儿科医学优质课件《小儿贫血》

小儿贫血

(ANEMIAOFCHILDREN)缺铁性贫血

（irondeficiencyanemia,IDA）

内容（CONTENTS）概述铁在体内的代谢病因发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断预防和治疗一、定义(Definition)定性(Qualitation)：

铁缺乏导致的贫血定量(Quantity)：血红蛋白低于正常值

的下限(underofnormalvalue)IDA是体内铁缺乏→Hb合成减少的一种贫血；临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。一、概述（Introduction）定义(Definition)定性(Qualitation)：

铁缺乏导致的贫血定量(Quantity)：Hb低于正常值下限二、流行病学(Epidemilogy)贫困地区(Lowersocioeconomiczone)： 缺乏营养常识(Ignorant)

原料匮乏(Poverty)婴幼儿(infantandyoungchildren)：(~45.7%)

摄入不足(Notenoughingested)疾病(Disorder):Alimentarytract三、铁的代谢(Metabolism)1、体内铁的含量2、铁的分布血红蛋白（65%）肌红蛋白（3%）储存铁（30%）铁蛋白含铁血黄素酶（0.2-0.4%）血清铁

3、铁的来源

外源性：动物性食物：铁吸收率高母乳铁

吸收率49%;牛乳铁吸收率4%；植物性食物:吸收率低

内源性：红细胞铁内源性铁外源性铁成人90%10%小儿70%30%铁吸收的百分比%日需要量：小儿（4月-3岁）1mg/kg.d

早产儿2mg/kg.d排出量（主要经肠道）：成人男性约1mg/d女性平均2mg/d小儿15ug/kg.d4、铁的排泄和日需要量肠道吸收的铁和红细胞破坏释放的铁均需由TF进行运输。血清铁(serumiron,SI)：与血浆中转铁蛋白(transferrin,Tf)结合的铁；饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力；血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：SI+未饱和铁结合转铁蛋白饱和度(transferinsaturation,TS)：SI/TIBC

5、铁的吸收和运转食物中Fe3+胃酸VitC十二指肠、空肠上部肠粘膜上皮细胞食物中Fe2+与肠上皮细胞内去铁蛋白结合形成铁蛋白储存入血被铜蓝蛋白氧化成Fe3+与转铁蛋白结合与BM幼RBC表面TF受体结合，被胞饮幼RBC内被还原为Fe2+，在线粒体内合成HbBM、肝脾等网状内皮系统中以含铁血黄素储存（细胞内铁）（细胞外铁）(血清铁)▲促进铁吸收:

还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

▲铁吸收下降:

磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐;

▲抑制铁吸收:

植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等;

影响铁吸收因素6、铁的贮存与利用其他途径：合成肌红蛋白，与酶（单胺氧化酶等）结合

胎儿期铁代谢特点

◆通过胎盘从母体获得:

孕后期3个月获铁多，约4mg/d◆足月儿从母体获铁可供生后4-5月之需，早产儿从母体获铁少◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应

婴幼儿期铁代谢特点◆足月儿:早期不缺铁

早产儿:易发生缺铁,6月-2岁为IDA高峰4月后从母获铁耗尽；生长发育快、造血活跃，需铁量↑食物铁不足四、病因Etiology先天贮存不足

早产儿，双胎，低出生体重儿，胎儿失血，

母亲患严重的缺铁性贫血。铁摄取不足

母乳、牛乳铁含量低，添加辅食不及时，

偏食，不良饮食习惯。生长发育快、丢失过多

慢性腹泻，反复感染，消化道慢性失血

（牛奶过敏，钩虫病，消化性溃疡），月经过多。五、发病机制(pathogenesis)缺铁－－血红素少－－Hb少－－贫血(Anemia)缺铁－－含铁酶少－－神经(Nerve)、精神(Consciousness)、皮肤(Skin)、粘膜(Mucosal)病变疾病发展过程(Disorderproceeding)

缺铁－储备铁消耗－红细胞缺铁－缺铁性贫血

(irondeficicency,ID---Irondeficienterythropoiesis,IDE

---irondeficiencyanemia,IDA)Disorderproceeding六、临床表现(Clinicalmanifestation)好发年龄和起病

以6月~2岁最多见，起病隐袭一般表现

皮肤粘膜苍白（甲床，口唇，结膜）疲乏，头晕等。骨髓外造血反应

肝、脾轻度肿大。非造血系统症状

消化系统---食欲不振，异食癖，口炎，舌乳头萎缩，萎缩性胃炎。神经系统---注意力不集中，精神萎靡，智力低下心血管---心率快，收缩期杂音，心脏扩大，严重者出现心衰。容易感染，反甲。七、实验室检查(Laboratorystudies)血象小细胞低色素贫血：Hb减少较RBC减少明显，MCV，MCHC，MCH均减低。血涂片红细胞体积大小不等，以小为多，中心淡染区扩大。网织红细胞，白细胞及血小板无特殊改变。血象(Bloodfilm)：小细胞低色素，伴有大小不等正常人IDA增生在活跃以上(Cellularity)，红系增生(Erythropoiesishyperplasia) “老核幼浆”(Nuclear-plasmaimbalance)细胞内外铁少(AbsenceofHemosiderinandsideroblasts)骨髓象（Marrowfilm)：正常细胞外铁分期SF/骨髓可染铁FFPSITSTIBCID↓(<12ug/L)↓(细胞内铁<15%)IDE↑(>0.9uM)IDA↓(<9-10.7uM)↓(<15%)↑(>62.7uM)备注血生化正常值：SI：12.8-31.3umol/L（75-175ug/dl）,TS：30-50%血生化改变：八、诊断和鉴别诊断

(Diagnosis&Differentialdiagnosis)诊断：初步：年龄、喂养史、血象确诊：铁代谢生化，必要时可做骨髓检查。证实：治疗鉴别诊断地中海贫血铅中毒性贫血铁粒幼细胞性贫血慢性病贫血（感染，炎症，肿瘤和肾病）肺含铁血黄素沉着症无转铁蛋白血症九、治疗

(Treatment)铁剂治疗两餐间口服，Fe2+容易吸收。忌饮茶。每日铁元素需要量为4～6mg/Kg，每日3次，一次量不超过1.5-2mg/kg。同时口服维生素C能促进铁的吸收。硫酸亚铁,常用制剂，20～30mg/Kg。Hb正常后继续服用1～2个月，补充贮存铁。铁剂治疗的反应时间

反应12-24h含铁酶活性恢复，精神食欲好转36-48h

骨髓反应，红系增生2-3d

网织红细胞上升，高峰5-7天4-30d

Hb上升1-3m

储存铁补足其它治疗

病因治疗：加强喂养，纠正不良的饮食习惯，驱虫，治疗感染等。

输血的指征：严重贫血伴心力衰竭或伴重症感染者。注意输血量和输血速度。十、预防母乳喂养的小儿半年内不易出现缺铁，但应及时添加辅食牛奶不是理想的婴儿食品，含铁量少且吸收度低。可用铁强化奶粉。早产儿应于生后2月开始补铁，每日2～4mg。青春期的女孩小结缺铁性贫血是铁缺乏导致的贫血，在贫困地区和特出的人群中高发。表现为小细胞低色素性贫血，主要的治疗是补充铁剂。本病是可以预防的。Thetermirondeficiencyanemiaisself-defining.Itiscausedbyalessquantityofiron(Fe)inthebodyintheprevalenceofpoverty－strikenzoneandspecialgroups.Microcytosisandhypochromiaanemiaischaracteristicsigns.Ironsupplementisveryeffectivetherapeuty.Irondeficiencyanemiacanbeprevented.思考题1.名词解释：营养性缺铁性贫血、血清总铁结合力、转铁蛋白饱和度、红细胞生成缺铁期2.缺铁性贫血的病理生理过程分哪几期，写出各期的特点。3.缺铁性贫血的临床表现。4.缺铁性贫血主要的实验室检查。5.缺铁性贫血铁剂治疗的注意事项、疗效判定以及停药时间。定义：缺乏维生素B12或/和叶酸所引

起的一种大细胞性贫血发病机理

叶酸和VitB12参与DNA合成，缺少时细胞核的发育落后。

VitB12缺乏导致神经髓鞘生成有关的脂肪酸合成障碍，出现脱髓鞘变性。Pathogenesis琥珀酰辅酶A甲基丙二酰辅酶AVitB12异常脂肪酸损伤神经病因（一）VB12缺乏原因

摄入不足VB12经胎盘吸收到胎儿（出生时肝内储存20-25μg），孕妇缺乏时，胎儿致病动物性食物中含量较多，乳母素食易致病婴儿单纯母乳喂养儿童素食、偏食（二）叶酸缺乏原因

摄入不足绿色蔬菜中含量较多，羊乳或煮沸的牛乳中含量较少儿童偏食临床表现

多见于婴幼儿。贫血的一般表现，外观虚胖，皮肤蜡黄，毛发稀疏，瘀点。消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，牛肉舌。也可有肝脾轻度肿大。

VitB12缺乏可伴有神经、精神的异常表现。血象红细胞的下降比血红蛋白下降明显。MCV↑，MCH↑，MCHC正常。血涂片：红细胞大小不等，大红细胞为多，中央淡染区不明显。中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过多。病情严重者可有白细胞及血小板减少。巨幼贫的中性粒细胞巨幼细胞贫血的红细胞骨髓象骨髓增生活跃，以原始红及早幼红细胞增生为主。各期红细胞出现巨幼变。巨幼红细胞表现胞体增大，核染色质疏松，“老浆幼核”。粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。巨幼细胞贫血的骨髓诊断病史+临床表现巨幼细胞性贫血的血象及骨髓象诊断性治疗有效红细胞叶酸＜100μg/L（227nmol/L）血和尿同型胱氨酸增多，甲硫氨酸减少血清叶酸浓度＜3μg/L（6.91nmol/L）血清维生素B12浓度＜100ng/L（74pmol/L）血或尿甲基丙二酸增高鉴别诊断与其它原因所导致的大细胞性贫血鉴别：

骨髓增生异常综合征，肝病等。与其它原因所导致的维生素B12缺乏或代谢障碍鉴别：恶性贫血，肠细胞维生素B12转运缺陷，钴胺病等。与其它原因所导致的叶酸缺乏或代谢障碍鉴别：

先天性叶酸代谢障碍等。治疗改善喂养，去除病因。叶酸：口服，用于叶酸缺乏。维生素B12：肌注，用于维生素B12缺乏，治疗后神经、精神症状好转较快，完全恢复正常需要一段时间。如为维生素B12缺乏给予叶酸治疗会使神经、精神症状加重。对症治疗

地中海贫血

Thalassemia

-地中海贫血是一种由于

-珠蛋白基因突变导致肽链合成减少或缺乏而产生的单基因遗传血液病，多由

-珠蛋白基因点突变所致。在中国人群中常见的突变位点有CD41-42M，-28M，IVS-II-654M，CD71-72M等

-地中海贫血突变类型编码区突变：

如CD41-42，CD71-72，CD17突变后形成终止子，表现为

0。

非编码区IVS-1和IVS-2突变如IVS-II-654突变影响mRNA的拼接，表现为

＋。影响转录的突变：如-28，-29的突变影响基因的转录，表现为

＋。

基因变异等位基因数频率(%)

地贫染色体1982.54

CDs41-42(-CTTT)720.92

IVS-2-654(C→T)490.63

–28(A→G)330.42

CD26(G→A)100.13

CD17(A→T)80.10

CDs71-72(+A)70.09

CD43(G→T)70.09

-29(A→G)40.05

CDs27-28(+A)40.05

-genedeletion10.01

未知突变30.04广东省人群中地贫的携带者频率基因型基因型描述疾病状态

0/0

0地贫纯合子重型

地贫

0/+

0地贫和+地贫双重杂合子重型地贫

+/+

+地贫纯合子中间型地贫

0/

0地贫杂合子轻型

地贫

+/

+地贫杂合子轻型地贫

/正常正常人

-thalassemia

53α-地中海贫血α-地中海贫血（简称α-地贫）是一种由于α-珠蛋白基因突变导致肽链表达失衡而产生的单基因遗传血液病。多由α-珠蛋白基因的缺失突变所致。研究发现中国地区常见的3种α-地贫主要由--SEA、-α3.7、-α4.2缺失(左缺失）引起。非缺失型α-地贫中国常见的非缺失型突变：HbCS

2CD142TAA

CAA(Gln)TerminatormutationHbQS

2CD125CTG

CCG(Leu

Pro)UnstableHbHbWS

2CD122CAC

CAG(His

Gln)UnstableHb特点：常发生于α2基因，比缺失型导致更严重的α珠蛋白链合成的减少。

genetypesofα-thalassemiaα链基因示意基因型基因型描述疾病状态

--/--

0/

0地中海贫血纯合子HbBart’s胎儿水肿--/-

0地贫/

+地贫杂合子HbH病（

4）--/

0地中海贫血杂合子标准型地中海贫血

-/-

+地中海贫血纯合子标准型地中海贫血

/-

+

地中海贫血杂合子

静止型地中海贫血

/正常无

发病机制57地中海贫血的临床特征小细胞低色素性溶血型贫血(中、重度)黄疸肝脾肿大(脾大明显)骨髓扩增发育迟缓合并感染Bart’s水肿胎(α地贫,宫内或出生后半小时内死亡)2023/12/2159β地中海贫血重型：慢性溶血性贫血的表现——苍白、黄疸、肝脾肿大；髓外造血表现；骨髓代偿增生表现：骨骼变形、头颅变大、颧高、额部隆起、鼻塌；含铁血黄素沉积表现：心、肝、肺、脑等，最后多因心衰死亡。轻型：无明显临床表现，亚临床特点，于普查时才发现。中间型：介乎于上述二者之间。

2023/12/2160α－地中海贫血

重型：HbBart’s，胎儿水肿综合征（γ4），生后很快死亡。中间型：HbH病（β4）基本同重型β地贫的表现有（即慢性溶血表现）;贫血、肝脾大、黄疸；骨骼改变；含铁血黄素沉积病和髓外造血表现。急性溶血及危象：有感染、氧化物等诱因，

可伴有或不伴有G-6-PD缺乏。轻型和静止型：无临床表现，亚临床经过，普查时发现。Severeβ-thalassemiaSevereα-thalassemia63

mild

HbA23.5～6%

β-thalassemia

moderate

HbF40～80%

severe

HbF40～99%

mild

fewHbBart`swithin6monafterbirth

α-thalassemiamoderate

HbH+severe

abundant

HbBart`s血红蛋白电泳 electrophoresis筛查和诊断的技术流程图MCV≤80fl、MCH≤27pg（血常规）Hb电泳、血清铁蛋白检测家系调查、地贫基因检测筛查确诊2023/12/2166治疗

轻型无需治疗

中间型（α、β）和重型β地贫才需治疗

一般治疗：休息、营养、防感染对症治疗：

输血：维持基本生活必需的Hb﹥100g/l

去铁：去除过多的铁质脾切除——缓解病情，HbH效果好些，防止感染脾栓塞——同上（不易感染）2023/12/2167基因活化——

β地中海贫血有效。

使γ基因打开，合成增加，α＋γ形成HbF，使α不致于过多以致形成α包涵体，故不会引起溶血和无效造血。

常用药物：羟基脲、阿糖胞苷、长春新碱、白消安、异烟肼和5-氮杂胞苷等。

缺点：效果不肯定，停药后复发。2023/12/2168造血干细胞移植：目前唯一能根治本病的手段。包括骨髓、脐带血和外周血造血干细胞移植，一般成功率为70％左右。2023/12/2169预防

产前诊断：1。创伤性胎儿DNA取样技术（1）羊膜腔穿刺术此法已成为地贫产前诊断最基本的技术之一。在妊娠16～24周进行的羊膜腔穿刺称为传统的羊膜腔穿刺术。（2）绒毛活检术此法在妊娠早期产前诊断最为常用。一般在妊娠9～12周进行,分为经宫颈或经腹部两种取材途径。（3）脐静脉穿刺术此法的应用时间在20～24周。与以上两钟方法比较,脐静脉穿刺需要较高的技术,并且对孕妇和胎儿的损伤大,容易导致胎儿流产。2023/12/21702.无创伤性胎儿DNA取样技术主要有以下几种。（1）孕妇外周血分离富集胎儿有核红细胞（2）孕妇外周血分离游离胎儿DNA

研究表明,孕妇血浆中的游离胎儿DNA的来源有以下可能:①胎儿细胞通过胎盘渗漏到母血中,被母体免役系统破坏,胎儿DNA残留下来。②胎儿细胞的凋亡③胎盘滋养细胞的凋亡。（3）植入前遗传学诊断

是指对着床前的胚胎进行活检,检测胚胎的遗传物质,而后选择正常的胚胎移植入宫腔,摒弃有严重遗传病的胚胎,从而达到优生的目的。辅助生育技术的进展小儿贫血

(Anemiaofchildren)需要掌握的重要内容(Keypoint)小儿造血特点（hemopoiticfeatures）实验室改变(Lab.findings)诊断、分类(Diagnosis＆classification)缺铁性贫血（IDA）巨幼细胞性贫血（MBA）地中海贫血（Thalathemia）小儿造血特点

Featuresofhematopoiesisinchildren

卵黄囊造血：

胚胎早期（2个月内），仅原始血细胞肝脾造血期：

胚胎中期(胚胎2-5m），有核红、粒细胞骨髓造血期：

胚胎晚期（5个月后），造血各种血细胞胚胎期造血生后造血骨髓造血:生后主要造血场所。5岁内全部红髓，5～7y开始长骨出现黄髓>18岁仅扁骨为红髓。髓外造血：是婴幼儿造血器官的特殊反应。当发生感染、贫血时，需要增加造血时，肝、脾、淋巴结合可恢复造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现有核红细胞、幼稚中性粒细胞。生理性贫血特点：发生于2-3月龄，轻度，生理性，自限性发生原因：自主呼吸→血氧↑→EPO↓→骨髓造血功能暂时↓→网织红↓胎儿红细胞较大，寿命较短，破坏增多（生理性溶血）婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。红细胞发育各期形态原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟红细胞RBC和Hb的结构白细胞及分类%2040608004-6d4-6yDifferentialcountofWBCLymphocyteGranulocyte贫血概论

Outlineofanemiainchildhood贫血的定义和分度

Definitionofanemiaanddegree定义（Definition）外周血中单位体积内HB、RBC、Hct低于相同年龄、性别和地区的正常范围的下限分度（Degreeofanemia）AgeHb(g/L)<28d<1451