六问式护理查房(9.10)

“六问式”PBL护理查房——脑出血后遗症（中毒一区2015年第三季度三级护理查房）时间：2015.9.1016：00-17：00地点：中毒大楼三楼示教室主持：黄坚芳主任护师主讲：梁德凤护师参加人员：各病区护士长、护理骨干及中毒一区全体护士病历介绍1、基本信息206-加床，钟书庆，男性，77岁，职业：退休工作人员。2、现病史患者家属代诉，患者于都2013年7月2日早上发现昏迷在床，呕吐，立即送医科大一附院抢救，诊断为“脑出血”，经治疗后清醒，但遗留有右侧肢体活动障碍、言语障碍后遗症。多次在江滨医院治疗，诊断脑出血后遗症，脑梗死后遗症，高血压33、既往史既往有高血压3级极高危组，脑梗塞病史，并行左侧基底动脉支架置入术。近期服用苯磺酸氨氯地平片降压，血压控制在之间，否认有肝炎，肺结核等传染病史，否认输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。4、体格检查T36.40C,P54次/分，R20次/分，BP139/68mmHg一般情况：患者神志清楚，精神一般，构音障碍，自主体位，检查部分合作，营养中等。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肢力5级，右侧肢体肌力3级，右侧肢体感觉减退。5、辅助检查9月4日：凝血酶时间（TT）：21.8s,血常规，糖化血红蛋白，C蛋白二项，血流变，生大小便等各项指标正常。什么是？脑出血后遗症是指脑出血后所留的后遗症，具体表现为偏瘫，全身瘫痪，四肢功能障碍，口眼歪斜等等症状。主要表现在三大方面。一）精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍:如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。二）失语脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语，但不能表达自己的意思；2、感觉性失语则无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话；3、命名性失语则表现为看到一件物品，能说出它的用途，但却叫不出名称。三）其它症状脑出血后遗症的其它症状还有：头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。是不是？（一）、诊断依据：患者慢性病程，右侧肢体活动障碍伴言语障碍，查体：神清，精神一般，构音障碍，高级脑功能检查可配合，理解力、记忆力、计算力尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动可，伸舌居中，张中受限，饮水呛咳，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力3级，右侧肢体肌张力增高，共济运动无法配合，左侧指鼻试验不准确，右侧指鼻试验不能配合，右侧肢体感觉减退，双侧巴氏片（-），脑膜刺激征（-），双侧腱反射（+）。（二）、鉴别诊断1.脑出血：急性起病，常有头痛，呕吐等颅内压增高症状和不同程度的意识障碍，血压明显增高，头颅CT检查可见高密度出现病灶。2.颅内占位性病变：脑脓肿起病较快，有明显头痛，急性期有发热等感染症状；颅内肿瘤可出现头晕头痛、行走不稳、肢体偏瘫等，行脑脊液、CT等影像学检查可明确诊断。四、是什么原因?一般脑出血后，引起不同程度的脑组织破坏和脑功能障碍，虽经治疗仍留有不同程度的后遗症。此与以下因素有关：

(l）出血量，出血量的多少直接影响到临床症状的严重程度。半球内出血量在25毫升以上者常留有后遗症，出血量越多，后遗症也就越重.(2)出血的部位：不同部位的出血，脑功能受损的程度不一，如在\o"基底节区"基底节区的出血，常遗留较重的肢体功能障碍，而脑干出血病灶小也常造成死亡。

非功能区(即静区)的出血或出血部位末影响运动和感觉通路，所以不留神经功能降碍。某些病人因病灶水肿、压迫已影响到运动和感觉通路，但实际上没有损坏其通路，经治疗消除了水肿，解除了压迫性影响，则义恢复了功能。故出血部位与预后有关。

(3)康复期的治疗和护理，此应首先肯定与后遗症有关、但后遗症的严重程度，主要取决于病灶大小、部位和急性期治疗措施得当与否。五、如何治疗和护理？（一）治疗阿司匹林——抗血栓，苯磺酸氨氯地平片——降压，阿托伐他汀钙胶襄——降血脂，还原型谷胱甘肽——护肝，脑蛋白水解物——营养脑细胞，丹红注射液——改善循环。推拿按摩、电针、电脑中频电治疗（二）、主要护理1、有皮肤完整性受损的危险---与躯体不能活动、排泄物、分泌物、潮湿有关目标：病人皮肤保持完整，住院期间不发生压疮。措施：1、给予使用多功能气垫床减压，并给予每2小时翻身拍背一次，每日进行全身皮肤跟踪。翻身时避免拖、拉、拽等动作。2、避免局部刺激，及时更换尿袋，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶，无渣屑。3、放取便盘时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。评价：病人住院期间末发生压疮。2、语言沟通障碍---脑出血后遗症有关目标：病人能有效的表达基本需要。措施：1、把床头铃放到病人的手边。2、为病人提供安静的交流环境，鼓励病人多说话，多锻炼，比如读报纸。3、与病人交谈时，正视病人，采取适宜的音量放慢语速进行有效交谈，尽量使用简单，通俗易懂的语言。4、鼓励家属多与病人进行交谈。评价：病人能有效的表达基本需要。3、躯体移动障碍——脑出血后遗症有关目标：病人在帮助下可以进行躯体活动。措施：1、给病人讲解活动的重要性。2、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾，并协调患侧手臂进行被动活动，以促进能恢复。3、协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。4、加强保护措施的，加床档，专人陪护。5、保持肢体功能位，防止关节变形。用枕头保持手臂外展的姿势，肘部稍微屈曲，仰卧位时肩关节高过肩部的水平，膝下、足底放枕头防骨突关节外旋、足下垂。6、教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。评价：病人在帮助下可以进行躯体活动。4、有误吸的危险——与疾病所致的咳嗽和呕吐反射降低有关。目标：病人不发生误吸。措施：1、在病人进食期间，注意观察误吸的症状和体征。2、指导病人家属喂饭时尽量采取坐位或半卧位，喂饭时动作轻，每勺喂饭量不要过多，等病人充分咀嚼和吞咽后才能喂下一口。3、给病人提供容易吞咽的食物，进食完后尽量保持坐位或半卧位30—45分钟。4、喝水时，指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳。评价：病人住院期间末发生误吸。5、有废用综合征的危险。目标：病人愿意接受帮助进行活动。措施：1、向患者及家属讲解功能锻炼的重要性。2、鼓励病人在主动或被动活动中，练习肌肉的力量和耐力。3、鼓励病人最大程度地发挥自理能力。4、指导家属出院后继续为病人做被动运动和按摩，并鼓励病人坚持功能锻炼，减少后遗症。6、潜在并发症——坠积性肺炎目标：病人末发生坠积性肺炎。措施：1、指导卧床病人进行深呼吸，进行有效吸痰。2、加强口腔护理，进餐后协助漱口中。3、维持足够的营养，水分和维生素。4、遵嘱给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅。评价：病人末发生肺炎。六、预后如何？以下为判断脑出血预后的参考条件：1）年龄越大，预后越差，60岁以下的\o"病死率"病死率较低，约占30％左右，70岁以上的病死率可高达70％以上。2）\o"高血压病"高血压病史越长，血压越高，预后越差。血压在26.6／16kPa(200／120毫米汞柱)以上者，死亡率为30.07％。3）发病越急越重，起病时血压越高或血压下降，预后越差。4）\o"昏迷"昏迷越深，时间越长，预后越差。深昏迷者94％死亡。病后无意识障碍，或意识障碍逐渐好转者，预后较好。\o"嗜睡"嗜睡时间越长，预后越差。5）病情进展越快，高颅压症状出现越早，表现越重，预后越差。有\o"视乳头水肿"视乳头水肿者死亡率59%，视乳头水肿出现越早死亡率越高。在发病后3小时内出现者，100％死亡。48小时出现者，50％死亡。腰穿压力在200毫米汞柱以上者，死亡率占64.5％。6）出血量较大者，预后较差。有\o"血肿"血肿形成，中线结构移位明显者，预后较差。腰穿\o"脑脊液"脑脊液无色透明者，预后较好。7）\o"神经"神经\o"体征"体征与死亡率的关系：两侧\o"瞳孔不等"瞳孔不等大者死亡率64％，\o"瞳孔"瞳孔对光反应消失者死亡率88％，\o"角膜反射"角膜反射消失者死亡率92％。有眼球分离\o"斜视"斜视或\o"眼球"眼球浮动者，或去\o"皮层"皮层\o"强直"强直，\o"去大脑强直"去大脑强直者，大多数死亡。偏瘫完全或四肢全瘫，肌张力低下者，预后较差。8）生命指征与死亡率的关系：\o"体温"体温在38℃以上者死亡率71％，脉搏在100次／分以上者死亡率75％，\o"呼吸"呼吸在30次／分以上者死亡率76％。9）伴有\o"癫痫"癫痫发作者，预后较差。因可加重\o"脑水肿"脑水肿或脑出血。10）伴有\o"内脏"内脏功能紊乱者，预后较差。常见者为\o"消化道出血"消化道出血，死亡率达80％。11）合并有代谢障碍者，如\o"酸中毒"酸中毒、\o"电解质紊乱"电解质紊乱者，预后较差。12）有\o"丘脑下部"丘脑下部损害症状，如周围\o"