神经病学：流行性脑脊髓膜炎的诊疗

流行性脑脊髓膜炎9岁，学生，1月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐1次入院。体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率120次／分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数20×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.05，单核细胞0.06

最可能的诊断是

A.伤寒

B.流行性脑脊髓膜炎

C.结核性脑膜炎

D.流行性乙型脑炎

E.病毒性脑炎概论流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis,meningo-coccalmeningitis）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseriameningitides,脑膜炎球菌，meningococcus）引起的一种化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。严重者可有败血症休克和脑实质损害。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易感。一、病原学1、形态与染色脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形或肾形，常成对排列。直径0.6～1.0μm，无鞭毛，不产生芽孢，有多糖荚膜。2、生物学特性只能从人类转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长必需的铁，因此仅存在于人体。可从带菌者鼻咽部，病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。3、培养特征在含血液的培养基上生长，专性需氧，普通培养基上不易生长，在含有血液、血清、渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%～10%的二氧化碳环境下生长更好，适宜温度为35～37oC，培养18～24h后菌落呈无色透明、光滑湿润、有光泽的露滴状圆形隆起。4、抗原构造与分类（1）荚膜多糖群特异性抗原，据其抗原性不同将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清群。以A、B、C三群最常见，占流行病例的90％以上。A群引起大流行，B、C群引起散发和小流行。我国流行株是主要是A群，A群占97.3%，B群占1.93%，C群仅占0.39%，欧美国家致病菌以B、C群为主，B组占50%～55%，C组占20%～25%，W135为15%，Y组占10%，A组仅占1%～2%。4、抗原构造与分类（2）外膜蛋白型特异抗原脑膜炎球菌外膜蛋白有5种，可将血清群再分为不同血清型。Opa刺激机体产生杀菌抗体。（3）脂寡糖抗原（LOS）为外膜脂质成分，是细菌主要致病因子，其抗体具有补体调节活性。根据LOS抗原性将脑膜炎球菌分为L1～L12血清型。4、抗原构造与分类（4）菌毛抗原细菌菌毛与致病有关，细菌通过菌毛与鼻咽部上皮细胞受体结合，使细菌粘附并侵入人体。菌毛主要成分为菌毛蛋白，为型特异性抗原。5、抵抗力对理化因素的抵抗力差，对寒冷、干燥、热、常用消毒剂和抗生素等敏感；在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，标本采集后必须尽快送检。二、流行病学1、传染源带菌者或病人是本病的传染源。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部。带菌者作为传染源的意义更重要。非流行期的带菌菌群以B群为主，流行期间则A群所占百分比较高。在流行期间人群带菌率可高达50%，人群带菌率如超过20%时提示有发生流行的可能。2、传染途径病原菌借飞沫直接由空气传播。因病原菌在体外的生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触对2岁以下婴儿的发病有重要意义。3、易感性人群普遍易感。儿童发病率高，5岁以下儿童尤其是6个月～2岁婴儿的发病率最高。新生儿出生时有来自母体的杀菌抗体，故很少发病，在6～24个月时抗体水平下降至最低点，以后又逐渐增高，至20岁左右达到成人水平，人群的易感性与抗体水平密切相关。各地区由于各年龄组的免疫力不同，而有发病率的差异。大城市发病分散，以2岁以下发病率最高；中小城市则以2～4岁或5～9岁的最高；在偏僻山区，一旦有传染源介入，常导致暴发流行，各年龄段均可发病。人感染后获得持久免疫力，各群之间有交叉免疫，但不持久。4、流行特征本病全年均可发病，但有明显的季节性，发病率均随着冬季来临而增加，一般从11月份开始上升至次年5月，3～4月份为高峰。平均每隔10年左右有一次流行高峰，这是由于相隔一定时间后人群免疫力下降，新的易感者逐渐积累增加之故。近年来在流行病学上的两个主要问题，是菌群的变迁和耐磺胺药菌株的增加。三、发病机制与病理解剖（一）发病机制细菌有人体鼻咽部侵入脑脊髓膜分三个步骤：细菌粘附并通过粘膜、进入血流（败血症期）、最终侵入脑膜（脑膜炎期）。1、细菌粘附并透过粘膜荚膜型细菌通过粘附素、菌毛和外膜蛋白C附着于上皮细胞表面，通过胞饮作用直接侵入上皮细胞而透过粘膜屏障，进入粘膜下，细菌可透过毛细血管的基底膜和内皮细胞进入血流。2、细菌在血液中的存活机制（1）细菌的自身结构：多糖荚膜、脂寡糖抗原可抵抗宿主补体的攻击。（2）宿主的免疫功能缺陷也有利于入侵细菌的生存。败血症期间，细菌释放的内毒素是本病致病的主要因素。细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。内毒素使全身小血管痉挛，内皮细胞损伤，致使内脏广泛出血和有效循环血容量减少，引起感染性休克，继而引起DIC及继发纤溶亢进进一步加重微循环障碍、出血和休克，造成多器官功能衰竭。

3、细菌侵入脑膜细菌进入蛛网膜下腔，释放内毒素，破坏血脑屏障，毛细血管内皮细胞间的紧密连接被破坏后，血脑屏障的完整性被破坏，血流中的大分子以及吞噬细胞进入脑脊液，引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，严重脑水肿时可发生脑疝，迅速致死。感染模式（1）人体健康或免疫力强，可迅速消灭病原菌。（2）人体免疫力较弱或细菌的毒力较弱，可成为带菌状态。（3）人体免疫力弱或细菌的毒力强，形成短暂菌血症，可无症状或轻微症状。（4）人体免疫力很弱或细菌的毒力强，仅极少数发展成败血症。致病因子（1）败血症可由于脑膜炎球菌释放的内毒素引起全身小血管痉挛和微循环障碍。（2）Ⅲ型变态反应在发病机制中可能起作用，如在受损的血管壁内可见到免疫球蛋白、补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。（3）TNF参与内毒素休克，与病情轻重呈正相关。（二）病理解剖败血症期的主要病变为血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，同时血管周围有出血，皮下、粘膜及浆膜也可有局灶性出血。暴发型败血症的皮肤及内脏血管有内皮细胞破坏和脱落，血管腔内有血栓形成。皮肤、心、肺、胃肠道和肾上腺均有广泛出血，心肌炎和肺水肿亦颇为常见。（二）病理解剖脑膜炎期的病变以软脑膜为主，早期有充血，少量浆液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白，中性粒细胞及细菌出现。病变累及大脑半球表面及颅底。颅底部由于脓性粘连压迫及化脓性改变的直接侵袭，可引起视神经、外展神经、动眼神经、面神经、听神经等颅神经损害，甚至为永久性。脑组织表层由于毒素影响而有退行性变。此外，炎症可沿着血管侵入脑组织，引起充血、水肿、局灶性中性粒细胞浸润及出血。（二）病理解剖暴发型脑膜脑炎的脑组织病变严重，有明显充血和水肿，颅内压明显增高，易产生昏迷及惊厥等脑炎症，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨大孔疝，即出现瞳孔改变、偏瘫、去大脑强直、呼吸衰竭等严重症状。少数慢性病人由于脑室孔阻塞和脑脊液循环障碍而发生脑积水。四、临床表现多为隐性感染，60％～70％为无症状带菌者，30%以上为上呼吸道感染型和出血型，仅1％为典型流脑病人。潜伏期为1～10d，一般为2～3d。（一）普通型占全部病人的90%左右，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。但临床各分期之间并无明显界线。

1、前驱期（上呼吸道感染期）约为1～2日，大多数病人无症状，部分病人有咽喉疼痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养可发现病原菌，一般情况下很难确诊。

2、败血症期突发或前驱期后患者突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状。幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛或关节炎。70%的病人皮肤粘膜有瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及粘膜，大小约1～2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死。约10%病人的唇周等处可见单纯疱疹，多发生于病后二日左右。少数病人有脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎。3、脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现，病人高热及毒血症持续，全身仍有瘀点、瘀斑，但中枢神经系统症状加重。因颅内压增高而病人头痛欲裂、呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1～2日后病人进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。颈项强直

4、恢复期体温下降至正常，皮肤淤点、淤斑消失，大淤斑中央坏死部位可形成溃疡，结痂。症状逐渐好转，神经系统检查正常。一般在1～3周内痊愈。（二）暴发型1、败血症休克型多见于儿童，但成人病例亦非罕见。以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成大片瘀斑伴皮下坏死。循环衰竭是本型的主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小，不少病人血压可降至零，尿量减少或无尿。脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度增加。血及瘀点培养多为阳性，实验室检查可证实有DIC存在。（二）暴发型

2、脑膜脑炎型此型亦多见于儿童。脑实质损害的临床症状明显。患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，锥体束征常阳性，两侧反射不等，血压持续升高，心率减慢，瞳孔大小不等，眼底可见视乳头水肿。部分病人发展为脑疝，天幕裂孔疝为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝时小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓，此时病人昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘亦不整齐，双侧肢体肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直，呼吸不规则，或快、慢、深、浅不等，或呼吸暂停，或为抽泣样、点头样呼吸，成为潮式呼吸，常提示呼吸突将停止。吸衰竭出现前病人可有下列预兆：①面色苍白、呕吐频繁、头痛剧烈、烦躁不安；②突然发生昏迷、惊厥不止、肌张力持续升高；③瞳孔大小不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定；④呼吸节律改变；⑤血压上升（二）暴发型3、混合型兼有上述二型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。（三）轻型多发生于流脑的流行后期，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。婴幼儿流脑的特点除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囟未闭者大多突出，对诊断极有帮助，但有时因频繁呕吐，失水反可出现前囟下陷。老年人流脑的特点①免疫功能低下，对内毒素敏感性增加，暴发型流脑发病率高；②临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤粘膜淤点、淤斑发生率高；③病程长，多10d左右，并发症多，预后差，病死率高；④实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。五、实验室检查（一）血常规白细胞总数明显增加，一般在2万/mm3左右，高者达4万/mm3或以上，中性粒细胞占80%～90%。发生DIC者血小板减少。（二）脑脊液检查病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达每立方毫米数千至数万，以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。（三）细菌学检查1、涂片检查用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许血液及组织液，涂片染色后镜检，阳性率高达80%以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%～70%，脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检出。2、细菌培养血培养在流脑时阳性率较低。注意在应用抗菌药物前进行，取血或脑脊液培养。若阳性反应应进行菌株分型和药敏试验。脑膜炎奈瑟菌纯培养的镜下形态（四）免疫学检查1、特异性抗原检测脊液中抗原的检测有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等。对流免疫电泳的阳性率在80%以上，乳胶凝集试验阳性率为85%～93%，协同凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高。反向间接血凝试验的阳性率为94.2%（脑脊液）及78.8%（血液），酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高。（四）免疫学检查2、抗体检测抗体检测不能作为早期诊断方法，且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法、放射免疫测定法、间接血凝试验，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。（五）其他1、核酸检测可检测早期血清和脑脊液中的A、B、C群细菌DNA，脑脊液的阳性率为92％，血清的阳性率为86％。敏感性高，特异性强，快速，不受抗生素的影响。可对细菌进行分型。

2、RIA法检测脑脊液β2微球蛋白病人脑脊液此蛋白明显升高，有助于早期诊断和判断预后。

3、鲎溶解物试验（limuhuslysatetest,LT

）检测血清和脑脊液中的内毒素，有助于革兰阴性细菌感染的诊断。六、并发症和后遗症1、并发症继发感染，在败血症散播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害，以及变态反应性疾病。继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中有动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。变态反应疾病在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等。2、后遗症后遗症可由任何并发症引起，其中常见者为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。病例定义若从其、脑脊液或其他未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，为确诊病例（confirmedcase）。若只能从其未被污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，为推定病例（presumptivecase）。抗原试验阳性，但培养阴性的病人，则为可能病例（probablecase）。（二）鉴别诊断1、其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎的基础上，葡萄球菌性脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。上述细菌感染发病无明显季节性，散发为主，无皮肤淤点、淤斑，确诊有赖于细菌学检查。（二）鉴别诊断2、流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数大多在500/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常。免疫学检查如特异性IgM、补体结合试验等有助于鉴别。（二）鉴别诊断

3、虚性脑膜炎败血症、伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。主要中枢神经系统感染时CSF的变化情况疾病压力外观WBC蛋白糖氯化物

化脑

混浊1000以上，N为主

结脑

清或微混500以下，L为主

病脑

清亮1000以下，L为主

正常正常（早期，N为主）乙脑

清亮1000以下，L为主

正常正常隐脑

清或微混500以下，L为主

钩体病

清亮200以下，L为主

正常正常疟疾－

清亮正常或稍高正常正常正常阿米巴－

脓性红棕色正常或稍高

寄生虫－

清亮500以下，E为主

虚脑－

清亮正常或稍高正常正常正常

（二）鉴别诊断

4、中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，发病季节在夏秋季。短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常。确诊依靠粪便细菌培养。（二）鉴别诊断5、蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷。体温常不升高。脑膜刺激征明显，但无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、无明显中毒症状。脑脊液为血性。脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。（二）鉴别诊断

6、结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，神经系统出现晚，无淤点、淤斑，脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少，脑脊液涂片抗酸染色可查到抗酸染色阳性杆菌。9岁，学生，1月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐1次入院。体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率120次／分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数20×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.05，单核细胞0.06最可能的诊断是

A.伤寒

B.流行性脑脊髓膜炎

C.结核性脑膜炎

D.流行性乙型脑炎

E.病毒性脑炎八、预后在使用磺胺药、青霉素G等抗菌药物以来，病死率降至5%～15%，甚至低于5%。以下因素与预后有关：①暴发型患者的病程凶险，预后较差。②年龄以2岁以下及高龄的病人预后差。③在流行高峰时发病的预后差，末期较佳。④有反复惊厥、持续昏迷者预后差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良，并且易有并发症及后遗症发生。九、治疗（一）普通型1、一般治疗早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护保证足够的液体量和电解质。

（一）普通型

2、病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并可透过血脑屏障的抗菌药物。常用以下抗菌药物：（1）青霉素青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，脑脊液浓度为血浓度的10％～30％，成人青霉素G用量为每日800万～1200万u，儿童每日为20万u～40万u/kg，疗程5～7d。（2）头孢菌素第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性低。头孢噻肟，成人2g，儿童50mg/kg，每6小时一次；头孢曲松成人2g，儿童50～100mg/kg，每12小时1次。疗程7d。（3）氯霉素易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30％～50％，首剂为50mg/kg，继而每日给予50～100mg/kg，成人每日最高量可达4g，分次静滴或口服，症状好转改为口服或肌注，疗程7d。应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。3、对症治疗高热时可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌肠，成人每次20ml。镇静剂不宜过大，以免影响病情的观察。（二）暴发型1、休克型：（1）抗菌治疗以青霉素G为主，每日剂量为20万～40万u/kg，成人每日2000万u，分次静滴。（2）抗体克治疗在扩容纠酸的基础上应选用血管扩张药物，首选副作用较小的山莨菪碱（654-2），因其有抗交感胺，直接舒张血管的作用；此外，尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用，而极少引起中枢兴奋。（二）暴发型（3）肾上腺皮质激素短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，亦可解痉，增强心肌收缩力，抑制血小板凝集，有利于抗休克。氢化可的松成人100～500mg，儿童8～10mg/kg，休克纠正即停用，不超过3天。（4）抗DIC治疗若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg，静脉推注或置于100ml溶液内缓慢静滴，以后每4～6小时静滴1mg/kg一次。疗程不宜过长，病情好转后即可停药，一般疗程为1～2日。（5）保护重要脏器功能心率明显增快时用强心剂。2、脑膜脑炎型（1）抗生素的选用同暴发型败血症型。（2）减轻脑水肿及防止脑疝关键是早期发现颅内压增高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。甘露醇为主，每次1～2g/kg（20%）。根据情况每4～6或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40～100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml。2、脑膜脑炎型（3）肾上腺皮质激素有减轻脑水肿和降低颅内压作用，常用地塞米松，成人10～20mg/d，儿童0.2～05mg/kg，分1～2次静注。（4）防止呼吸衰竭须加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给予山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂，大剂量山莨菪碱（每次2～3mg/kg）静注可改善微循环，减轻脑水肿，激素也有降低颅内压的作用，疗程不超过3天。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开，进行间歇正压呼吸。2、脑膜脑炎型（5）对症治疗高热和频繁惊厥者可用物理降温及药物降温，应及早应用镇静剂，必要时可用亚冬眠疗法。十、预防十、预防（一）早期发现病人，就地隔离治疗，密切接触者，应医学观察7d。（二）流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。(三)疫苗预防国内应用脑膜炎球菌A群多糖菌苗，保护率达90％以上，0.5ml皮下注射一次，无明显不良反应，注射后2周可测出抗体，持续2年以上。十、预防（四）药物预防国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为50～100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平每日600mg，1～12岁儿童每日剂量为5～10mg/kg，分2次服用，连服3日。亦可用头孢曲松进行预防。男性，12岁，高热伴头痛2天，神志不清半天，于7月5日入院，体检T40.5oC，P110次/分，R28次/分，昏迷状态，心肺未见异常，肝肋下仅及，脾未及，克氏征阴性，巴彬氏征阳性，外周血象WBC20×109/L，N92%，本病例临床诊断最可能是：A败血症B结核性脑炎C流行性脑脊髓膜炎D流行性乙型脑炎E疟疾流行性乙型脑炎哈医大一院陈国林概述简称乙脑，由乙型脑炎病毒引起的脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊媒传播，常流行于夏秋季，临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，可留有后遗症。一、病原学属虫媒病毒乙组的黄病毒科，直径40~50nm，有包膜，单股正链RNA病毒。包膜有糖基化蛋白（E蛋白）和非糖基化蛋白（M蛋白）。E蛋白是病毒的主要抗原成分，具有血凝活性和中和活性。对消毒剂敏感，不耐热。嗜神经病毒。病毒的抗原性稳定，较少变异。二、流行病学（一）传染源：人和许多动物（猪、马、牛、羊）等为传染源。猪是主要传染源。（二）传播途径：通过蚊虫叮咬传播。三带喙库蚊主要传播媒介。（三）人群易感性：普遍易感。隐性感染率高。持久免疫。（四）流行特征：东南亚和西太平洋地区是主要流行区。亚热带和温带地区7、8、9月多发。三、发病机制和病理解剖病毒进入人体后，在单核-吞噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症。发病与否，取决于病毒数量及毒力和人体免疫力。损伤机制：病毒对神经组织的直接侵袭，神经细胞坏死，细胞凋亡；脑炎产生NO造成脂质过氧化；体液免疫产生IgM抗体与病毒抗原结合后沉积在脑实质和血管壁，引起免疫攻击。肉眼可见软脑膜充血、水肿、出血。镜检可见：1、神经细胞变性、坏死细胞肿胀，细胞质内空泡形成。2、软化灶形成灶性神经细胞的坏死、液化形成镂空筛网状软化灶。3、血管变化和炎症反应血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽。灶性炎症细胞浸润，以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成血管套。4、胶质细胞增生小胶质细胞增生，形成小胶质细胞结节。四、临床表现潜伏期4~21天，平均10~14天。分4期。1、初期病初的1~3天，起病急，体温达39~40度，伴有纳差、恶心、呕吐和嗜睡，类似感冒样症状。2、极期病程4~10天。（1）高热体温高达40度，持续7~10天。（2）意识障碍嗜睡、谵妄、昏迷等。持续一周左右。（3）惊厥或抽搐高热、脑实质炎症和脑水肿所致。均伴有意识障碍。（4）呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭，由脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低钠血症引起。（5）其他神经系统症状和体征病程10天内出现，浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。（6）循环衰竭常与呼吸衰竭同时出现。少见。3、恢复期体温下降，神经系统症状体征恢复，一般2周。4、后遗症期5%~20%的重型乙脑病人有后遗症。表现为失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神异常及痴呆、癫痫等。临床分型1、轻型体温39度以下，神清，脑膜刺激征不明显。一周恢复。2、普通型体温39~40度之间，意识障碍，头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，偶有抽搐，病理征可阳性，病程7~14天，预后好。3、重型体温在40度以上，昏迷，反复抽搐，病理反射阳性，可有肢体瘫痪和呼吸衰竭，病程2周以上，部分病人有后遗症。4、极重型起病急，体温快速达40度以上，抽搐伴深度昏迷，迅速出现呼吸衰竭及脑疝，病死率高。五、实验室检查（一）血象在（10~20）×109/L，中性粒细胞在80%以上。（二）脑脊液外观无色透明或微混浊，压力增高，白细胞在（50~500）×106/L，蛋白质轻度增高，糖、氯正常。（三）血清学检查特异性IgM抗体检查早期诊断意义，在病后3~4天出现。（四）病原学检查六、并发症支气管肺炎最常见，其次肺不张、败血症、尿路感染等，重患警惕应激性溃疡。七、诊断（一）流行病学资料严格的季节性，10岁以下儿童多见。（二）临床特点起病急，高热、头痛、呕吐、意识障碍，抽搐，病理反射和脑膜刺激征阳性。（三）实验室检查血象白细胞及中性粒细胞增高，脑脊液为无菌性脑膜炎改变，血清学检查IgM阳性。八、鉴别诊断（一）中毒性菌痢起病急，发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液正常，肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞。（二）化脓性脑膜炎多表现为脑膜炎，脑实质病变不突出，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片或培养可查到细菌。流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜瘀点。（三）结核性脑膜炎无季节性，常有结核病史，起病缓慢，病程长，脑膜刺激征明显，脑实质病变清，脑脊液蛋白明显增高，糖、氯降低，薄膜涂片或培养可见结核杆菌。（四）其他病毒性脑炎确诊有赖于血清学检查和病毒分离。九、预后轻型和普通型大多预后好，重型和暴发型病死率达20%以上，存活着留有不同程度的后遗症。男性，12岁，高热伴头痛2天，神志不清半天，于7月5日入院，体检T40.5oC，P110次/分，R28次/分，昏迷状态，心肺未见异常，肝肋下仅及，脾未及，克氏征阴性，巴彬氏征阳性，外周血象WBC20×109/L，N92%，本病例临床诊断最可能是：A败血症B结核性脑炎C流行性脑脊髓膜炎D流行性乙型脑炎E疟疾本例首先考虑乙脑的根据为：（1）患者为儿童属于多发年龄、发病时为乙脑高发季节；（2）起病急，病程短；（3）以中枢神经系统、脑实质损害为主要临床表现：高热、早期出现意识障碍；（4）体检见病理反射阳性；（5）实验室见白细胞升高。流脑亦多见于儿童，可有发热、头痛及白细胞增高，但意识障碍多较轻，体检以脑膜刺激征为主要表现，多无病理反射，且流脑的发病季节多在冬春季节十、治疗（一）一般治疗防蚊、降温，注意护理，补液。（二）对症治疗1、高热物理降温为主，药物降温为辅。2、抽搐祛除病因及镇静解痉。（1）高热所致者降温为主；（2）脑水肿所致者，加强脱水治疗；（3）脑实质病变所致者使用镇静剂。3、呼吸衰竭（1）氧疗增加吸氧浓度；（2）因肺水肿所致者加强脱水治疗；（3）因呼吸道分泌物阻塞