胃十二指肠疾病

胃十二指肠潰疡的外科治疗

(surgicaltreatmentofgastrodudenalulcer)

泸州医学院附院普外科

付华

病因和发病机制1幽门螺杆菌(helicobacterpylori)感染2高胃酸分泌：迷走神经↑胃泌素↑壁细胞↑3胃粘膜屏障损害：非甾体抗炎药、激素等4其他因素：遗传、血型等十二指肠溃疡的临床特点1多见于30岁左右的男性。

周期性、节律性上腹痛〔饥饿痛和夜间痛〕，进食和抗酸药能缓解。体检时右上腹可有压痛。胃溃疡的临床特点1多为40-60岁，好发于胃小弯

2胃溃疡多伴有慢性胃炎

3餐后痛，节律性不如十二指肠溃疡明显，抗酸药疗效不明显，易复发。

45%可恶变

5可分为四型：I型角切迹附近，低酸；II型胃窦区，常与十二指溃疡并存，高酸；Ⅲ型幽门管，与药物有关，高酸；Ⅳ型高位溃疡，低酸。辅助检查1X线钡餐：可见一周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中2纤维胃镜：能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期，还能取材作病理检查，区分良恶性内科治疗：制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护药，4周一疗程，必要时3个疗程。外科治疗：

1并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。

2内科治疗的顽固性溃疡：ø>2cm，骈胝性溃疡、球后溃疡

3胃十二指肠复合溃疡

4愈合后又反复发作，有出现并发症的危险。

1严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者；

2发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡；

3胃十二指肠复合溃疡；

4ø>2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡；

5疑为恶变者胃十二指肠溃疡急性穿孔〔acuteperforation)十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁；胃穿孔多见于胃小弯游离穿孔与包裹性穿孔化学性腹膜炎→细菌性化脓性腹膜炎→休克临床表现1多有溃疡病史，穿孔前病症加重，或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。2急发上腹部刀割样剧痛，很快涉及全腹，难以忍受，面色苍白、出冷汗、脉搏细速，伴恶心、呕吐。

3卷曲不愿动，腹式呼吸减弱或消失，全腹有压痛、反跳痛，腹肌呈板状，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，移浊(±)，肠鸣音减弱或消失。4X线：站立位，80%的病人右膈下见到游离气体。5腹穿液含胆汁或食物残渣。以下情况导致诊断困难

1既往无典型溃疡病史；2体征不典型；

3空腹穿孔，漏出物少；

4身体很虚弱；

5后壁穿孔，漏出物进入小网膜；

6起病后使用了止痛剂；

7X线：无膈下游离气体。鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎

胃十二指肠溃疡大出血(massivebleeding)溃疡大出血指患者呕血或大量黑便，引起RBC、HB急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克或休克前期病症。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常见的原因〔50%〕。常见出血部位是球部后壁和胃小弯。临床表现1突然呕血或柏油样大便2过去多有溃疡病史3病人心慌、口渴、软弱无力，甚至昏倒4可出现休克5少数病人可伴有穿孔

1补充血容量：快速滴注平衡液、代血浆及全血2给氧、镇静、制酸剂及生长抑素，胃管注入去甲肾上腺素盐水3急症胃镜可诊断和局部止血4介入治疗

1严重大出血，短期内休克或6-8小时输血600-800ml病情不好转

2年龄大于60岁

3以前发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻

4正在治疗的溃疡大出血

5胃溃疡伴发大出血

6胃镜示动脉出血或血管裸露胃十二指肠溃疡

瘢痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)

溃疡引起的幽门梗阻可分三种：

1瘢痕性：永久性

2痉挛性：暂时性

3炎症水肿性：暂时性常见于十二指肠球部溃疡和II、Ⅲ型胃溃疡临床表现

1呕吐特点：呕吐物多为隔夜食，酸臭味；量大，一次可达1000-2000ml；不含胆汁；吐后胃部舒适

2腹痛：阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶心和反胃

3慢性消瘦表现，贫血，失水，低钾碱中毒。

4胃型，胃蠕动波，上腹振水声诊断1溃疡病史，特征性呕吐和体征特点即可诊断。2X线钡餐：胃扩大，张力低，6小时、甚至24小时胃内还有钡存留。治疗切除范围：胃的远侧2/3-3/4〔胃体的远侧局部、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧〕。十二指肠溃疡和II、Ⅲ型胃溃疡≥60%Ⅰ型胃溃疡50%胃大部切除治疗溃疡的机制1切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；2切除大局部胃体，减少了壁细胞、主细胞数，阻断胃酸分泌；3切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。

胃切除胃肠重建的根本要求

5倾倒综合症(dumpingsyndrome)〔1)早期倾倒综合症：进食后30分钟发生无力、头昏、大汗、面色苍白、心动过速、呼吸深大；上腹饱胀、腹泻。机理：肠源性血管和性物质↑及渗透压↑→一过性血容量↓治疗：低糖食物，少吃多餐，选用较干的饮食，进食后平卧可减轻病症。生长抑素注射。改为BillrothI式或Roux-en-Y吻合。

〔2〕晚期倾倒综合症，又称迟发性倾倒综合症，过去称低血糖综合症，发生率低，病症出现在餐后2--4小时。原因：食物过快进入空肠，血糖急速增高，胰岛分泌大量胰岛素，使血糖降低所致预防和治疗：饮食控制，生长抑素注射6碱性反流性胃炎

7吻合口溃疡：切除不够，胃窦粘膜残留，迷走神经切断不全或再生，输入襻过长。

8营养性并发症：体重减轻；贫血；腹泻与脂肪泻；骨病。

9残胃癌：溃疡病行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。胃癌(gastriccarcinoma)

在我国，胃癌在恶性肿瘤中占首位。病因尚未完全明确。与胃的良性慢性疾病和粘膜上皮异型增生等因素有关。50岁以上多见，男女之比约2：1。病理〔大体类型〕早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移均早期胃癌。2进展期胃癌：又称中〔侵及肌层〕晚期〔侵及浆膜及浆膜外〕胃癌。按Borrmann分型分四型：I型〔结节型)；II型〔溃疡局限型〕；III型〔溃疡浸润型〕IV型〔弥漫浸润型〕病理〔组织类型〕

世界卫生组织(1979)分类法

1乳头状腺癌；2管状腺癌；3低分化腺癌；4粘液腺癌；5印戒细胞癌；6未分化癌；7特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。

胃癌的浸润和转移直接浸润淋巴转移：主要途径，与浸润深度有关，早期也可有转移。分16组和3站。血行转移腹膜转移转移至卵巢称为Krukenberg瘤胃癌的分期UICC(1987)TNM分期：以肿瘤的浸润深度、淋巴结及远处转移为指标。T：浸润深度：

T1：浸至粘膜或粘膜下；

T2：浸至肌层或浆膜下；

T3：穿破浆膜；

T4：侵及邻近结构或或器官。N：N1：原发灶3CM以内的淋巴结转移；

N2：3CM以外的淋巴结转移。M：M0：无远处转移；M1：有远处转移，包括12、13、14、16组LN。临床表现早期胃癌无明显病症；上腹痛、不适或恶心呕吐；可以发生上消化道出血，穿孔或梗阻；胃窦癌可有类似溃疡病病症，按溃疡或胃炎治疗，病症可以暂时缓解；晚期出现消瘦、贫血、腹部包块、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大。诊断治疗

切除要求距原发灶＞5cm；喷门上３～４cm幽门下３～４cm小网膜、大网膜、横结肠系膜千叶、胰腺被膜、原发灶及所连胃整块切除。化疗早期胃癌原那么上可不化疗，但如恶性程度高、癌灶面积＞5cm2、多发癌灶、年龄＜40岁应化疗。其余均应化疗。途经：全身化疗〔静脉用药〕腹腔灌注化疗；动脉介入化疗常用药物：氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素，叶酸钙，喃氟啶，顺铂等。通常2—3种药物联合使用。如FAM、MF、ELP方案。预防1饮食：防止含亚硝酸盐的食物；牛奶有保护胃粘膜的作用；2治疗癌前疾病：如胃息肉，胃溃疡，慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎。胃镜活检有不典型增生者应高度重视3对高危人群进行普查。

良性十二指肠淤滞症又称肠系膜上动脉综合症〔superiormesentericarterysyndrome)病因病理：肠系膜上动脉压迫