第十六章 偏瘫运动功能评定

第十六章偏瘫运动功能评定

第一节偏瘫患者的异常运动模式偏瘫

是由于脑部疾患导致的、以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合症。偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。偏瘫患者的障碍功能、形态障碍能力障碍社会障碍正常运动支配

大脑皮质锥体束脊髓前脚运动细胞周围神经肌肉大脑皮层的主要运动区的功能特点:1.交叉支配2.倒置安排3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。4.运动柱(motorcolumn)运动柱运动传导通路上运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部肌张力增加肌群间协调紊乱异常反射活动正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式运动功能障碍的本质中枢性瘫痪：（质变）运动模式异常（共同运动、联合反应）姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、迷路反射、典型痉挛模式）病理反射

周围性瘫痪：肌力减退（量变）脑卒中后的运动障碍

表现肌张力异常降低（软瘫）增高（痉挛）肌肉瘫痪运动控制障碍选择性运动障碍精细运动

运动模式特点粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退偏

瘫

的

表

现二、姿势反射姿势反射：中枢神经系统调节骨骼肌的肌张力或产生相应的运动，以保持或改正身体在空间的姿势，这些反射活动总称为姿势反射。分为静位性反射和平衡运动反射。（一）静位性反射主要由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，当头部的空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时，可以反射性地改变躯体肌肉的紧张性。静位性反射主要包括：紧张性颈反射紧张性迷路反射紧张性腰反射等紧张性颈反射

该反射主要是维持各种姿势，而调整四肢、躯干肌张力的变化。该反射称为这类反射可在幼儿期（一过性）和成人偏瘫时出现。非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。对称性紧张性颈反射：被动前屈头部，则上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上肢伸展下肢屈曲。紧张性迷路反射

指由于头在空间位置不同，致使内耳的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的反射。该反射中枢主要是前庭核。仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时全身屈肌紧张性增高。偏瘫患者早期不提倡仰卧位。（二）平衡运动性反射平衡运动性反射由调整反应（翻正反射）、保护性伸展反应及平衡反应等一系列的反射组成。平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。翻正反射(rightingreflex)指正常动物可以保持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来的反射。翻正反射⑴迷路翻正反射：通过迷路接受空间感觉而诱发的反应。与躯干位置无关，当遮住双眼，切断颈髓后根，只要迷路正常，头就能调整成正常位置。可保持终生。⑵颈翻正反射：头向任何方向转动时，都会刺激颈部本体感受器，由此伴发一连串躯干的反射性运动称为颈翻正反射。⑶躯干翻正反射即使头部位置不正常，但躯干亦能力图保持正常位置的反射称为躯体翻正反射。如仰卧位时被动地使头向一侧转动且保持该状态，躯干节段也会按着颈、胸及腰部顺序随之转动，完成翻身动作

康复医疗中可借助翻正反射顺序训练床上翻身动作，及调整姿势、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活动作。大脑水平的反射平衡反应(balancingreaction)

⑴降落伞反应(parachutereaction)⑵防御反应(protectivereaction)⑶倾斜反应(tiltingreaction)三、联合反应和运动

（一）联合反应联合反应（associatedreaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。对称性和不对称性联合反应联合反应的影响诱发联合反应的因素精神紧张、疲劳不当姿势肌肉收缩哈欠、咳嗽、喷嚏疼痛不适联合反应联合反应的特性联合反应对称性联合反应：左右侧表现为相同运动模式相反性联合反应：左右侧表现不同运动模式①对侧性联合反应：

A上肢（对称性）：健肢的屈曲患肢的屈曲，健肢的伸直患肢的伸直。

B下肢：内收外展、内旋外旋对称性健肢的内收、患肢的内收（和内旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲患肢的伸展，健肢的伸展患肢的屈曲。②同侧性联合反应：主要是同类（对称性），上肢的屈曲下肢的屈曲，下肢的伸直上肢的伸直上肢联合反应的检查方法偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者的肌张力。（二）联合运动

联合运动（associatedmovement）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。区别正常运动定型的，不能随意放松病理反应联合反应联合运动可随意放松或改变去除刺激后才逐渐放松四、共同运动共同运动（synergymovement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的表现。基本的共同运动类型屈肌共同运动伸肌共同运动上肢肩胛带肌肩关节肘关节前臂腕关节手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，内收，内旋伸直旋前背屈，桡屈伸直下肢骨盆带肌髋关节膝关节踝关节足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，内翻伸直（背屈）伸直，内收，内旋伸直跖屈，内翻屈曲（跖屈）联合反应、共同运动是脊髓水平的低级的反应及运动形式。正常人，由于高位中枢对脊髓有抑制作用而被掩盖。在高位中枢对低位中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，联合反应、共同运动表现出来。联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特征性表现之一。五、痉挛模式与特定姿势脑血管意外典型偏瘫痉挛模式：

上肢屈肌痉挛模式下肢伸肌痉挛模式典型的痉挛模式

部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收脑损伤痉挛特点：速度依赖体位改变、活动时引发和加重牵涉一组肌群而非单个肌群：伸肌或屈肌常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳性诱发因素：精神紧张、用力、便秘、排尿困难、疼痛、失眠、压疮、感染肌痉挛对功能的不利影响：关节活动受限：肩半脱位、足下垂影响肌肉的主动收缩用力精细协调运动困难姿势异常平衡、控制障碍步态异常(偏瘫步态）ADL受限继发损伤：肌肉损伤、挛缩畸形、疼痛、骨折误用综合征（上肢挎篮，画圈步态）心理障碍肌痉挛的好处：减轻肌萎缩有利于下肢承重防止下肢水肿预防下肢静脉血栓形成预防骨质疏松偏

瘫

患

者

的

康

复

评

定第二节偏瘫运动功能评定Brunnstrom评价法上田敏法Fugl－Meyer评价法Bobath评价法MAS其他运

动

功

能

评

定肌张力肌力Brunnstrom步态协调能力ROM上田敏平衡功能Fugl-meyer一、Brunnstrom

偏瘫六阶段分级法

初期的“休克”状态；联合反应,共同运动在II级出现常持续存在而不完全消失，III级时完成，以后逐渐减弱；IV级时开始向部分关节的分离运动过渡；V级时基本完成各关节的分离运动；VI级则分离运动的协调性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢复到或接近原来正常的水平。其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性。

中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析其恢复过程中各方面异常的发生、变化情况，以第III级为“中期”。

0Ⅰ软瘫1Ⅱ联合反应2Ⅲ共同运动3Ⅳ出现分离运动

4Ⅴ

5Ⅵ偏瘫患者的运动功能的恢复过程Brunnstrom偏瘫六阶段分级法

Brunnstrom偏瘫六阶段分级法

Brunnstrom运动评价表上肢手

下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动仅有极细微的屈曲最小限度的随意运动3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°

5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展90º（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30º~90º前臂能旋前、旋后1.

用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动：1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常1.能进行各种抓握；2.全范围的伸指；3.可进行单个指活动但比健侧稍差协调运动大致正常1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围2.坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻二、上田敏评定法上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级。上田敏式偏瘫功能分级上肢联合反应的检查方法NO.2仰卧位

伸肌型随意收缩（胸大肌）NO.3仰卧位

伸肌型联带运动（随意运动）NO.4坐位

屈肌型联带运动（随意运动）NO.5坐位

部分分离运动上肢部分分离运动NO.6坐位

部分分离运动上肢部分分离运动NO.7坐位

部分分离运动上肢部分分离运动NO.8坐位

分离运动上肢分离运动NO.9坐位

分离运动上肢分离运动NO.10坐位

分离运动上肢分离运动NO.11坐位

速度检查①将手从肩举过头顶速度检查上肢预备检查

检查NO.11不能施行时用此法检查上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级上田敏式偏瘫功能分级三、Fugl-Meyer评定法瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。

简化Fugl-Meyer运动功能评分法

0分1分2分

月

日

月

日

月

日Ⅰ上肢坐位与仰卧位1有无反射活动

（1）肱二头肌不引起反射活动

能引起反射活动

（2）肱三头肌同上

同上

2屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成

（4）肩后缩同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

3伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前上棘能顺利进行（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即外展或肘关节屈曲在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲能顺利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前顺利完成

（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展顺利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺利完成

6反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射至少2－3个反射明显亢进一个反射明显亢进或至少二个反射活跃活跃反射≤1个，且无反射亢进

7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

0分1分2分月

日

月

日

月

日8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内主动活动腕关节能平滑地不停顿地进行

（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成

9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上Ⅱ下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动

有反射活动

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行

（4）膝关节屈曲同上同上同上

（5）踝关节背屈同上同上同上

3伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同

（7）髋关节内收同上同上同上

（8）膝关节伸展同上同上同上

（9）踝关节跖屈同上同上同上

坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈

站位5脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲能自如运动

（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈

仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2－3个明显亢进1个反射亢进或至少2个反射活跃活跃的反射≤1个且无反射亢进

7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤

（16）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍

（17）速度比健侧长6秒比健侧长2－5秒比健侧长2秒

四肢感觉评测关节活动度和感觉评测痉挛评定改良Ashworth量表表2-7改良Ashworth分级法评定标准级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动五、偏瘫手的功能评定实用手（functionalhand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。辅助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。废用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。1.实用手、辅助手和废用手的评定方法之一实用手：①右（利手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。不完全残废手：达不到上述两者的水平，但有下述可能：①可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；②能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；③被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。完全残废手：自动、被动动作完全无效。2.实用手、辅助手和废用手的评定方法之二

患者按规定逐项完成以下5个动作：①健手在患手的帮助下剪开信封；②用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链；③用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上；④患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。上肢能力水平（1）用剪子剪信封上肢能力水平（2）从钱包里拿出硬币上肢能力水平（3）打伞上肢能力水平（4）剪健侧指甲上肢能力水平（5）系健侧袖口的扣子上肢能力水平标准上肢能力级别水平完成动作情况结果月日月日月日0废用手5个动作均不能完成1辅助手C5个动作只能完成1个2辅助手B5个动作只能完成2个3辅助手A5个动作只能完成3个4实用手B5个动作只能完成4个5实用手A5个动作均能完成偏瘫患者实用手、辅助手和

废用手的评定方法之二评价注意事项：1.评价中实用的工具要符合要求，需专用。（如：指甲刀大小约10cm，不得有特殊加工；袖口须是男式衬衫袖口，无改造等）2.动作操作要规范。（如取硬币要包括打开和关好钱包；伞要打正，不等把伞扛在肩上，并且要持续10s等。）偏瘫患者实用手、辅助手和废用手的评定方法之一日常生活活动能力的评定日常生活活动（ADL）：内容包括衣、食、住、行、个人卫生、交往以及社区乃至更高层次上的社会活动。是人们为了独立生活而每天必须进行的、最基本的、最具有共同性的活动。ADL的分类：躯体的或基本的ADL(PADLorBADL)反映较粗大的运动功能工具性ADL(IADL)反映较精细的功能。Barthel指数（BI）Barthel和Mahoney（1965）提出，1993年改良，是单纯评定PADL的量表评测基础ADL能力方面的信度、效度与精确度均良好，至今仍是最著名的残疾患者基础ADL功能评测工具之一，使用简单、省时。缺点：项目不够详细和具体，对功能变化缺乏相关敏感性，因此对康复治疗和日常生活护理的指导性不够强，缺乏认知能力的检测内容Barthel指数包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、使用厕所、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯每1项根据是否需要帮助及帮助程度的多少分4个等级：0分、5分、10分、15分项目评分标准满分得分1．饮食10=独立5=需要帮助0=完全不能做102．床-椅移动15=独立10=需要帮助5=需要较多帮助0=完全不能做153．个人卫生5=独立0=完全不能做54.如厕10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人105．洗浴5=独立0=完全依赖他人5平地行走15=独立10=需要帮助5=操作轮椅0=完全依赖他人15上.下楼梯10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人10穿脱衣服10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人109.大便管理10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人1010.小便管理10=独立