肩袖损伤的护理教学查房

肩袖损伤的护理教学查房一、概述肩袖是附着于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肱骨小结节上的肩胛下肌构成的袖口状组织，包裹于肱骨上，其上方为肩峰、肩锁关节、喙肩韧带构成的喙肩弓，两者之间为肩峰下滑囊。肩袖在肩关节运动中起支持、稳定肩肱关节的作用，维持肱骨头与关节盂的正常支点关系。在肩关节病变中肩袖损伤约占肩关节病变的17%~41%。（一）病因间接暴力牵拉是肩袖损伤的主要原因，多见于跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而致。在体操、投掷、排球、乒乓球、游泳及举重运动中，损伤也非常多见。主要是肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯并与肩峰和喙肩韧带摩擦及挤压所致。随年龄增长肩袖肌腱的退变或因累积性损伤所致的肌腱变性使其变脆、失去弹性和伸展性，以至在轻微的外力作用下即可造成肩袖挫伤乃至完全性肌腱断裂。（二）分类1.肩袖挫伤：是一种可复性损伤，挫伤使肌腱充血、水肿乃至纤维变性。2.不完全断裂：可发生于冈上肌腱的关节面侧或滑囊面侧，以及肌腱内部。如处理不当或未能修复常发展为完全性断裂。3.完全断裂：是肌腱全层断裂，使孟肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。（三）临床表现1.外伤史：由急性损伤史或重复的损伤史或累积性劳损史。2.疼痛或压痛：常见部位是肩前方痛。位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，持续性，慢性期为自发性纯痛。疼痛在肩部活动或增加负荷后加重。屈肘90°使患臂被动外旋及内收动作，肩前痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛位于肱骨大结节近侧或肩峰下间隙。3.功能障碍：肩袖大型断裂者，上举及外展功能均受限。外展及前举范围均小于45度。4．肌肉萎缩：病史超过3周，肩周肌肉出现不同程度的萎缩，以冈上肌、冈下肌及三角肌最常见。5.关节继发性挛缩：病程超过3个月以上，肩关节活动范围有程度不同的受限。以外展、外旋、上举受限程度较明显。6.肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90°－120°范围内，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落及疼痛即为阳性。7.撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。8.盂肱关节内摩擦音：孟肱关节在被动或主动运动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端瘢痕引起。少数病例在运动时可触及肩袖断端。9．疼痛弧征：患臂上举60°~120°范围出现疼痛为阳性，但仅对肩袖挫伤及部分撕裂的患者有一定诊断意义。（四）诊断1.X线检查：常规摄取肩关节前后位平片，对本病诊断虽无特异性意义，但有助于排除和鉴别肩关节的骨折，脱位及其他骨关节疾患。2.肩关节造影：可见关节腔与肩峰下滑囊相通，提示肩袖撕裂。肩关节造影对确定肩袖完全性破裂是一种可靠、安全的方法。3.超声诊断：属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查，对肩袖损伤可作出清晰分辨。肩袖挫伤可见肩抽水肿，增厚。部分断裂则显示肩袖缺损或萎缩变薄。完全性断裂能显示断裂及裂隙以及缺损的范围。（五）治疗1.保守治疗：适用于肩袖挫伤或造影未能发现完全性肩袖破裂的患者，包括休息、三角巾悬吊制动2-3周，同时进行局部物理治疗。个别疼痛较剧烈的患者可加用肩峰下间隙1%利多卡因或利多卡因加皮质激素注射，疼痛减轻或消退后开始作被动运动。开始时练习前方被动上举，随后练习侧方外展上举。无痛达到最大上举范围后开始作增强肌力训练3月内应避免提举重物及攀爬等动作。2.Zero位牵引治疗：指仰卧位，患臂外展及上举各155°作皮牵引。一般持续牵引3周，3周后开始关节功能练习。Zero位牵引有利于损伤的肌腱在低张力下修复和愈合。固定期间早期开始局部物理治疗和肌肉收缩锻炼。解除固定后又能充分利用肢体自身重力由外展上举位下降到体侧，容易完成关节功能的康复。3.手术治疗：适用于大型撕裂患者。或造影证实的完全性撕裂经非手术治疗观察8－12周无改善的病例。手术方式有开放性手术修补，微切口修补。关节镜辅助下微切口修补和全关节镜下修补等多种。术式的选择除满足微创化的趋势以外，还应根据医生的技术优势和具体的损伤情况来决定。二、护理（一）术前护理1.心理护理：患者入院后应尽快做好角色转换。熟悉病房环境，护士应主动与患者和家属交流，及时了解患者的性格、文化程度、家庭背景、生活习惯、疾病过程、对疾病的了解程度、对治疗的态度以及家庭支持的情况等。在确定要进行手术治疗时，患者都会担心手术后疾病症状是否能得到及时缓解、肩关节是否能够恢复正常活动，还会担心手术后是否会引起疼痛、术后生活是否能够完全自立，手术是否存在危险等。对于患者的顾虑，护士应认真应对并换位思考帮助患者认识手术的必要性、安全性及治疗效果，运用医学知识详细向患者讲解手术的目的、过程、方法及手术后的康复程序、注意事项，给患者讲清肩关节镜手术在诊断很多肩关节疾病上的明显优势，并且在镜下开展治疗具有缴痕小、创伤小、恢复快、痛苦小、安全有效等优点。为患者提供相关信息和资料，介绍成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，并积极配合医生做好手术前后的护理全过程。2.一般准备（1）术前应认真配合医生做好患者全身状况的评估工作。首先了解患者有无既往病史，既往用药情况及药物过敏史等；其次了解患者入院时的身体状况，有无其他影响手术的疾病，患肢皮肤情况，如有异常及时汇报医生给予相应处理。密切观察患者生命体征，每日应测量体温4次，及时发现问题，及时通知医生给予相应处理，以保证患者术前良好的身体状态。（2）检查、督促患者完善术前各项检查，包括血尿常规、血液常规免疫、凝血功能、心电图检查等，确保手术按时进行。（3）一些患者由于疾病原因导致行动不便，在入院时就有部分生活自理功能的缺陷，因此遇有这类情况，护士要协助患者完成各项生活护理并教会自理的方法。3.皮肤护理：关节镜手术区及周围皮肤状况要求严格，如有破损、疖肿、毛囊炎均不能手术。为了确保手术能顺利进行，预防术后感染的发生，术前保护手术区的皮肤极为重要。告知患者避免抓伤、碰伤患肢；避免蚊虫叮咬（夜间可穿着长衣裤睡觉）；如有皮肤瘙痒、红肿等现象应立即通知医生给予处理，不得自行解决，肩关节手术的备皮范围是患侧前后中线以内，包括患侧颈部及以下、患侧剑突以上胸背部皮肤及患侧上肢皮肤，注意备腋窝。备皮时注意动作要轻，勿划伤。备皮后嘱患者沐浴更衣，剪甲。4.呼吸道护理：因肩关节手术有时需采取全身麻醉，全麻时要行气管插管。为了改善通气功能，预防术后呼吸道并发症的发生，患者需在术前戒烟，练习深呼吸及有效的咳嗽、咳痰的方法。5.术前特殊练习：指导患者进行预防术后并发症的训练，包括教会患者患肢肌肉收缩和放松运动；为预防肿胀及促进末梢血液循环，让患者进行握拳练习技术；体位改变练习，教会患者如何坐起下床等。要求患者完全掌握，同时应让患者家属了解，协助指导督促患者完成。6.为患者选择合适的三角巾或使用前臂吊带，教会其使用方法并告之注意事项。（二）术后护理1.一般护理患者回病房合理安排交接，以便能安全地将患者抬至床上。搬运过程中要注意患者的保暖并保护隐私，特别要注意保护各种管道，防止脱落，并且检查麻醉穿刺处有无渗出。全麻患者按全麻术后护理常规要求，头偏向一侧。2.生命体征监测全麻未完全清醒前注意观察意识及生命体征，床边心电监护，保持呼吸道通畅，给予吸氧，氧流量为3-4L/min。臂丛麻醉术后观察有无胸闷、气促等气胸的表现。3.体位护理前臂吊带悬吊制动24小时，肘与胸之间垫1个软枕，肩关节保持轻度外展位。术后24小时后，白天去除悬吊进行功能锻炼，维持至术后1-2周拆除吊带。4.切口引流管护理保持引流管通畅，定时挤捏引流管，防止引流管折屈及堵塞，注意观察引流的量、性质，一般术后24小时即拨除引流管。5.肢端血运观察密切观察患肢情况，包括：体位、固定、患肢活动、肿胀、神经感觉、皮肤温度、颜色、末梢循环的充盈度及桡动脉的搏动情况等，如有异常及时汇报医生，给予处理。6.疼痛护理术后伤口疼痛是最常见的问题。注意观察患肢血运和肿胀情况，区分是伤口疼痛还是敷料包扎过紧引起的疼痛，认真倾听患者的主诉和观察桡动脉搏动情况。帮助患者摆好舒适体位，以减轻疼痛不适。并且指导患者放松情绪。使用一些转移注意力和娱乐方法，如交谈、听音乐、深呼吸等。如为伤口疼痛遵医嘱给子消炎镇痛口服以缓解疼痛，用药后注意观察药物的效果和不良反应以对症处理。如为敷料包扎过紧引起的疼痛，应立即松解绷带，症状即可得到缓解。7.并发症的护理（1）肩关节肿胀：主要原因为关节镜手术操作过程中灌注液持续冲洗，液体渗透至组织间隙，手术创伤造成组织损伤、水肿。术后24小时内肿胀最明显，注意观察肩部肿胀的面积、程度，如皮纹消失、皮肤张力过大、肤色苍白，则应警惕因过度肿胀造成的皮肤缺血、坏死。侵犯至颈部的肿胀则应严密观察呼吸情况，有无气管受压，窒息的症状。（2）感染：手术中直接感染是引起术后早期感染的主要原因，主要表现为体温升高、局部红肿热痛、压痛明显。对于未放置引流管者，严密观察局部肿胀情况，如肿胀明显，以手指按压局部，检查是否有波动感，由波动提示可能发生肩峰下积液，应在严格无菌技术操作下用注射器穿刺抽液。注意观察切口有无红肿热痛等急性炎症表现。更换一次性负压器时注意无菌操作，防止引流液反流至体内。注意观察体温变化，每6~8小时测量体温1次。对体温超过38.5℃者需告知医师，结合其他表现进行判断，及时治疗。术后使用广谱抗生素，静脉滴注1-3天后改口服1-2周。（3）臂丛神经损伤：因术中器械损伤，过度牵引等原因，可引起臂丛神经损伤，表现为上肢部分肌肉无力及皮肤感觉障碍。预防方法为术中患肢外展不大于45°,限制牵引重量，使牵引力仅能支承患肢重量为度，以防止压迫腕部桡神经背侧支。术后注意观察患肢的运动及感觉，肘、腕、指关节是否存在活动障碍，检查患肢前臂及手是否有感觉麻木或消失。三、健康宣教（一）功能锻炼1.手术当天，麻醉清醒后进行掌指关节、腕关节的主动活动，可起到减轻肿胀、缓解疼痛的作用。2.术后1天，先行肘关节的被动屈伸运动，护士协助患者最大限度屈肘关节，5次／天，5分钟／次。3.术后2天，患者坐起，下地行走。增加手部主动活动，进行肘的主动活动，患肢主动屈伸肘关节，5次／天，5分钟／次。4.术后3天，由医生决定除肩袖修补术外，开始指导患者被动肩关节活动，健手辅助或护士协助的肩关节前后摆动，患者弯腰，患侧手臂笔直下垂，象钟摆一样来回摆动，注意摆动幅度在15°，5次／天，5分钟／次。5．继续以上练习，并逐渐增加活动度，同时进行被动肩关节外展、内收、内外旋运动，自10°开始，每天增加3°-5°,5次／天，10分钟／次。肩关节的锻炼幅度循序渐进，否则会损伤局部组织。6.术后6-8周后进行肩关节主动锻炼。（1）爬墙练习：面朝墙，双足离墙站立，手指从墙底处向高处爬行，在疼痛允许的范围内尽量往上。5-10分钟／