骨伤科胫骨腓骨骨折中医诊疗规范诊疗指南2023版

胫骨腓骨骨折胫、腓骨骨干骨折小腿发生骨折时，如暴力较小，则为单根骨折，以胫骨干骨折为常见，腓骨干骨折很少见。暴力较大，则可发生胫、腓骨干双骨折，可有斜断、螺旋形、横断、粉碎性等区别。【诊断】1.相当多见的儿童胫骨骨折，骨折线多呈长斜形或螺旋形。部分系骨膜下骨折，则无移位、畸形或骨擦音。表现为小腿中段肿痛较重，不能站立或行走，足跟叩击痛明显，将患足稍作旋转时，亦有明显疼痛。2.有移位的胫骨骨折或胫、腓骨双骨折，肿痛剧烈，且有骨擦音及畸形，患足多呈外旋畸形。直接暴力引起者，胫、腓骨在同一平面骨折，多为横断。间接暴力扭转受伤者，胫、腓骨骨折线不在同一平面，多数胫骨偏低，腓骨偏高。3.由于胫骨前部位于皮下，位置表浅，移位的断骨尖端易戳破皮肤，成为开放性骨折，急救搬运过程中要注意无菌操作。断骨尖端隆起于皮下，尚未戳破皮肤者，急救搬运时可临时拔伸复位，夹板临时固定。【治疗】1.无移位的胫骨干骨折，敷药后，用五块夹板固定。两块较窄，放于胫骨前嵴之两侧，三块较宽，分别放于后侧、后内侧、后外侧，此三块较宽之夹板，应有适当弧度，以适合小腿外形，便于包扎固定。2.有移位的胫、腓骨干骨折，稳定性差，应作跟骨牵引，在腰麻下整复。整复时，由于腓骨中上段在负重及活动方面不起重要作用，且血运丰富，易于愈合，故整复重点应以胫骨为主。病员仰卧，两助手作对抗拔伸，并使患肢处于150°的屈膝位，因胫骨远端多移向后外方，故术者两手握住断骨远端向前内侧端提，助手将近端断骨向后外侧压，可获对位。固定时，根据胫骨移位情况，在近端胫骨的前内侧及远端胫骨的前外侧放纸压垫，并于腓骨外侧的上下端各放纸压垫，然后用5块夹板包扎固定。若断骨位置较高，夹板应超过膝关节，断骨位置较低，固定范围应包括踝关节。3.对于开放性骨折，在清创整复对位后，作跟骨牵引，待创口愈合后，加夹板、纸压垫固定。部分开放性骨折，清创整复后作钢板螺丝钉内固定，加石膏托外固定。4.整复固定后，要经常观察患肢远端血循环，注意调节扎带松紧度，定期照X片复查断骨对位情况，调节牵引重量。5.整复固定后，鼓励患者作足趾及踝关节的伸屈活动，并锻炼小腿三头肌和股四头肌的等长收缩。4～6周后，断骨开始愈合，停止牵引，在夹板固定下练习抬腿、屈膝等动作。6.胫、腓骨干双骨折8周后患肢肌力好转，断骨进一步愈合，可逐步练习扶拐步行、去拐步行，最后除去夹板。7.胫骨中下1/3交界处骨折，愈合常较缓慢，尤其是老人。要根据病人体质的特殊性，适当延长固定时间。加强肌肉收缩、抬腿等功能锻炼，可以缩短愈合时间。踝部骨折受伤时踝关节过度旋转，可引起踝关节部位的骨折。由于受伤时踝部姿势不同，可分外旋骨折、外翻骨折、内翻骨折等，其中以外旋骨折为多。【诊断】1.踝部肿胀、疼痛、功能障碍，部分病例可触及骨擦音。2.外旋骨折、外翻骨折、内翻骨折，受伤姿势不同，发生骨折及移位的情况亦不同。由于暴力较小或较大，三类骨折均可有单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折等。单踝骨折之肿痛常局限在一侧，双踝或三踝骨折则整个踝部均有肿胀，且可有偏向一侧的脱位畸形。3.以较多见的外旋型骨折为例，受伤时踝关节外旋，暴力较轻，则发生外踝骨折，骨折线斜向后上，肿痛以外踝部为主。暴力较大，则内踝同时发生撕脱性骨折，即双踝骨折，整个踝关节均肿痛，距骨可向外侧移位。暴力更大，则并发胫骨后踝骨折，即三踝骨折，常合并有距骨向外后脱位，外观畸形明显（见图10-53）。4.诊断时应根据X片，结合受伤时姿势的了解，作为诊断及治疗的参考。【治疗】1.无移位的单踝或双踝骨折，敷药后用硬纸两块，固定于踝关节两侧。外旋或外翻暴力引起骨折者，外踝下纸压垫应较厚，绷带包扎后保持踝关节于轻度内翻位，有利于消除暴力作用的残余因素。2.对于有移位的骨折，在腰麻下进行复位。以外旋型三踝骨折为例，患者平卧，术者与助手二人分别将膝关节屈曲90°，踝关节跖屈位按原始移位方向作对抗拔伸，用力不需过大，在牵引同时，逐渐将踝部内翻。术者用两手掌将内、外踝推挤复位。然后嘱助手将踝关节背伸，术者将足向前拉，将小腿下段向后推，可使距骨及后踝复位。3.整复后，内外踝之上下各用纸压垫加压，使断骨位置稳定，并防止夹板压迫踝骨过紧。外、后、内三块夹板，上起小腿中段，下至足跟，其中的内、外侧夹板稍向后偏，可防止再移位。前内侧及前外侧二块夹板，上起小腿中段，下至踝前。包扎后垫高小腿，膝关节轻度屈曲。4.固定后观察远端血循环，并鼓励病员练习足趾伸屈及踝关节背伸活动。由于踝部骨折，踝关节易自然处于跖屈位，如病员不能自动练习踝关节的背伸功能，至后期可出现背伸障碍的跛行。为防止此类情况，宜作袜套牵引，牵引重量1~2kg即够。袜套牵引的装置很简单，却具有恢复踝关节伸屈功能、促进肌力恢复等