循证医学和全科医学一位临床医生对循证医学的思考

全科医学与循证医学——

一位临床医生对循证医学的思考2023/12/251医学的发展不变的是职业精神16世纪维萨里

人体解剖学经验医学向实验医学转变17世纪哈维血液循环的发现（显微镜的发现等）18世纪莫干尼病理解剖学疾病认识从症状到器官、生物学病因E.Jenner牛痘接种公共卫生和社会医学19世纪微尔啸细胞病理学（形态）巴斯德发酵及传染病微生物所致经典免疫学

……19世纪临床医学诊断学临床诊断手段：听诊器血压测量体温计体腔镜伦琴X光线外科学发展、妇科、泌尿外科、眼科等植物药、阿司匹林合成预防医学立法20世纪……公元前8000年早期医生实行环钻疗法、放血疗法……公元前400年希腊医生希波克拉底开创科学的医学（医者德行）

在我被吸收为医学事业的一员时，我严肃的保证，将我的一生奉献于为人类服务。我予我师以尊敬和感恩。我以良心和尊严来行使我的职业。病人的健康将是我首先考虑的。尊重病人所交给我的秘密。极尽我所能来保持医学职业的荣誉和可贵传统。同道皆为兄弟。不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我与病人的关系。我对病人的生命从其孕育开始就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义的事情。我出自内心并以我的荣誉，庄严地在此保证。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义的事情。我出自内心并以我的荣誉，庄严地在此保证。2023/12/252西方全科医学产生和发展的历史背景起源于18～19世纪：西方国家通科医生

GeneralPractitioner，GP通科医生

感染性疾病是对人类健康的最大威胁关爱与同情个人-家庭的忠实伴侣TheDoctor,bySir.LukeFildes

E.Jenner1749-18232023/12/253

衰落：20世纪20－40年代“马鞍形”发展、FrancisPeabody的“钟摆”观复兴：20世纪50－60年代全球面临的三大卫生挑战魔弹!!!

西方全科医学产生和发展的历史背景人口老龄化卫生革命任务转变第一次

第二次(慢性病、退行性疾病

)卫生费用过快增长2023/12/254

全科医学相关概念——家庭医学全科医学和家庭医学是近义词医学专科对个人以及家庭提供持续的综合的医疗照料整合了生物学、临床医学以及行为科学的有宽度的专科。家庭医学的范围涵盖所有年龄、任何性别、每个器官系统和所有存在的疾病（AAFP，2009）。家庭医学职业的挑战性和满足感亲近病人，被信任尊敬，与他们成为朋友预防和早期识别疾病是这门学科的重要特征。以人为中心以家庭为单位以社区为基础2023/12/255全科医生必备的6种核心能力（WONCA-Europe）未来全科医疗模式能打造出五星级医生：医治者教育者决策者社区领袖管理协调者基层保健管理以病人为中心的照顾解决具体临床问题的技能综合性服务能力社区为导向的服务能力提高整体服务能力2023/12/256中国近三十年的医疗状况的变迁1968年建立农村合作医疗制度公共卫生服务降低血吸虫病、天花、脊髓灰质炎发病率短期的培训为基本医疗提供技术社区参与和患者宣传相关干预手段降低婴儿死亡率和提高期望寿命世界卫生组织1978年阿拉木图宣言的依据1979年哈佛大学访问中国学习基本医疗服务2000年人人享有初级医疗保健如果在此医疗网络上整体提高

——学习西方的先进技术呢？

ExpandingPrimaryCareCapacityforBetterCare，BetterHealth,andLowerCostsAlbertGMulley，MGH，HarvardMedicalSchool2023/12/257见证中国近三十年的医疗状况的变迁70年代城乡差别、医疗水平、社会认可80年代起步、萌动90年代知识爆炸、更新不一、信息不均等治疗手段更新------医疗成本、社会期望社会变革、医疗改革……00年代……痛并思考着2023/12/258“医学进步了……”EvidencebasedMedicine“医学讲证据了”

——难道我们以前的实践不讲证据？“循证医学——解决疑难病症的金钥匙”问诊查体

2023/12/259临床实践的现状:证据从哪来?临床问题?上级医师个人经验教科书基础理论广告药代网络北京协和医院1940级林俊卿2023/12/2510EBM的产生英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）医学界忽视了临床研究成果的总结和应用医学界应系统地总结和传播RCT的证据指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率Sackett,1996"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."医生有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案2023/12/2511EBM与医学教育EBM与医学教育1992年，Evidence-BasedMedicine一词首次出现在医学文献中，(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteaching

thepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)与20世纪90年代的医学教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼应传统授课教学和PBL授人以鱼与授人以渔——学习者的终生学习能力学习场所、学习态度——主动学习传授医学整体观念、培养综合能力2023/12/2512案例学习与临床见习中的EBM实践结合案例，PBL&EBM-利用已有的资源

2023/12/2513常见的临床问题——学会提出问题ItemsQuestionsIllness一个人是否患病？什么才是患病？Diagnosis在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何Frequency这是不是常见病？频率如何？Riskfactors哪些因素与疾病的发生有关？Prognosis病后会有什么结局？Treatment治疗如何改变疾病的进程？Prevention某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？Causes什么条件患病？机制如何？Cost医疗费用如何？2023/12/2514如何阅读文献——循证的能力提出问题这个研究结果是否有效？这个有效的结果是否重要？诊断：金标准、敏感性、特异性……治疗：随机、双盲、完成情况……系统评价：这个研究是否适合我们面对的病人？2023/12/2515EBM

RCT干预效果评价的临床证据分级注意警惕经济利益的驱动造假隐瞒负面结果人和动物的相似与区别病例选择急重症病人……2023/12/2516EBM的证据评价干预研究的证据级别与临床应用证据的级别证据的质量真实性可靠性可应用性风险和获益(risk/benefit)有效性和花费(cost-effective)2023/12/2517EBM的最佳研究证据病因发病机理临床表现诊断治疗预后卫生经济学……对于关注患病的人而言尤为重要2023/12/2518以下三方面的完美结合作出临床决策:

证据：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳临床研究依据

医生：专业知识技能和临床经验

病人：价值和愿望EBM的精髓2023/12/2519什么是临床能力（clinicalexpertise）

职业精神知识技能和临床经验主动学习能力临床医生务必走出误区：其他证据专家经验RCT2023/12/2520全科医学和EBM的相互关系医生的职业精神医学人才的成长需要时间和实践全科医生的成长专科医生要有全科的整体观念EBM促进医生成长EBM的精髓是：最佳证据医生能力病人愿望临床决策2023/12/2521全科医生需要EBM诊断学能力早期发现社区处理转诊技能？2023/12/25222023/12/2523恶液质生命体征异常叩诊浊音呼吸音减低支气管呼吸音爆裂音喘鸣2023/12/25242023/12/2525诊断标准：从临床中来，到临床中去2023/12/2526疾病的认识与治疗是一个动态过程无症状高尿酸血症急性期间歇期慢性期秋水仙碱丙磺舒别嘌醇苯溴马隆非布司他13世纪19501960196720082023/12/2527证据的应用要结合病人的特点阿司匹林治疗冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

神奇的阿司匹林2023/12/2528他们需要服用阿司匹林吗？李老师，F/66李老爹，M/83少帅，M/532023/12/2529专家解读与研究进展2023/12/2530IkedaYetal.LowdoseaspirinforprimarypreventionofcardiovasculareventsinJapanesepatients60yearsorolderwithatheroscleroticriskfactors:arandomizedclinicaltrial.JAMA.2014,312(23):2510-202023/12/2531他们需要服用阿司匹林吗？李老师，F/66，体瘦，无家族史。李老爹，M/83，糖尿病，Af。少帅，M/53，体胖，吸烟，饮酒。2023/12/2532“病人无力支付ACEI的费用怎么办？”病人的意愿和经济状况饮食和生活习惯对长期体重的影响NEJM2011;364:2392-240412-20年跟踪，120877例，三组饮食的种类和数量严格控制饮食对2型糖尿病患者的好处？Lancet2011；378:129-392005-2008,593例，BP>180/100mmHg,HbA1C>10%,BMI<25kg/m2尊重病人的意愿——EBM中的全科观念2023/12/2533病人的需求：价值和愿望医疗模式的转变：社会-心理-生物患者是社会人！对医生的期待人文思想卫生经济学社会责任感RA患者的治疗DMARDs抗TNF制剂2023/12/2534医学是发展的……哮喘与COPD：差异何在？ACO:15%(125/831)曾诊断为哮喘或支气管扩张剂反应良好或满足以下两条：E>5%；IgE>100iu/ml；两次扩张试验阳性。CosioBG,SorianoJB,Lopez-CamposJL,etal;CHAINStudy.Definingtheasthma-COPDoverlapsyndromeinaCOPDcohort.Chest.2016;149:45-52.2023/12/2535EBM是一种理念，更是一种实践传统医学与循证医学流行病学与临床流行病学生物医学与行为医学最佳证据医生能力病人愿望临床决策全科医学的理念20