肺栓塞 (10)教学课件

急性肺栓塞诊治进展肺栓塞(10)历史回顾1846年，著名病理学家RudolphVirchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。RudolphVirchow提出血栓形成的3个基本要素为：高凝状态

Hypercoagulability血流淤滞

Stasistoflow血管壁损伤

Vesselinjuryembolism肺栓塞(10)名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞(10)历史回顾1935年，McGinn和White等报道9例大面积PE患者出现：休克、晕厥、颈静脉怒张并发现5例心电图表现SⅠQⅢ

TⅢ1938年，Westermark发现PE时胸部X线有“楔形阴影”结合前人病理学研究提出“肺梗死”概念1956年，Aitchison首用肺动脉造影诊断PE，显示右肺上叶无造影剂充盈。60年代末肺动脉造影成为诊断PE的“金标准”。1971年，利用肺通气灌注扫描进行了PE诊断，典型征象：肺段分布的灌注缺损并与通气显像不匹配。1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPEDⅡ2006-2009:PIOPEDⅢProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞诊断的前瞻性研究肺栓塞(10)1983-1989:PIOPEDⅠProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞诊断的前瞻性研究Sponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)2006-2009:PIOPEDⅢ2001-2005:PIOPEDⅡ评价了肺通气灌注扫描对急性肺栓塞诊断价值评价了CTA/CTV对急性肺栓塞诊断价值比较MRI和CT血管造影对PE诊断的敏感性和特异性评价MRI对PE诊断的效果肺栓塞(10)指南发布ACCP肺栓塞专家委员会关于静脉血栓栓塞性疾病诊断与处理意见AST急性静脉血栓栓塞症的临床实践指南急性肺栓塞诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南2008年，欧洲心脏学会（ESC）发表了急性肺栓塞诊断与治疗指南（修订）1996年，美国胸科医师学会（ACCP）1999年，美国胸科学会（ATS）2000年，欧洲心脏学会（ESC）2001年，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞(10)肺栓塞(10)流行病学特征

高发病率高误、漏诊率高死亡率肺栓塞(10)Epidemiology

ThirdmostcommonacutecardiovasculardiseaseAftercoronaryischemiaandstrokeRateis98(nonfatal)and107(fatal)eventsper100,000personsinUSA

0.2%Over300,000hospitalizationsand50,000deathsperyearMortalityincreaseswithageandmalesex40%(idiopathic/primaryPE's)haveincreasedincidenceofdevelopingovertcancer(9.1%-11.5%willHAVEoccultcancerattimeofPEdiagnosis)10-20%ofpersonswithPEhavegeneticthrombophilicdisordersPatientswithPEareatincreasedrisk(>1.5X)ofdeathwithin6monthsofdiagnosis肺栓塞(10)

资料来源:全国PTE-DVT协作组统计的PTE病例我国多家大型医院PTE的诊断病例肺栓塞(10)PE发病率估计Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本

304,288

127,333,002香港

16,381

6,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利时24,729

10,348,276法国144,396

60,424,213德国196,970

82,424,609http:///pulmonaryembolism/stats-country.htm大于300万肺栓塞(10)临床误诊与漏诊情况统计显示：漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。肺栓塞(10)死亡率不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归

生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%肺栓塞(10)临床表现——症状最常见的是呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺栓塞(10)临床表现——体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺栓塞(10)肺栓塞(10)ECGSIQIIITIIIRBBBI导II导III导肺栓塞(10)ECGV1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺栓塞(10)CXRHampton’sHumpProminentPAWestermark’sSignWestermark’sSignHampton’sHump肺栓塞(10)临床症状体征和常规实验室检查不能确诊或排除急性肺栓塞，但能增加可疑指数。肺栓塞(10)PE诊断方法评价ELISA法：D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高；敏感性高(＞95％),但特异性差（＜40%）并随年龄下降；阴性预测值高，正常时基本可以排除PE，NPV92%。D二聚体（D-Dimer)V/Q显像PPV88%（84-91%）PIOPEDⅠ肺栓塞(10)V/QwithLargeDefect肺栓塞(10)V/QwithMultipleDefects肺栓塞(10)PE诊断方法评价60年代被确立为“金标准”系有创性检查，死亡率0.2%目前临床少用，因CTA可提供相似或更好的信息优点：可同时行血流动力学检查肺动脉造影CT/CTA/CTV敏感度83-90%，特异性96%PIOPEDII可为首选的影像学检查方法亚肺段病变易遗漏肺栓塞(10)ContrastPulmonaryAngiography肺栓塞(10)肺栓塞(10)ContrastPulmonaryAngiographySelectiveAngiographywithClot肺栓塞(10)CTA.Infarct肺栓塞(10)CTPreandPostLyticTherapy肺栓塞(10)Echocardiography[53]

TransthoracicechocardiographyisnotsensitiveasscreeningtesttoruleoutPE[47]However,echocardiographyisaverysensitiveindicatorofmassiveorunstablePEEchocardiographyshouldbedoneonanypatientwithsuspectedmassiveorunstablePEAlsocriticalforselectingpatientsforthrombolysisorotheraggressivetherapy[4]Rightventricular(RV)functionismostpredictiveofoutcomesAbout40%ofpatientswithPEandnormalbloodpressure(BP)haveabnormalitiesoftheRVUnstablepatientsincludethosewithRVhypokinesis,dilation,abnormalseptalmotion,patentforamenovale,freefloatingright-heartthrombusLargePEspredictedby>30%lossofbloodflowtoeitherlung(onV/QScanning)Pulmonaryarterypressurescanbeestimated(physicalexamhaspoorsensitivity)[56]MaybeusedforchronicmonitoringofP-HTNaswell[52]肺栓塞(10)Echocardiography肺栓塞(10)EchocardiographyRVgreaterthanLVwithseptalshift肺栓塞(10)EchocardiographyClotinRAClotinRV肺栓塞(10)Echocardiography肺栓塞(10)MagneticResonanceAngiography(MRA)TechniquesforuseofMRAfordiagnosingPEareevolvingrapidlyEstimatedsensitivity~80%(~100%forlargeremboli),specificity95%Non-invasivewithlittlemorbidityDynamicgadoliniumenhancementisused,allowinghighqualityimagesStronglyconsiderpriortostandardinvasivepulmonaryangiography肺栓塞(10)MagneticResonanceAngiography(MRA)MRAAfterresolution肺栓塞(10)肺栓塞的疑似性诊断鉴于肺栓塞有较高的漏诊率、误诊率及临床后果的严重性，对于本症的疑似性诊断显得极为重要。

根据临床情况疑诊PTE－－疑似诊断危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG

D-Dimer检测

超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查－－确定诊断核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素－－病因诊断诊断方案（分三步）肺栓塞(10)中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：

临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）特点：

科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序思维框架简单明了，可操作性和实用性强适用范围广

——比较适合国内情况的诊断策略

肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)ATS推荐的决策树模型诊断策略

PTE的诊治流程肺栓塞(10)PE的危险分层肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，目前的指南建议依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层，以替代既往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞等术语。危险分层指标包括：临床特征（包括休克或低血压）、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。其中，低血压或休克是判断高危（死亡率＞15%）的关键指标，右心功能不全或心肌损伤标记物是判断中危（3-15%）的依据。选择治疗方案的基础肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)ESC对诊断方法选择的建议肺栓塞(10)高危PE初始治疗策略肺栓塞(10)高危PE初始治疗策略1.立即进行普通肝素初始抗凝治疗(ⅠA)2.纠正低血压以预防右室心力衰竭的进展及PE的病死率ⅠC);3.合并低血压的PE患者推荐使用血管加压药(ⅠC);4.低心脏输出量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(ⅡaB);5.不推荐大量扩容(ⅢB);6.低氧患者应进行氧疗(ⅠC);7.心源性休克和/或低血压患者应选择溶栓治疗(ⅠA);8.高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可进行外科取栓术(ⅠC);9.高危PE但溶栓绝对禁忌或溶栓失败可选择导管取栓碎栓术(ⅡbC)。溶栓治疗－高危PE的一线治疗肺栓塞(10)溶栓治疗方案肺栓塞(10)非高危PE的治疗策略肺栓塞(10)非高危PE的治疗策略1.临床疑似的PE患者在确诊的同时应进行抗凝治疗(ⅠC);2.非高危患者推荐使用LMWH及fondaparinux作为初始抗凝治疗(ⅠA);3.出血风险高且合并急性肾功能不全时,初始治疗推荐使用普通肝素且维持APTT在正常值的1.5~2.5倍(ⅠC);4.普通肝素、LMWH及fondaparinux治疗5d(ⅠA)且INR至少连续2d达到2.0时可使用VKA代替(ⅠC)。5.不推荐非高危患者常规使用溶栓治疗,但部分中危PE