偏头痛诊断和防治课件

偏头痛诊断与防治ppt课件.背

景ppt课件.2

偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%～10%

偏头痛多在儿童期或青春期起病,中青年期达患病高峰，男性20岁后起病少见，女性40岁后起病少见。女性比男性多见1：2-1:3近半数患者可有家族史偏头痛的影响头痛期--81%有功能损害,53%需要休息,

30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天31% 在前3月内有因头痛而导致的旷工或旷学51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上76%在前3月内有1天以上不做家务活动67%家务活动减少一半以上Headache.

2001;41:646-657.ppt课件.3疼痛ppt课件.4轻度1%中等18%特别严重33%严重47%部分损害39%残疾*功能正常8%严重损害卧床53%偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾Lipton

RB

et

al.

Headache.2001;41:638-645;

Lipton

RB

et

al.

Headache.2001;41:646-657*有严重头痛的患者.背

景WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病举例:患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年一般AD患者的病程也就8年ppt课件.5偏头痛是进展性疾病人群的4% -5% 为慢性每日头痛其中75% 的原因是由偏头痛转化而来30% -50%

的慢性每日头痛与药物滥用有关50% -70%的病因不明慢性偏头痛ppt课件.62800万发作性偏头痛1000万Loder

E,

Biondi

D.

Headache.2003;43:135-143.偏头痛绝不仅仅是头痛ppt课件.7偏头痛与脑卒中偏头痛与卒中的相互关系：–偏头痛引起卒中: 偏头痛样梗死–偏头痛与卒中共有病因(症状性偏头痛)血液病,PFO,线粒体病,CADASIL,常显血管性网膜病-偏头痛-Raynaud现象–脑缺血诱发偏头痛: 动脉夹层诱发偏头痛先兆–偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用:

发作时CBF下降40%–偏头痛是梗死的危险因素:

2个队列研究,9个对照研究和MRI研究证实NEUROLOGY

2005;64:1496–14978ppt课S件t.roke.2004;35[suppl

I]:2652-2656偏头痛的MRI表现ppt课件.9偏头痛与眩晕ppt课件.10偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛性眩晕—见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步Neuhauser

H,

et

al.

Neurology2001;56:436–41.偏头痛与行为障碍的相关患病率(100例年)Merikangas,

et

al.

1997.疾病类型抑郁症躁狂广泛焦虑社交恐惧8.89.86.6伴偏头痛无偏头痛14.77.33.322ppt课件.11背

景ppt课件.12我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥研究混乱: 许多临床研究不正规内

容ppt课件.131.

偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念ppt课件.14偏头痛的头痛特点:–发作性: 持续4-72小时–头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)–疼痛程度: 中-重度

(VAS 5-10分)–疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)–伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动–缓解因素: 休息偏头痛的相关概念ppt课件.15儿童偏头痛的头痛特点:–发作持续时间短: 1-72小时–部位: 双侧多见–疼痛性质: 不能准确描述–伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断–非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛–其他: 容易有晕动症偏头痛的相关概念ppt课件.16偏头痛的先兆:–定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状–机制: 皮质扩散性抑制(CSD)–临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布–持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟ppt课件.17常见偏头痛症状的频率ppt课件.18内

容ppt课件.192.

偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断ppt课件.201988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的.发现新的头痛类型2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订,2013年ICHD-3试用版：定义慢性偏头痛每月至少发生15天并持续发生3个月以上。是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求讨论要点•急性期治疗•药物预防ppt课件.21偏头痛分型ppt课件.22偏头痛的诱发因素ppt课件.23激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素有先兆偏头痛的临床表现ppt课件.24

儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁

“单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点

随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁“严重疼痛”是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语“日常体力活动加重”,提高诊断的准确性。25ppt课件.

儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IHS分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。ppt课件.26

“搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点，

>15%

的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。

“胃肠道症状”(主要是恶心和呕吐)在儿童偏头痛是比在成人更典型。偏头痛的发病机制ppt课件.27

血管源性学说

神经源性学说

三叉神经反射学说偏头痛的诊断ppt课件.28主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响头痛日记很重要排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查ppt课件.29ID

Migraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？Neurology.

2003;61:375-33802ppt课件.

ID

Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:敏感性:

81%特异性:

75%预示值:

93%

ID

Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性

ID

Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具ppt课件.31ID

Migraine头痛患者的体检ppt课件.32体检对患者是种保证注意查瞳孔眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征偏头痛的诊断ppt课件.33出现以下情况考虑进行神经影像学检查:–异常的神经系统检查发现–头痛频率或程度的急剧加重–头痛的性质发生变化–50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛–多种治疗无效的头痛–有头晕或麻木等其他症状头痛诊断流程详细的病史和体检警示表现排除继发头痛考虑原发性表现不典型?再排除继发头痛无无ppt课件.34原发性头痛需进一步检查的头痛警报ppt课件.35

突然发作的首次头痛

加重的头痛

新近出现的晚发头痛

伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛

进行性加重的头痛

伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛

伴有精神改变的头痛

伴有视乳头水肿的头痛

癌症或HIV患者新出现的头痛无先兆偏头痛诊断标准ppt课件.36先兆偏头痛ppt课件.37一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状；4项标准中至少达到2项标准：至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过

5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状；每个先兆症状持续5～60min；至少1个先兆症状是单侧的；先兆症状同时或之后不久出现头痛。典型先兆偏头痛诊断标准ppt课件.38内

容ppt课件.393.

偏头痛的治疗①急性发作期治疗②预防性治疗偏头痛的治疗ppt课件.40首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记偏头痛防治的基本原则ppt课件.41确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者

避免诱发因素

松弛疗法

体育锻炼

治疗相关疾病过度疲劳迟睡不规律饮食

饮酒（红酒）茶、咖啡镇痛剂头前屈闪光、噪音刺激性气味焦虑症

抑郁症

高血压病ppt课件.42≤2次/月发作>2次/月发作急性期治疗<每日发作发作频率增加检查:抑郁症高血压药物滥用发作频率相对恒定预防治疗每日发作无效ppt课件.43考虑采取以下措施:ppt课件.44

三环类药物或MAO抑制剂；

心理治疗；

停用所有药物，住院静滴或/和DHE偏头痛的治疗是整合的治疗处置非药物预防急性ppt课件.457679838587ppt课件.460%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望患者的治疗目标偏头痛急性治疗的分类一般止痛剂如：去痛片非甾体类抗炎药物阿司匹林300~600mg

q6h对乙酰氨基酚1000mg(max)

q6h布洛芬200~400mg

q4~6h止痛剂与抗焦虑药物联合应用麦角制剂麦角胺咖啡因双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂"Triptans”：英明格佐米格NO合酶抑制剂L-NEMAppt课件.47偏头痛分度治疗ppt课件.48轻

度普通止痛药物NSAIDS异美汀（可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）中

度NSAIDS异美汀麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）佐米曲普坦（口服）naratriptan（口服）rizatriptan（口服）DHE－鼻喷剂（可加用胃复安）偏头痛分度治疗ppt课件.49重

度麦角胺－直肠栓剂＋舒马曲普坦－直肠栓剂佐米曲普坦－口服

rizatriptan口服，MLT注射，鼻喷剂极重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE静脉注射＋胃复安DHE(二氢埃托啡）－肌肉多巴胺拮抗剂阿片类药物偏头痛急性期治疗ppt课件.50目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用NSAIDs和止吐剂有很好疗效药物剂量推荐级别结论阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险优布芬200-800mgA同上奈普生500-1000mgA同上双氯灭酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭APC250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛Tolfenamic酸200mgB同阿司匹林胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠10mg注射妇女多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童ppt课件.51药物剂量推荐级别结论舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准10-20mg滴鼻,6mg皮下A佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长各类曲坦类药物均有很好的研究证据ppt课件.52偏头痛预防性治疗ppt课件.53预防治疗对资源利用的影响使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用Silberstein

SD

et

al.

Headache2003;43:171-178.减少门诊次数ppt课件.54减少急诊次数减少CT检查减少MRI检查偏头痛的预防远远不足Lipton

RB

等.

Neurology

2002;58:885Headache

200;41:646频率残疾53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准ppt课件.55不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗偏头痛预防性治疗ppt课件.56原则:–排除止痛药物的滥用–循证地选择疗效确切且不良反应少的药物–从小剂量开始,逐渐加量–4-8周评估疗效–坚持3-6月的疗程–确立正确的预防期望偏头痛预防性治疗ppt课件.57预防治疗适应症:–近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天–急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗–每周至少使用止痛药物2次以上–特殊类型的偏头痛–患者的倾向–月经性偏头痛预–钙––抗–抗–5–其偏头痛预防性治疗防治疗药物:离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)

Β阻断剂(普萘洛尔证据多)癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抑郁剂(阿米替林证据多)-HT拮抗剂(苯噻啶)他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁ppt课件.58考虑疗效、不良反应、性价比ppt课件.59核心药物：普萘洛尔丙戊酸钠阿米替林AHS：偏头痛预防治疗指南

2012ppt课件.60A

级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；β受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。B

级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；β受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防ppt课件.61C

级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；

α受体激动剂：可乐定、胍法新；抗癫痫药：卡马西平；β受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。ppt课件.62U

级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三环抗抑郁药：普罗替林；抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；β受体阻滞剂：比索洛尔；钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。ppt课件.63A

级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。B级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。C级无效药：下列药物被认为“可能无效”，可不考虑用于预防偏头痛。醋丁洛尔；氯硝西泮；奥卡西平；替米沙坦;萘丁美酮。ppt课件.64偏头痛合并其他疾病药物选择疾

病药

物偏头痛＋高血压偏头痛＋心绞痛偏头痛＋应激

偏头痛＋抑郁β受体阻断剂、钙拮