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第页共页工伤事故的赔偿协议书协议日期：年月日甲方(用人单位):法定代表人(负责人):联系电话:地址:乙方(受害职工):联系电话:地址:经甲方与乙方双方友好协商，本着自愿、公平、公正的原则，达成以下协议：一、事故经过1.事故发生时间、地点及具体经过描述：2.事故原因及责任认定：3.受害职工受伤情况及诊断：二、赔偿范围及金额1.医疗费用甲方同意承担乙方因工伤事故所发生的医疗费用，包括：(1)住院治疗期间的床位费、诊疗费、手术费、药费等医疗费用；(2)康复治疗费用；(3)后续康复治疗和护理费用。金额：人民币(大写)___________________元整。2.误工补偿甲方同意按照《劳动法》及相关法律、条例的规定，对乙方因工伤事故所造成的误工进行补偿。金额：人民币(大写)___________________元整。3.伤残补助金根据乙方经医院评估的伤残等级确定伤残补助金金额。伤残等级：________(等级评估结果)金额：人民币(大写)___________________元整。4.丧葬补助金若乙方因工伤事故不幸去世，甲方同意向乙方家属支付丧葬补助金。金额：人民币(大写)___________________元整。三、赔偿方式及期限1.医疗费用赔偿方式及期限：(1)乙方提供医疗费用发票和相关证明材料后，甲方将在收到材料后的7个工作日内支付医疗费用。2.误工补偿赔偿方式及期限：(1)乙方提供工资证明和相关证明材料后，甲方将在收到材料后的7个工作日内支付误工补偿。3.伤残补助金赔偿方式及期限：(1)乙方提供伤残评估证明后，甲方将在收到材料后的7个工作日内支付伤残补助金。4.丧葬补助金赔偿方式及期限：(1)乙方家属提供丧葬相关证明材料后，甲方将在收到材料后的7个工作日内支付丧葬补助金。四、协议终止与纠纷解决1.本协议一经签署，即为双方共同遵守的法律文件。2.本协议的签署不代表放弃以其他法律手段继续追究责任的权利。3.双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向劳动争议调解委员会或人民法院申请解决。五、其他事项1.本协议是双方真实意愿的体现，不存在强制、欺骗等违法违规行为。2.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。经双方签字盖章后生效。甲方（用人单位）:乙方（受害职工）:法定代表人(负责人):签字

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