医院培训课件：《产科危急重症的早期识别》

产科危急重症的早期识别目录01020304产科危急重症的早期识别产科危急重症案例（一）产科危急重症的概念产科危急重症的概念产科急救成败的关键：u对围产期患者病情恶化前进行识别u危急重症患者在疾病变化之前可有

一段稳定期u在这个时间段早期识别、及时干预u可避免危急重症的发生从而达到降低孕产妇死亡的目的。中国分娩基数大，医护人员素质不一，如何选择方便、简捷、临床有效的预警指标来指导临床管理，对改善产科医护人员重救治、轻预测与预防的情况以及降低孕产妇死亡率十分必要。产科危急重症的概念产科危急重症：u指凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇胎儿与新生儿或导致难产者u妊娠至产后42天内，如未进行立即抢救会威胁妇女生命的严重产科病症（并发症/合并症）产科危急重症的概念产科急症：u是指健康孕产妇在妊娠过程中可能发生的产科并发症u可分为产前、产时、产后急症u产前急症主要有：前置胎盘、胎盘早剥等u产时急症主要有：脐带脱垂、羊水栓塞、子宫破裂、肩难产等u产后急症主要表现为：产后出血、胎盘滞留等病症产科危急重症的概念产科重症：主要是因妊娠并发症或合并症而处于危重症的状态产科常见的并发症或合并症有：u子痫前期、妊娠合并心脏病u妊娠合并重症肝炎或妊娠期急性脂肪肝u妊娠合并阑尾炎u妊娠合并急性坏死性胰腺炎u妊娠合并血栓性疾病（包括肺栓塞）u妊娠合并突发性血小板减少性紫癜u妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂等产科危急重症的概念产妇死亡的前几位主要原因：产科出血、子痫前期、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞u产后出血25%u感染15%u子痫12%u难产8%l不安全堕胎13%u其他直接原因8%u间接原因20%（二）产科危急重症的特点危急重症的特点突发性：很难预测，难辨、多变救命第一，先稳定病情弄清病因病情进度快，预测差危急重症的特点：时间紧迫，争分夺秒，强化时间观念赶在“时间窗”内尽快实施治疗注重器官功能，预防多器官功能障碍必须全身综合分析和治疗产科危急重症的特点最常见、最紧急的妇产科急症不全流产异位妊娠前置胎盘u均可引起阴道大量出血或腹腔内出血u且出血凶猛u可使病人快速进入休克状态u是造成病人死亡的原因之一主要临床特点：出血胎盘早剥子宫破裂产后出血手术损伤大血管等产科危急重症的特点u妊娠和分娩可出血严重的并发症：如子痫、羊水栓塞等u可致脑出血，凝血功能障碍及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍u如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可逆转的后遗症。头位难产胎儿窘迫肩难产孕产期容易发生意外脐带脱垂臀位分娩后出头困难阴道手术等助产失败等u常使医务人员措手不及，被动应付u很容易出现胎儿死亡或严重的母婴并发症，甚至孕产妇死亡u早期准备：所谓产科工作永远要提前一步，人员准备，制度准备，平时演练产科危急重症的特点阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等受妊娠子宫的影响，症状及体征常不典型妊娠期外科急腹症易误诊、漏诊、使病情加重而危及母儿生命流产、妊娠及分娩、手术等期间的机体免疫力明显降低一旦发生这些细菌感染，常在机体内迅速扩散引起全身性感染和中毒休克产科危急重症的特点u临床医护应重视产科疾病的常见症状及体征的早期表现u及早识别可能出现的危急重症u及时汇报医生u尽早明确诊断及做出鉴别诊断及时处理（三）产科危急重症的早期识别产科危急重症的早期识别评估项目临床表现考虑诊断及问题望：发绀、呼吸困难查：皮肤苍白听：哮鸣音或啰音重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞呼吸道及呼吸发热、甲亢、贫血、心肌炎、情绪激动生理性心动过缓、运动员药物性窦性心动过缓、吗啡、洋地黄类药物病理性窦性心动过缓、甲状腺机能低下、颅内压增高、低温等。脉搏快脉博慢脉搏休克皮肤湿冷、脉搏≥110次/分、细速，收缩压≤90mmHg发现休克原因产科危急重症的早期识别评估项目临床表现考虑诊断及问题问：停经史、是否妊娠、妊娠周数查：外阴出血量腹部：早孕：腹部压痛、反跳痛中晚孕：有无宫缩、宫体压痛产褥期：宫底高度、有无子宫收

宫缩乏力缩乏力、产道有无损伤B超查体：孕中晚期阴道出血阴道检查需慎重流产，宫外孕胎盘早剥前置胎盘阴道出血：孕早、中、晚期、产褥期子宫破裂产科裂伤胎盘残留子宫内翻产科危急重症的早期识别评估项目临床表现考虑诊断及问题问：妊娠周数子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病查：血压：舒张压≥90mmHg体温：≥38℃神志不清或抽搐有无异常神经反射问：发生在流产后、妊娠期还是产后，有无尿频尿急尿痛，体温≥38℃，浅表呼吸，神志不

妊娠合并生殖系统感染清，颈强直流产并发症泌尿系统感染肺炎产褥感染乳腺炎肺：听诊有实变高热腹：压痛、腹肌紧张外阴：脓性分泌物阴道检查：宫底宫旁有压痛乳房：红肿胀痛产科危急重症的早期识别评估项目临床表现考虑诊断及问题异位妊娠问：是否妊娠、妊娠周数查：血压≤90mmHg,脉搏≥110次/分晚期流产卵巢囊肿阑尾炎，附件炎足月产或早产羊膜炎腹痛可发生在早、中、晚孕及产后体温≥38℃子宫：软硬、大小腹部：疼痛部位，有无压痛反跳痛胎盘早剥子宫破裂产后子宫宫旁有无压痛产褥感染妇产科相关危急值--1收缩压≥160mmHg或≤90mmHg，舒张压≥110mmHg或≤50mmHg或动态血压迅速上升或下降≥30mmHg血压心率≥110次/分（使用安宝时≥140次/分）或≤50次/分；或动态迅速变化≥20次/分生命体征呼吸体温≥30次/分或≤10次/分≥39℃或≤36℃血氧饱和度休克指数≤90%≥1.5妇产科相关危急值--2宫缩过强：间隔时间＜1分钟，持续时间＞1分钟子宫下段出现压痛，病理性缩复环，血尿第二产程＞2小时产前出血：活动性出血≥50ml，累计出血量≥200ml产程专科情况产后出血：2小时≥400ml;失血速度＞150ml/min;3小时内＞血容量50%；24小时内＞全身血容量出现头晕头痛、眼花、恶心呕吐；烦躁不安；咯血；呼吸困难突发胸闷、胸痛、紫绀；突发心前区疼痛，咯粉红色泡沫痰等胎动＜6次/小时或减少50%，胎动频繁胎儿妇产科相关危急值--3胎心率：＜100次/分，＞160次/分＞30分钟，基线：胎心基线变异≤5次/分或消失，或≥25次/分＞10分钟，正弦型NST变异减速持续时间超过60秒；晚期减速20分钟＜1次加速超过15次/分，持续15秒专科情况正弦波型CST/OCT胎心基线无变异且存在复发性晚期减速/复发性变异减速/胎心基线＜110次/分静滴硫酸镁膝反射消失，呼吸＜16次/分，尿量＜25ml/h血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞，球形红细胞，胆红素≥20.5μmol/LHELLP血清结合珠蛋白＜250mg/L肝酶升高：≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高妇产科相关危急值--4全血细胞分析白细胞计数≤2X10^9/L,≥25X10^9/L红细胞计数：≤2.5X10^12/L，≥30X10^12/L血红蛋白：≤60g/L,≥200g/L；新生儿：≤95g/L,≥223g/L红细胞压积：≤24%，≥60%检验项目血小板计数≤50X10^9/L，,600X10^9/LRh血型：阴性尿化学分析凝血功能尿胰蛋白酶原-ll：阳性（首次）凝血酶原时间PT：≤8S，≥40S活化部分凝血活酶时间：≤20S，≥80S纤维蛋白原（FIB）：≤1.0g/L，≥8.0g/L抗凝治疗者＞6.0D-二聚体：＞5mg/L妇产科相关危急值--5血钾＜2.5mmol/L，＞6.5mmol/L，新生儿：＜3.0mmol/L，＞7.5mmol/L血钠血钙血氯＜110mmol/L，＞160mmol/L，新生儿：＜125mmol/L，＞150mmol/L＜1.5mmol/L，＞3.5mmol/L检

生验

化项

检目

验＜80mmol/L，＞115mmol/L血镁＜80mmol/L，＞115mmol/L血磷＜0.3mmol/L，＞1.5mmol/L二氧化碳血糖＜10mmol/L，＞40mmol/L＜2.5mmol/L，＞18.0mmol/L新生儿＜2.0mmol/L，＞18.0mmol/L妊娠期糖尿病：＜3.3mmol/L，＞13.9mmol/L产科危急重症的早期识别u我们通过以上一些危急值的学习u在临床工作中，我们观察病情和给产妇护理的过程中，一定要及时发现产妇的病情变化u及时反映给医生，给予快速、准确的救治措施。u我们是最早最直接获得病人的第一手资料u不要只是机械的执行医嘱，除了打针发药u我们更重要的是要会观察病情产科危急重症的早期识别小经验产科休克的识别：u休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克u碱缺失小于-4mmol/L和血清乳酸浓＞4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克u尿量是生命器官灌注的可靠指征。如病人心动过速，碱缺乏加重，少尿，则应警惕休克u单纯低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。u炎症反应可致各器官功能衰竭，包括DIC，对大出血的危险性要给予重视产科危急重症的早期识别小经验有些不和常理的经验：u肩难产时不一定是巨大儿，早产儿也会发生u足月孕产妇“临产腹痛”不一定是宫缩u咳嗽不一定是呼吸道感染u子宫破裂不一定都会剧烈腹痛u宫口扩张甚至胎儿娩出不一定有“宫缩”产科危急重症的早期识别小经验小现象可能是大问题：u极度疲乏：重症肝炎u恶心呕吐：急性脂肪肝u体重增加：心衰u腰酸背痛：马凡氏综合征u心慌胸闷：肺栓塞u关节酸痛：结缔组织病产科危急重症的早期识别羊水栓塞呼吸气促憋气临床表现：前驱症状l

心肺功能衰竭发冷l凝血功能障碍胎心音异常l急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧头晕羊水栓塞前驱症状不典型的前驱症状：l发病迅猛，常来不及做实验室检查患者已经死亡l多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状：•如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等。•如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复•如羊水浑浊或入量较多时相继出现典型的临床表现胎儿窘迫：严重的胎儿心动过缓为首发甚至唯一症状的非典型AFE心慌针刺样感觉呕吐恶心第一线索：提示缺氧（四）产科危急重症案例产科典型危急重症子宫破裂uCTG异常：70—80%u持续剧烈腹痛及两肩胛疼痛u胎先露消失u低血容量表现、休克u子宫张力基线下降u产程进展较慢多数宫口＞7cm后发生（高度关注活跃期）产科典型危急重症案例子宫破裂案例：1、吴XX，女，43岁，已婚，孕5产2，末次月经时间：2019-6-27，预产期：2020-4-3。2、因“孕37+6周，偶有腹胀半天”入院。3、既往史：否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，2019年于同济医学院生殖中心行宫腔镜检查+宫腔粘连分离术。经量正常，无痛经，周期规则，经期正常。4、查体：T36.9℃，P91次/分，R21次/分，血压126/84mmHg，神清合作，一般内科查体无特殊。5、专科查体：宫高36cm，腹围98cm，单胎头位，先露半定，胎心145次/分，偶触及宫缩，髂前上棘间径27cm，髂嵴间径30cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径19cm，肛查或阴道内诊：先露头，S-3～-2，宫颈管中位，质中，消失90％，宫口未开，可容一指；骨盆内测量：坐骨棘不突，间径10cm，坐骨切迹宽度可容三横指，骶骨弯曲度正常，尾骨不翘，耻骨弓角度90度，不低。产科典型危急重症案例子宫破裂案例：6、实验室检查及其他：血型：BRh：阳。2019-09-26武汉市中心医院HCVHIVTP阴。HBsAg阴性，HBsAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阴性，HBcAb阴性。2019-11-20同济医院染色体核型、CNVs无明显异常2019-12-24同济医院OGTT5.48--11.96--10.44mmol/L。2019-3-12我院肝肾功、电解质、总胆汁酸无明显异常，糖化血红蛋白5.9%；ECG

：窦性心动过速（101bpm）2020-03-19我院超声BPD9.4cm，AC35.7cm，AFV5.4，AFI17.0，S/D2.3，脐带绕颈两周，胎盘分级II；单活胎，头位；胸部CT：双肺纹理增强，未见实质性浸润。产科典型危急重症案例子宫破裂案例：2020-3-22

12点15分：入产房滴流，因宫缩20-25/3′-4′未行缩宫素滴流。13：45

0.9%氯化钠10ml+间苯三酚80mg静脉推注。14：00

医生行人工破膜，羊水清。14：30

孕妇宫口开大3公分，给予孕妇持续吸氧2L/min。14：55助产士报告医生宫缩时胎心减速,宫缩后可自行恢复。15：00孕妇宫口开大5公分，先露+0，宫缩30”/2′胎心150-160次/分，羊水清。15：30孕妇宫口开大8公分，先露+0，LOA，宫缩30”/2′，胎心150-160次/分，羊水清。16：00行一次性导尿，尿色清，尿量约300ml。16：30：孕妇宫口开全，先露+0，宫缩20”/3′，指导孕妇正确使用腹压。持续心电监护，持续胎心监护。16：50胎心音降至60-80/分，持续两分钟不可恢复，郭建主任查看孕妇，因胎儿宫内窘迫于17：00行剖宫产术产科典型危急重症案例子宫破裂案例：产科典型危急重症案例子宫破裂案例：产科典型危急重症案例子宫破裂案例：u

该孕妇在产程观察中应