无创呼吸机的使用2011年

概念无创正压通气（NPPV）：是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床上包括CPAP，BiPAP。

第1页，共29页。20世纪50年代以前，正压通气技术，人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手动正压通气。正压通气现在已经在临床中广泛运用。负压通气几乎被淘汰。

历史第2页，共29页。无创呼吸机与患者的连接方式第3页，共29页。对抗PEEPi3.3第4页，共29页。3.3第5页，共29页。

实施NPPV的要求

中华结核和呼吸杂志2002年3月第25卷第3期

首先明确NPPV并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将NPPV做好，必须具备有一定的基础条件。1）人员培训：对负责NPPV工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。2）合适的工作地点：开始应用NPPV的4—8h需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应NPPV治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。在ICU，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展NPPV治疗，必须对医护人员进行规范的培训，争取增加1~2名专门负责NPPV的工作，才能保证其疗效。3）改善NPPV的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。4）认识NPPV与有创通气的区别：要了解NPPV与有创正压通气的特点。由于连接方法的不同，NPPV的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。NPPV和IMV相互补充，不是相互替代。5）具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经NPPV治疗后无改善者，应及时插管通气。第6页，共29页。

实施机械通气前应明确：1.明确机械通气的目的：机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；支持肺泡通气，将PaCO2维持在基本正常的范围内。维持或增加肺容积，增加呼气末肺泡容积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并进一步改善其他重要器官或组织的氧供。2.选择通气时机至关重要：明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问题以免延误治疗。中华结核和呼吸杂志2007，30（10）：721

第7页，共29页。NPPV应用临床切入点第8页，共29页。

使用NPPV患者的基本条件

（指南2006）1.意识状态良好2.有良好的咳痰能力3.自主呼吸能力4.血液动力学状况稳定5.良好的配合能力第9页，共29页。

适应症目前有关NPPV的应用指征尚无统一指标。临床上可从下述方面考虑应用指征：1）总体应用指征；2）不同疾病中的应用；3)临床实践中动态决策。——主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定、没有NPPV相对禁忌症，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

专家共识2009第10页，共29页。

禁忌征

意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPP或面罩不适等。

(指南2006)第11页，共29页。第12页，共29页。

禁忌征1.心跳呼吸骤停者，血流动力学不稳定；2.呼吸频率非常慢或非常快者；3.面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞；4.非呼吸器官衰竭；如GCS<10的脑病；5.不能保护气道者；不能清除分泌物者；6.严重的上消化道出血，误吸危险高者；7.不合作病人；有幽闭恐惧(claustrophobia)者；第13页，共29页。

上机的步骤第14页，共29页。

参数设置参数设置没有绝对的规定，应根据具体情况选择，一般先给与较低的压力支持，待患者适应后再适当增加。但肺水肿、肺间质病变、严重限制性病变者除外。参数适合与否以临床生命指标的缓解与稳定为标准，如患者神志清楚而配合、呼吸平稳、血流动力学稳定、血气好转；如能监测通气过程中的参数，则潮气量达6—12ml/kg以上，气道压不高；吸氧浓度以保证SaO2%＞90%为宜。第15页，共29页。

NPPV常用参数在治疗AECOPD的报道中，平均的吸气压力为17～18cmH2O第16页，共29页。自动漏气补偿机制技术：机械通气时，病人的鼻/面罩或管路上容易出现额外漏气，并且漏气量随时变化。呼吸机自动监测病人每一次呼吸的漏气量，并自动给予相应补偿，以维持输出容量和压力的稳定，保证机械通气的持续进行。

可弥补一定程度的压力丧失。压力支持范围最大可60cmH2O，能满足绝大部分临床患者需要。主要包括：1.漏气后压力的维持：多数无创呼吸机能够在总吸气流量180-240L/min仍可以维持世定的压力；2.漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰（流量触发和流量自动追踪[autotrack]的吸气同步技术）。第17页，共29页。

NPPV的基本操作程序1.合适的工作/监护条件；2.掌握适应证和禁忌证；3.患者的教育；4.摆好体位；5.选择和试配带合适的连接器；6.选择呼吸机；7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者；8.逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）；9.严密的监护（漏气、咳痰等）；10.疗效判断；11.决定治疗的时间和疗程；12.防治并发症和不良反应；13.辅助治疗（湿化，排痰等）中华结核和呼吸杂志2002，25（3），130第18页，共29页。

操作中注意事项先调定好呼吸机，设置参数，检查各管道。设置初始通气压力：为使患者能够接受无创通气、增加依从性，初始压力应设置在较低的水平（IPAP:8-10cmH2O和EPAP:4-5cmH2O）。观察患者呼吸频率、潮气量、呼吸窘迫症状的改变;需要时逐渐增加IPAP/EPAP到合适的水平。调整FiO2到能维持SpO2>90%;一般氧流量要比非机械通气时高。在应用NIPPV1小时内复查动脉血气;重要的是：和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑耐心的宣教与指导:必须向患者和家属讲解此方法能帮助患者呼吸，以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。■面罩的选择：选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患者面部贴和，不能挤压患者眼部或者超出患者下颌。用头戴固定面罩，保持各头带用力均匀对称，使面罩处于患者口鼻正中位置。检查周围是否有漏气，既不过紧也不过松。第19页，共29页。5.7第20页，共29页。5.8第21页，共29页。

如何判断NPPV治疗失败1.意识不清或烦躁不安；2.不能清除分泌物；3.无法耐受连接方法；4.血流动力学不稳定；5.氧合功能恶化；6.CO2潴留加重；7.1—4h后无改善中华结核和呼吸杂志2007，30（10）：726第22页，共29页。

治疗效果不明显可能原因1.面罩周围严重漏气;2.FiO2较低或氧气管道阻塞；3.IPAP或EPAP不适当;4.分泌物过多难以清除;5.基础疾病没有得到控制或者加重；6.出现并发症；7.可能需要插管机械通气第23页，共29页。5.10第24页，共29页。

动态决策NPPV的使用第25页，共29页。6

撤机第26页，共29页。

NPPV的优点1.无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了有创插管的并发症。2.操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。3.体积小，噪音小，安装方便，可携带。4.不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。5.可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。6.价格相对便宜。第27页，共29页。