心内科急诊科等多部门运用PDCA循环提高急性心梗行急诊PCI患者中DTB时间在90分钟内的比例

提高急性心梗行急诊PCI患者中DTB时间在90分钟内的比例主题选定：急性心肌梗治疗的关键是迅速打通闭塞的梗死相关冠脉。急诊心肌梗死的再灌注治疗必须争分夺秒，尽管静脉溶栓的有效性和简便易行已被临床普遍接受，但溶栓疗法尚有冠状动脉开通率低以及存在再梗死、禁忌证、不良反应等不足，而急诊PTCA及支架置入术是另一种较好的选择。研究发现，急性心梗可以通过介入治疗进一步降低死亡率，改善预后。这也显示出介入治疗相比溶栓治疗的优势。鉴于STEMI患者接受急诊PCI治疗的生存率与开始治疗的时间密切相关，ACC和AHA的指南将急性心梗急诊PCI从就诊到球囊扩张(Doortoballoon，DTB)的时间低于90分钟定为金标准，同时美国AHA/ACCDTB联盟建议将急性ST段抬高型心梗患者DTB时间在90分钟之内的比例大于等于75%作为质量改进的起始目标。而我院心血管内科20XX年1—3月的平均DTB时间为166±32分钟，DTB时间在90分钟之内的比例只有20%，与目标值存在很大的差距。现状调查及原因分析：调查我院20XX年8月14日至9月2日6例急性ST段抬高心梗病人DTB的时间，结果出来后(平均DTB时间103±23分钟，DTB时间在90分钟之内的比例为33%），心内科召集质量管理办公室、医务部和科内医生进行专题会议，讨论调查结果和寻找解决路径。经过讨论，我们逐渐厘清导致DTB时间较长的原因：1-一唤医生不熟悉床旁18导心电图的操作，不知道心电图是否属于自己的职责范畴；心电图医生则认为心内急诊心电图是心内科一唤医生的职责，而且赶过来操作较费时间；2.—唤医生与家属谈话的时间较长，而且多等待三唤医生指示后才开始谈话，谈话方式也可能存在不当，导致家属对手术犹豫不决；3.一唤医生不知道办理住院手续和送病人去导管室可以同时进行；用药上，医嘱套餐虽已启动，但一唤医生开立医嘱偏慢，护士没有医嘱也便不予用药；4.导管室医生到达导管室时间较长，三唤医生与当天急诊PCI医生沟通存在问题；5.夜间急诊室工人少，以及电梯拥堵等原因以致运送病人延误时间。PDCA循环:P考虑到心内科DTB时间在90分钟之内的比例较低，与美国AHA/ACCDTB联盟建议的起始线相距甚远，因此，我们自20XX年7月起启动对该指标的质量监控与改进。根据惯例，我们首先成立CQI小组，部门包括心内科、急诊科、导管室、医务部、质管办。质量改进小组成员根据现场调查结果及原因分析制定改进方案：急性ST段抬高心梗行急诊PCL患者DTB时间在90分钟之内的比例N75%，分阶段统计时间。数据来源：DTB时间调査表。数据收集方法：急诊及导管室护士实时登记。样本量大小：急诊入院病人。数据监测期限：20XX年7月至20XX年12月，每月持续监测，在次月下旬完成前月的数据统计。D1.制定《急性心梗病人入院流程》（见图1）。2.试运行新流程。3.每月由住院总给一唤医生培训流程和急诊室18导心电图的操作方法。4.急诊复苏室准备心梗专柜，放置授权单、造影剂使用知情同意书和费用告知单的纸质版，一唤医生在三唤医生到达前与患者家属先行谈话，再等三唤做出决定，签字时同时签授权书。5.开辟绿色通道（不用付费）。所用单子由护士交给病人家属，以便告知绿色通道不用付费的情况；制定医嘱套餐，制作口袋版流程图，配发给每个心内急诊医生。6.导管室准备手术备班和帮手，并准备备班急诊手机。7.医院协调解决夜间工人及电梯问题。C1.质量改进成效。经过综合干预和跨团队协作，质量改进项目一提高急性ST段抬高心梗行急诊PCI患者DTB时间在90分钟之内的比例，取得明显成效。经过20XX年7—12月的持续观察，发现DTB时间较以前明显缩短并达标，平均为108、114、97、69、90、89分钟，DTB时间在90分钟之内的比例也呈上升趋势并在1（）月达标，分别为60%、20%，50%、75%、80%、75%。在质量改进过程中，我们分段记录DTB时间，将问题分解至不同的处理阶段（表1）。当分析各时间段的具体情况时发现，一唤医生到达时间、患者从急诊室运送至导管室的时间及血管开通时间基本符合要求，但患者在急诊室的时间明显超过45分钟的目标值。再进一步分析，完成心电图的时间、三唤医生到达时间及从确诊到送出急诊室的时间明显延长。因此，今后还需加强对一唤医生的心电图流程及操作培训，并制定方案确保三唤医生能够及时到达。表1DTB时间分段记录表DTB时间调查与目标值项目目标值实际值7月8月9月10月11月12月诊断时间15分一唤到达时间（病人到达急诊室后）5123414完成心电图的时间（病人到达急诊室后）10/181720620三唤医生到达时间（病人到达急诊室后）10293512222325准备时间30分患者在抢救室时间45607558346055转运时间15分运送即间（离开抢救室到达导管室时间）15术时间30分血管开通时间（病人到达导管室血管开通时间）30343524251922总时间90分DoorToBalloon时间（病人到达急诊室至血管开通时间）9010811497699089达标率75%分子：急性ST段抬高型心梗患者DTB时间在90分钟内的PCI病例数75%60%(3/5)20%(2/10)50%(2/4)75%(3/4)80%(8/10)75%(12/16)分母：所有急性ST段抬高型心梗患者行直接PCI的病例数A首先，修订《急性心梗病人入院流程》，作为常规执行，且加强培训；其次，继续定期现场调查急诊室护士及一唤医生，寻找问题所在；最后，在保证医疗质量的基础上，促进多科室、多部门的沟通与协商，提高参与该流程所有医护人员的诊治水平，以及优化绿色通道流程，缩短STEM1患者DTB的时间，达到目标值，改善患者长期预后，更好地为病人服务。我们的远期目标是，逐步超越DTB时间在90分钟之内的比例大于等于75%这一国际共识，使STEMI患者急诊PCI获得更好的疗效。医生对比所设立的分段目标值时间，我们发现目前做得