2023年住院患者外出责任承诺书

2023年住院患者外出责任承诺书住院患者外出责任承诺书1

科室：__________

床号：__________

姓名：__________

诊断：__________

我对自己的病情及留意事项已经了解，医护人员也反复讲明外出的危害性，但确因事需离开病房。离院期间若发生一切意外，均与医院无关，后果自负。

患者(或家属)：__________

病人离院起止时间：__________

离院____月____日____时____分

回院____月____日____时____分

患者(或家属)：__________

住院患者外出责任承诺书2

科室：__________

床号：__________

姓名：__________

诊断：__________

我于年月床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和健康，主管医、护人员向我和我的亲属宣扬了医院有关住院人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的缘由，并向我们说明白擅自离院可能发生的后果。

例如：

1、院外意外损害；

2、病情加重、恶化、严峻并发症、感染、出血等；

3、猝死；

4、其他严峻的不行预料的意外状况；

5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述状况经本人及家属、监护人(未满18周岁以上)考虑后，情愿遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签名为凭。

联系电话：__________

病员签字：__________

家属及临时监护人签字：__________

与病员的关系：__________

____年____月____日____时

住院患者外出责任承诺书3

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的看法相违反，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不行预知的风险以及不良后果，但患者仍旧坚持外出，并且自愿担当一切风险和不良后果。

外出事由：____________________；

外出时间：____年____月____日____时____分；

外出去向：__________，

联系电话：__________；

预料回院时间：____年____月____日____时____分。

患者签名签名：___________

日期____年____月____日

假如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属(或法定监护人)在此签名：__________

患者授权亲属签名与患者关系__________

签名日期____年____月____日

住院患者外出责任承诺书4

姓名：__________

科室：__________

床号：__________

住院号：__________

诊断：__________

我于___年___月___日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的`缘由，并向我们说明白擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外损害；

2、病情加重、恶化、严峻并发症、感染、出血等；

3、病情改变，不能得到刚好诊治，出现严峻并发症等，甚至猝死；可能因外出而丢失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丢失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能刚好发觉，疾病留意事项不能刚好告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外损害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上述状况经本人及家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后，情愿遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关，特签字为凭。

联系电话：__________

病员签字：______