血栓前状态与复发性流产

血栓前状态与复发性流产内容背景12血栓前状态与复发性流产3血栓前状态诊断定义凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。血栓：血栓是流动血液的血液成分在血管或心脏内膜形成的病理性非匀质性的凝块或沉积物。分为静脉血栓和动脉血栓。凝血基础理论血管收缩黏附聚集凝固反应凝血系统纤维蛋白凝块血管内皮系统出血纤溶系统降解反应血小板系统抗凝系统抗纤溶系统止血流行病学流行病学国际血栓与止血学会提供的资料显示：在美国，每年有10-30万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万。在欧洲，每年有50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺和前列腺，高速公路交通事故死亡人数之和。尸解资料显示，静脉血栓占40~60%，但只有11%~15%被临床诊断。诊断困难：

可发生于任何时间，任何年龄。

临床症状隐匿，大多数学科的疾病都有可能引发出血与血栓性疾病病血栓动脉及静脉外科和内科血管外科普通外科神经外科泌尿外科心胸外科ICU儿科老年科肿瘤科血液科肾病科妇产科骨科创伤外科介入科呼吸科神经科心脏科内分泌产科凝血功能异常病理性高凝血栓：VTE血栓前状态：复发性流产，FGR,子娴前期等DIC：羊水栓塞，胎盘早剥，死胎稽留，妊高症等低凝状态产后出血围产期血栓妊娠血栓发病率1/1000风险增加2-4倍2/3血栓发生在产前43-60%肺栓塞发生在产后4-6周有VTE史的妇女，VTE复发率可高达12%VTE是孕产妇死亡的主要原因！围产期VTE高危因素既往VTE病史先天性-蛋白C和S缺乏D-Dimer高于参考值对活化蛋白C抵抗年龄＞35岁抗凝血酶缺乏肥胖血小板减少症感染凝血酶原基因变异长期卧床或制动纤溶酶原基因变异剖宫产获得性-抗磷脂综合征产次＞4次肾病综合征（抗凝血酶活性降低）围产期盆腔手术血栓形成倾向不良孕产史（流产、死胎、死产）妊娠合并症：妊高征、SLE等有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现内容背景12血栓前状态与复发性流产3血栓前状态诊断血栓前状态与复发性流产复发性流产（RSA）定义：国内：3次或3次以上、28周前胎儿丢失国外：美国生殖医学学会（2013）：2次或2次以上20周前胎儿丢失英国皇家妇产科医师协会（2011）：同一性伴侣连续3次或3次以上、妊娠24周前胎儿丢失近年来的热点提示约66%的反复自然流产妇女至少有一种遗传性或获得性止血功功能异常。这种功能异常又被称为血栓前状态。2016年复发性流产诊治的专家共识流产、FGR、死胎､早产､胎盘早剥等多种因素（遗传、获得）凝血、抗凝、纤溶功能失调或障碍绒毛、蜕膜、胎盘血管内微血栓形成血栓性疾病（深静脉、肺、脑等）妊娠期血栓前状态（病理性高凝状态）妊娠并发症增加（prethromboticstate，PTS）又称易栓症（Thrombophilia）

25.34%上海交大仁济医院资料先天性血栓前状态由于抗凝，凝血和纤溶相关的基因突变抗凝蛋白缺陷：蛋白S,蛋白C，抗凝血酶-III缺陷症凝血因子异常凝血因子VLeiden基因突变，凝血酶原基因G20210A突变，异常纤维蛋白原血症等。代谢缺陷高同型半胱氨酸（MTFHR）基因突变等其他还有纤溶蛋白缺陷等。深静脉血栓相关基因项目涉及测序深静脉血栓相关基因凝血因子V（FactorVLeiden）F5凝血因子IIF2遗传性AT缺陷症SERPNC1蛋白C缺陷PROC蛋白S缺陷PROS1同型半胱氨酸（HCY）相关基因MTHFR其他基因突变也会增加深静脉血栓风险CYP4V2、AKT1、CYP4F2、KLKB1、JAK2遗传性易栓症，先天性血栓前状态，遗传性深静脉血栓高危诱导，易复发获得性血栓前状态抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）获得性高半胱氨酸血症结缔组织病其他各种导致血液高凝的疾病或状态

(甲状腺功能减低、糖尿病、恶性肿瘤、肾病综合征、手术或创伤、长期制动、激素替代治疗、感染等)

APS的诊断标准诊断APS必须具备下列至少1项临床标准和1项实验室标准临床标准1血管栓塞2病理妊娠①发生1次以上的在10周或以上不能解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实；或②在妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次以上的形态学正常的早产，或③在妊娠10周以前发生3次以上的不能解释的自发性流产。必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常实验室标准1.血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周2.用标准ELISA在血清中检测到中-高滴度的lgG/IgM类aCL抗体(IgG型aCL>40GPL；lgM型aCL>40MPL；或滴度>99的百分位数)；至少2次。间隔至少12周。3用标准ELISA在血清中检测到IgG/lgM型抗β2-GPI抗体(滴度>99的百分位数)，至少2次。间隔至少12周内容背景12血栓前状态与复发性流产3血栓前状态诊断血栓前状态实验室诊断存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的的诊断标准。常用于检测血栓前状态的相对特异性指标1.凝血纤溶相关检查：PT,INR,TT,APTT,Fbg，D-二聚体，FDP敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，DD↑/N；后者FDPs和D-D都↑。D-二聚体全孕期参考值

杭州市中医院上海-妇婴未孕0-0.55mg≤0.2mg孕＜13周0-0.7mg≤0.64mg孕14-20周0-1.7mg≤1.54mg孕21-27周0-2.8mg≤2.6mg孕28-34周0-3.25mg≤3.01mg孕＞35周0-3.5mg≤3.19mg相对特异性诊断指标2.先天性血栓前状态指标蛋白C，蛋白S，抗凝血酶-III，XII因子，HCY深静脉血栓相关基因（FVL,MTHFR,蛋白S、蛋白C、AT缺陷症等等）（约占血浆抗凝物质70-80%）（PC,PS）（约占20%-30%）当AT低于70%，肝素效果减低；当AT低于50%，肝素几乎失去抗凝效果；当AT小于30%，则需要及时补充血浆或抗凝血酶制剂。停用华法林1-2周后检测PC，4-6周后检测PS蛋白C，蛋白S，抗凝血酶-III香港学者报道静脉血栓患者中53.2%有PS,PC和AT-III缺陷，并且在这3种缺陷中PS缺陷发生率最高。上海交大仁济医院的研究：1101例RSA患者病因构成比中，PS活性降低为23.66%，PC活性降低为1.10%，AT-Ⅲ活性降低为2.16%。国外学者研究报道PS缺陷使复发性流产总的风险增加了15倍，使22周以后晚期流产的风险增加了7倍。相对特异性诊断指标3.相关自身抗体ACA,β2糖蛋白1抗体，LA——覆盖80%APS在RAS患者中，APA阳性者约占8%~42%APS患者自然流产的风险较正常人增加10倍APS如不治疗，再次妊娠的活产率约为10%不能凭一次检测结果诊断或排除APS应至少两次检测阳性，间隔至少12周LA的检测应在抗凝治疗前或停用肝素24小时后和停用口服抗凝药至少1周后进行实验室检测4.血管内皮细胞损伤标记物

VWF:Ag，VWF活性5.其他：血液流变学，血小板功能。。。运用较多的相关项目：血小板同种异体抗体

辅助诊断特发性血小板减少性紫癜ITP，血小板输入无效的患者查因。

小结血栓前状态诊断依赖于复杂的检测实验，其筛查仍存在争议。以下孕妇应筛查血栓前状态3次或3次以上10周前不明原因流产1次或1次以上不明原因的死胎早发型子痫前期不明原因FGR、或羊水过少不明原因34周前胎盘功能不全非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性脑缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有ATⅢ关联妊娠期急性脂肪肝无法解释的自身免疫性血小板减少专家共识血栓前状态检测项目

当人们不知道有风险的时候，风险其实是最大的。而当我们知道害怕、知道有潜在风险的时候，往往就会采取一些办法，帮助我们去除风险或者防控风险

——血栓，就是这样。