无回声区。脂餐试验胆囊收缩功能减弱或消失，多伴有胆囊颈部结石，超声检查时探头压及胆囊图3-2-3急性胆囊炎，胆囊内胆汁稠厚(二)慢性胆囊炎声像图特征：胆囊大小多为缩小，亦可正常，胆囊壁增厚(三)临床意义：超声检查根据胆囊大小、形态、囊壁增厚、胆汁透声性等信息为临床诊断胆囊炎提供证据，但总的来讲超声检查法对胆囊炎的诊断特异(四)鉴别诊断：胆囊炎胆囊壁增厚与肝硬化腹水，致低蛋白血症时胆囊壁增厚的“双边影”鉴别，后者胆囊无增大，且胆囊内胆汁透声好，无细光点回三.胆囊壁胆固醇结晶沉积症(一)声像图特征胆囊大小形态一般正常，囊壁可正常或轻度增厚，胆囊内增强光点(光团)附着于囊壁，后方无声影，不随体位改变移动，增强回声一般不超过1cm,其内无彩色血流信号。图3-2-4胆囊壁胆固醇结晶沉积症(二)临床意义目前超声仪能显示有胆汁充盈状态胆囊内小至1mm的增强回声光点，这使超声诊断胆囊内胆固醇结晶的敏感性大为提高。根据声像图特征极易对该病作出诊断。(三)鉴别诊断胆囊壁胆固醇结晶沉积症主要与胆囊良性腺瘤鉴别，后者体积较大，常大于1cm,基底部有彩色血流信号。胆囊壁胆固醇结晶沉着症还须与胆囊结石鉴别，根据增强回声后方是否有声影及是否随体位改变而移动，这二特点不难鉴别。四.胆囊腺瘤(一)声像图特征胆囊大小形态一般正常，腺瘤呈中等或高回声结节，自胆囊壁向胆囊腔隆起，好发于颈部及底部。平均体积较胆固醇性息肉大，基底较宽，且有彩色血流信号，脉冲多普勒检测到低速低阻动脉血流。图3-2-5胆囊腺瘤(二)临床意义现代高分辨力超声仪，特别是高彩色灵敏度及高彩色信噪比，大大提高了超声诊断该病的特异性。目前超声成为诊断此病的首选影像学(三)鉴别诊断胆囊腺瘤与胆囊癌鉴别，典型胆囊癌其胆囊壁增厚不规则，胆囊内乳头状肿块表面不平整等特征，不难与胆囊腺瘤相鉴别，但是早期胆囊癌由于二者声像图缺乏差异很难鉴别。胆囊腺瘤与胆囊内胆固醇息肉的鉴别要五.胆囊癌(一)声像图特征胆囊癌因肿瘤病理大体形态不同，分为多种类型。1.隆起型胆囊内有低回声或不均匀回声隆起突出物，形态有结节状，覃2.厚壁型胆囊壁呈非均匀性增厚，内壁不平整，胆囊形态僵硬，在增厚4.实块型胆囊形态失常，胆囊内胆汁无回声区被低回声或不均匀实质肿块回声所充填，常伴有结石回声，实质肿块内可有彩色血流信号。此型多为胆图3-2-6胆囊癌(二)临床意义超声检查诊断实块型、混合型和部分隆起型(覃伞状、圆球形)具有较高的特异性和敏感性，且能判断是否有肝内局部转移、淋巴结转移，对临床分期提供资料。然而对厚壁型及结节状隆起型，特别是早期胆囊癌(三)鉴别诊断隆起型肿瘤与胆囊胆固醇性息肉及胆囊腺瘤鉴别。对于覃伞状、圆球型胆囊癌可通过肿块大小不同来鉴别。胆囊癌其肿块大小常大于胆囊息肉及胆囊腺瘤，而结节状胆囊癌很难与胆囊息肉及胆囊腺瘤相鉴别。特别是与胆囊腺瘤、厚壁型胆囊癌须与慢性胆囊炎鉴别，实块型胆囊癌因胆囊轮廓不清而应与肝癌鉴别，肿块的位置及除肿块外是否有胆囊存在是鉴别时的要胆道疾病(一)声像图特征胆管腔内出现形态稳定的强回声团，且强回声团显示清晰度与胆管显示清晰度是一致的。强回声团后方伴有声影，有结石存在的胆管一般有扩张。如有结石嵌顿，则结石部位以上的胆管有扩张，非嵌顿的结石有图3-2-7胆总管结石图3-2-8胆总管结石(放大之图像)图3-2-9胆总管结石，胆囊内胆汁稠厚图3-2-10胆总管结石，胆囊肿大图3-2-11胆总管末端结石，主胰管扩张(二)临床意义超声检查诊断胆管结石较诊断胆囊结石来得困难，在诊断(三)鉴别诊断胆管结石与肠道气体、钙化淋巴结、术后胆道气样征、肝内灶性钙化等鉴别。肠道气体因其气体强回声形态不稳定易与鉴别。胆总管一空肠吻合术后胆道气样征可通过改变体位而强回声移动与重力方向相反的特征来鉴别。肝内灶性钙化根据起强回声出现的部位亦可作鉴别。钙化淋巴结通过二.胆管癌(一)声像图特征胆管癌按病理大体形态不同分为肿块型和浸润型。1.肿块型在扩张的胆管内出现位置、形态固定的低回声或高回声实质肿块，边缘不整齐高回声后方无声影，实质回声肿块以上的胆管均呈不同2.浸润型肿块由胆管壁向胆管腔内浸润生长并充满胆管腔，与胆管壁无分界。表现为扩张胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块。有的浸润型胆管癌胆管壁增厚明显，内壁不整齐，胆管内胆汁透声差，呈低回声样改变，病变图3-2-12胆管癌(二)临床意义由于胆管呈狭窄的管道结构，且肝外胆管受肠道气体干扰影响，胆管癌的超声诊断不如胆囊癌敏感，但超声作为一种非介入性创伤性检查方法，它能准确鉴别阻塞性黄疸并确定梗阻部位，且在多数情况下能显示胆管内肿块的形态特征，这些都将为术前诊断胆管癌提供了有价值的信息资料。(三)鉴别诊断肿块型胆管癌需与胆管结石、肝癌。和壶腹部癌或胰头癌鉴别。强回声后方是否伴有声影是与胆管结石鉴别的要点。高位胆管癌与肝为经济简便，是目前常规检查方法。胰腺超声影像学检查主要在于(1)确定胰腺内占位病变，并提供定性、定位诊断；(2)了解胰腺内部结构及胰腺周围有胰腺内部呈均匀性细小光点回声，常稍强于肝脏回声，主胰管可显示，呈三.胰腺大小2.0cm,主胰管内径1~2mm。图3-3-1正常胰腺，横切图3-3-2正常胰腺，纵切一.急性胰腺炎(一)声像图特征胰腺弥漫性均匀性增大或局限性增大，形态饱满，边界(二)临床意义超声根据声像图特征很容易诊断急性胰腺炎，但急性胰腺炎往往伴有胃肠道内大量积气，加之上腹部剧痛拒按，使胰腺显示困难而影响超声诊断。对于轻度水肿型胰腺炎因其声像图更接近正常而给超声诊断带来困(三)鉴别诊断局限性肿大的急性胰腺炎需与胰腺癌鉴别。二者单从声像图很难作鉴别诊断，但结合病史及淀粉酶检查可作出诊断。急性胰腺炎与胃穿孔、肠梗阻等急腹症鉴别。总体来讲，三者鉴别较难，但有时通过观察膈下游二.慢性胰腺炎(一)声像图特征胰腺大小正常、轻度增大或缩小，胰腺边界不整齐，内部回声多增强，分布不均匀，常有不规则低回声或高回声团块。主胰管呈囊状或串珠状扩张。胰管内有时有增强回声，后方伴声影，为胰管结石。如胰腺局图3-3-3慢性胰腺炎,胰管扩张伴结石图3-3-4慢性胰腺炎,胰管扩张伴结石图3-3-5慢性胰腺炎,胰腺假性囊肿形成(二)临床意义超声诊断慢性胰腺炎，特别是仅表现为胰腺回声增强的慢性胰腺炎较为困难，但当伴有胰管结石及扩张时，则超声诊断慢性胰腺炎的价(三)鉴别诊断慢性胰腺炎主要是与胰腺癌鉴别。虽然二者常难以鉴别，但通过观察肿块边界浸润情况，肝、后腹膜有无转移及动态随访观察肿块变化情况，有部分还是可以鉴别诊断的。伴有假性囊肿形成的慢性胰腺炎常需鉴别(一)声像图特征1.在胰腺癌所在部位的胰腺内出现低回声肿块，边界不整齐，轮廓不清晰，肿瘤常向周围组织呈蟹足样浸润。肿瘤较大时，癌瘤中心产生液化、坏死图3-3-6胰头癌图3-3-7胰体癌图3-3-8胰尾癌2.胰腺癌压迫周围脏器及血管，亦