原发性骨质疏松症的临床诊疗课件

原发性骨质疏松症的临床诊疗WHO(世界卫生组织1994)

骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH(美国国立卫生院2001)

骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松症:定义TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨质疏松的分类原发性骨质疏松症遗传因素占70％后天因素占20-30％

原发性骨质疏松症最常见的类型I型——女性绝经后骨质疏松II型——老年退化性骨质疏松

继发性骨质疏松症由许多后天因素诱发骨质的变化正常骨

骨质疏松骨骨质疏松症对整个骨骼的影响NIH/ORBD(),2000骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱、髋部和腕部其它椎体髋部腕部15%19%19%46%骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症1

-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症

-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折11.IOF,2005()2.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63

骨质疏松对中国绝经后妇女的影响Hoetal.Maturitas1999:32;171-8Lingetal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25Lauetal.CalcifTissInt1998:63;1-4香港妇女(年龄

50岁)腰椎骨质疏松的患病率达到了34%1北京妇女椎体骨折的发生率随年龄而增加，从4.9%(年龄50-59岁)增长到了

36.6%(年龄≥80岁)2有脊柱畸形的老年(年龄70-79岁)中国妇女发生腰背痛和心理状态评分降低的危险性提高2.3倍3。椎体髋部腕部50 60 70 8040302010年龄(岁)每1000女性年发生数量女性骨质疏松性骨折发生情况WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72男性骨质疏松性骨折发生情况年龄(岁)椎体髋部腕部506070 8040200每1000男性年发生数量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-729各种主要的骨质疏松性骨折的死亡率CenterJRetal,Lancet1999;353:878-8825年前瞻性群组研究

年龄校准的死亡率骨折 女性 男性股骨远端 2.2 3.2椎体 1.7 2.4其他主要类型 1.9 2.2其他次要类型 0.8 1.5椎体骨折的不良后果腰背疼痛身高丢失畸形(驼背,腹部受压)肺功能丧失生活质量下降:丧失自信,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力等髋部骨折对生存质量的影响CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者

(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力髋部骨折生存率TrombettiAetal,Osteoporos

Int,2002;13:731-737髋部骨折女性髋部骨折男性女性男性普通人群预期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髋部骨折后年限(年)03%15.8%10.7%仅3%的髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)上海13个区所有1、2、3级医院统计资料。男性1017例，女性1833例治疗现状骨质疏松症临床诊治指南《临床诊疗指南》思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则《临床诊疗指南》思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则危险因素评估不可控制因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物《临床诊疗指南》思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则临床表现疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位腰背疼痛的临床意义腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折一项前瞻性研究：

腰背疼痛与功能障碍与放射学椎体骨折相关性NevittMCetal,AnnInternMed,1998;128:793-8007223名妇女,≥65岁,3.7年随访与椎体骨折相关的风险性(OR)

基线时存在椎体骨折新发骨折情况 无 有腰背痛 2.0 2.7腰背功能障碍 1.8 4.1≥1天卧床 4.9 7.5≥7天活动受限

2.7 7.4有椎体骨折的患者

每年增加1-2天卧床时间 每年增加10天活动受限时间脊柱变形的临床意义通常由于椎体压缩性骨折导致经常没有其他伴随症状病情隐匿且进行性发展可以导致：

-身高丢失，腰背疼痛

-呼吸受限

-发病率及死亡率持续增加是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标

1/5伴有放射学椎体骨折的绝经期妇女如果未进行治疗将在1年内再次发生新的骨折*p<0.05,vs.既往无椎体骨折史的患者(危险性增加12倍)01+2+051015202530*总体05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往发生骨折的椎体数《临床诊疗指南》思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则诊断要点临床通用指标：脆性骨折史骨密度（BMD）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）脆性骨折史的临床意义脆性骨折的定义：轻微外伤或无外伤史，低于身高的坠落、跌倒，发生的骨折无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症发生过一次脆性骨折，再次骨折风险明显增加BMD检查的临床意义是最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效WHO:骨质疏松症的诊断标准/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨质疏松症

正常骨量低骨量WHO骨质疏松诊断标准GEMedicalSystemsLunarg

TScoreWorldHealthOrganization.GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClinicalTrialsinOsteoporosis.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization;1998.T值>-1正常-1<T值<-2.5骨含量减少T值<-2.5骨质疏松T值<-2.5骨折病史严重骨质疏松患者骨密度–年轻人骨密度均值

1SD（年轻人骨密度均值）对诊断骨质疏松有临床意义T值Z值：患者骨密度–同年龄骨密度均值

1SD（同龄人骨密度均值）临床用于判断骨质疏松程度髋部骨折事件与股骨颈BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名妇女每年发生事件骨质疏松症T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者

2年随访BMD与椎体骨折危险性椎体骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SD需要测量BMD的人群女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；骨密度测定的注意事项测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化及体位差异等影响会产生一定的偏差仪器的精确度及操作的规范程度对测定值会产生一定的影响推荐测定部位L1-4和股骨颈诊断时要结合临床情况进行分析其它评估（筛选）方法实验室检查X光片实验室检查常规生化指标骨形成标志物骨吸收标志物血清钙血清磷25(OH)维生素D31,25(0H)2维生素D3血尿常规肝、肾功能PTH骨钙素(OC)血浆碱性磷酸酶(ALP)骨源性碱性磷酸酶(BSAP)I型前胶原C端肽(PICP)I型前胶原N端肽(PINP)血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脱氧吡啶啉（d-Py）尿I型胶原N端肽尿1型胶原C端肽空腹2小时尿钙/肌酐比值哪种骨代谢指标应用于治疗监测?在促成骨治疗中骨形成指标更为敏感，而在抗骨吸收治疗中骨吸收指标更为敏感建议使用成套指标以检测骨转换的不同方面TRACP5b:破骨细胞分化和数量CTX（1型胶原c端肽）

:破骨细胞活性BALP:成骨细胞分化和数量N-MIDOsteocalcin（骨钙素）:骨转换指标成骨细胞活性

患者体内25-OH(D)缺乏时,OC水平也易出现降低.为什么要监测骨代谢指标？骨吸收和骨形成是一对天平指标，破骨细胞和成骨细胞是相互制约，相互影响的，两者缺一不可。

在临床治疗过程中，如果过度抑制骨转换，将会延长矿化作用，导致对微裂纹的修复不足．特别是如果长期服用抗骨吸收药物，将会导致破骨被抑制，由于破骨细胞活性受到抑制，时间一长，也会导致成骨细胞活性降低．

如果患者出现骨衰竭时，服用抗骨吸收药物，非但不能治好患者，反而将加重患者病情．

所以，临床上在用药时一定要对这两相指标先行检测，然后再确定采用何种药物．在用药期间，必须进行定时监测，否则医疗后果严重。

来源：林华，骨质疏松骨折临床治疗的误区与对策,，南方骨质疏松论坛，2007年7月6日骨代谢指标和骨密度骨代谢指标和骨密度检测的区别骨密度证明当时检测时的骨的状态骨代谢指标用于预测今后骨的状态，也是骨量丢失的预测指标在药物治疗后,骨代谢指标所观察到的变化更快骨代谢指标在以下方面更优越于骨密度

-选择合适的抗骨质疏松治疗药物

-

监测治疗疗效，反映快

(BonnickandShulman2006,AmJMed119(4Suppl1):S25-31)在治疗过程中预测骨折风险减少

(EastellandHannon2008,ProcNutrSoc67:157-162).骨代谢指标是BMD检查的重要辅助检查手段BMD、骨吸收生化指标与骨折风险的关联性012345髋部低BMD高CTX髋部低BMD+高CTX2.72.24.8骨折风险(oddsratio)GarneroPetal,JBoneMinerRes,1996;11:1531-1538实验室检查的临床意义值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、肝肾功能、ESR等指标均在正常水平有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症、骨肿瘤及骨转移瘤等X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，尤其是椎体压缩性骨折诊断骨质疏松，骨量已丢失30%以上排除其他疾病引起的压缩性骨折，尤其是恶性肿瘤椎体骨折的X光片漏诊情况GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况020406080100120140骨折情况放射科医生在报告中提及52%病例摘要中提及23%在报告中提及骨质疏松症17%7%事件数量治疗骨质疏松症椎体骨折发生部位分布:Rotterdam

研究Van

Der

KliftMetal,JBone

MinerRes,2002;17:1051-105601020304050L5L2T11T8T5椎骨骨折发生数目男性女性压缩性骨折的放射学鉴别诊断多发性骨髓瘤肿瘤骨转移骨质疏松性骨折《临床诊疗指南》思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则低BMD无骨折第一次骨折第二次骨折干预预防骨质疏松症的最终治疗目标

--预防骨折的初次和再次发生骨密度年龄20岁45岁早期诊治的意义易骨折阈值峰值骨量提高峰值骨量的意义骨质疏松的应对战略70岁早期预防措施早期预防是关键,早期诊治可逆转基础措施—生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大**********相对于运动量较少者有显著性差异,*P≤0.005,**P≤0.001骨质疏松的防治策略基础措施（重要，但不足够）调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗需要治疗的人群绝经后骨折骨密度危险因素治疗决策有（包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等）无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T

-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5<T

-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2005基础措施—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗骨质疏松的治疗药物雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠利噻膦酸钠甲状旁腺素

(PTH)rhPTH(1-34)20g骨吸收抑制剂骨形成促进剂性激素治疗与骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折

绝经早期开始效果更好(<60岁)

明确药物的适应证和禁忌证用最低有效剂量局部问题局部治疗个体化（剂量、期限）加强安全性监测HRT的原则

对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险无降低非椎体骨折风险证据降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险

轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状SERMs

（雷洛昔芬）降钙素能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强降钙素鲑鱼降钙素（密盖息，考克）鳗鱼降钙素（益盖宁）降钙素的生理作用血-降低血钙（仅在血浆钙升高时）骨-抑制破骨细胞（15min起效）

-加强成骨过程（1h起效）刺激成骨细胞活性肾-减少肾小管对钙、磷的重吸收神经-中枢性止痛作用（增加β-内啡肽的产生）

-外周止痛作用（抑制炎症组织产生前列腺素）

《内科学》,郭世绂等《骨质疏松基础与临床》一种重要的神经递质减轻疼痛改善情绪缓解紧张短时间迅速抑制破骨细胞活性，长期抑制其增殖降钙素维生素D3PTH共同调节血钙增加尿钙排出促进尿钠钾、镁、氯的排泄降钙素的生理作用（总结）鲑鱼降钙素的用法用量常规治疗：每日50—100IU皮下或肌肉注射隔日100IU皮下或肌肉注射症状改善后：50IU—100IU/次每周1—2次可持续3—6个月鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日6个月

鳗鱼降钙素的用法用量鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定降钙素的不良反应、禁忌症不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象特点：初期明显，逐渐减轻、消失

禁忌：对本品过敏者有过敏史的人，应作皮试：

用1ml注射器抽取本品0.2ml，用生理盐水稀释至1ml，皮下注射0.1ml(约1IU)观察15分钟，注射部位不超过红色为阴性，超过中度红色为阳性。

注射降钙素前注意

由于它能立即降低血钙水平可引起继发性甲旁亢在应用前几天宜先给服足量钙剂双膦酸盐双膦酸盐与骨矿盐具有高度亲合力，性质稳定,通过抑制骨吸收,影响骨重建过程,降低骨转换率,而发挥治疗的作用。快速、显著提高全身各部位BMD有效减少全身各部位骨折发生（尤其是髋部骨折）是目前预防和治疗各类骨质疏松的一线用药抑制破骨细胞活性，减少骨质吸收选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收

。当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时治疗使骨量获得持续的净增加使骨量趋于恢复正常，双膦酸盐的作用机制

双膦酸盐的结构双膦酸盐有P-C-P特征性结构，可使骨的无机质与之相连，它是内源性焦磷酸盐类似物，碳原子代替了中心氧原子，仍保留水解作用。它有一个可变的R链决定其不同的效应和副作用。R链含氮后药效较前有所不同。双膦酸盐的发展第一代第二代第三代其分子结构中侧链是直链烃羟乙膦酸钠结构中的侧链引入了氨基阿仑膦酸钠帕米膦酸钠伊班膦酸钠侧链加上含氮的杂环利塞膦酸钠唑来膦酸钠国内上市双膦酸盐产品划代药品名称商品名称开发公司剂型抗骨吸收强度第一代依替（羟乙）膦酸钠邦特林、依膦、洛迪Didronel美国ProcterCamble针剂1第二代氯屈膦酸钠Bonefos固令（骨膦）、洛屈芬兰Leiras公司针剂10帕米膦酸钠阿可达Aredia、博宁Bonin瑞士CibaGeigy公司针剂100阿仑膦酸钠福善美Fosamax天可、固邦意大利Gentili公司片剂1000伊班膦酸钠邦罗力Bondrinate艾本德国BoehringerMannheim公司针剂8000～10000第三代利塞膦酸钠积华固松Actonel德国HMR公司片剂5000唑来膦酸钠择泰zometa瑞士Novatis针剂200001999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中有双膦酸盐类1.有最长期的临床观察(10)年2.具有循证医学要求的一切证据3.在治疗骨质疏松都放在一线地位阿仑膦酸钠快速降低骨转换指标（N-TX）24个月时：尿I型胶原N端肽 阿仑膦酸钠:相比基线水平降低59%(p<0.001)

安慰剂:

相比基线水平降低9%

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